Литотрипсия на жлъчни камъни: смачкване

Терминът „литотрипсия“ обхваща няколко различни подхода за лечение на жлъчните пътища. В миналото екстракорпоралната ударно-вълнова литотрипсия и разтварянето на жлъчни киселини са били опитвани за лечение на жлъчни камъни, но настоящите насоки не препоръчват тези методи поради ниска ефикасност, висок процент на рецидив и липса на превенция на усложнения. Стандартното лечение за симптоматични жлъчни камъни е лапароскопска холецистектомия. [1]

При камъни в общия жлъчен канал, „смачкването“ най-често означава контактна литотрипсия в канала по време на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP): механична, електрохидравлична или лазерна, обикновено под перорална холангиоскопия. Тези техники не са необходими за всички, а са необходими само за „трудни“ камъни, когато стандартните техники за отстраняване са се оказали неуспешни или се очаква да бъдат нереалистични. [2]

Ключовият момент: различните анатомични области изискват различни стратегии. При камъни в жлъчния мехур хирургията остава стандартът и дава трайни резултати. При камъни в каналите ендоскопското отстраняване е предпочитаният вариант; литотрипсията е инструмент за сложни случаи, позволяващ пълна санация на каналите без отворена хирургия. [3]

Таблица 1. Жлъчен мехур и жлъчни пътища

Локализация на камъните	Какво се счита за стандартно?	Ролята на литотрипсията днес	Какво казват водачите
Жлъчен мехур	Лапароскопска холецистектомия	Екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия и разтваряне не се препоръчват	EASL, NICE, многоцентрови прегледи
Общ жлъчен канал	Ендоскопско отстраняване на камъни	Свържете се с литотрипсия при трудни камъни	ESGE, ASGE, съвременни прегледи
Общо за ръководства. [4]

Кога е уместно „разделянето“ и кога не?

При симптоматични жлъчни камъни и липса на тежки противопоказания се препоръчва елективна лапароскопска холецистектомия. Ранният последващ преглед намалява риска от рецидив и конверсия. Екстракорпоралната ударно-вълнова литотрипсия за жлъчни камъни има нисък процент на излекуване и висок процент на рецидив на камъни за период от 5 до 10 години, така че не се използва рутинно. [5]

Ако камъните са локализирани в общия жлъчен канал, първият избор е ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография със сфинктеротомия и екстракция на камъни. Когато камъните са големи, импактирани, множествени, разположени над стриктурата или не подлежат на стандартни методи, се използва контактна литотрипсия под перорална холангиоскопия: електрохидравлична или лазерна. Тези подходи показват висок процент на пълно изчистване на канала. [6]

След ендоскопско отстраняване на камъни в жлъчните канали, свързани с жлъчни камъни, се препоръчва ранна лапароскопска холецистектомия, за да се намали рискът от рецидивиращи билиарни инциденти. Конкретните срокове варират в препоръките, от „в рамките на 72 часа“ до „в рамките на 2 седмици“ и се избират въз основа на клиничната ситуация и ресурсите. [7]

Таблица 2. Критерии за „трудни“ камъни в общия жлъчен канал

Знак	Примери
Размер	Големи камъни, обикновено повече от 10-15 мм
Коефициент на задържане	Импактиран камък, дивертикул, стриктура, постоперативна анатомия
Количество	Множество камъни, „каменна пътека“
Неуспех на стандартните техники	Примка, кошница, балон, голяма папилотомия са недостатъчни
Общо за ръководства и рецензии. [8]

Какво показват данните: ефективност по направление

Екстракорпоралната ударно-вълнова литотрипсия и разтварянето на жлъчни камъни с урсодезоксихолова киселина водят до приемливи нива на изчезване само при строго подбрани пациенти, но не предотвратяват рецидиви или усложнения. Дългосрочни проучвания документират рецидив на камъни при 25-64% от пациентите до 5 години и при 49-80% до 10 години; една трета в крайна сметка се подлагат на холецистектомия. Това обяснява изоставянето на тези подходи в рутинната практика. [9]

При камъни в общия жлъчен канал, пероралната холангиоскопия с контактна литотрипсия показва висок процент на пълно отстраняване на канала. Мета-анализи и рандомизирани проучвания съобщават за успешно отстраняване на камъни с една процедура при приблизително 80-90% от пациентите, а общият клиничен успех често надвишава 90%. Изборът между електрохидравлична и лазерна енергия зависи от оборудването и опита; и двете технологии се считат за ефективни и безопасни. [10]

Механичната литотрипсия остава достъпен и рентабилен вариант, но ефективността ѝ е по-ниска и често са необходими няколко сеанса, особено при много големи камъни. Ако това е неуспешно, механиците преминават към електрохидравлична или лазерна енергия под холангиоскопия, което увеличава шанса за пълно изчистване на канала без операция. [11]

Таблица 3. Ефективност на ключовите стратегии за „фрагментация“

Ситуация	Метод	Оценка на успеха въз основа на литературни данни	Коментар
Жлъчни камъни	Екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия плюс киселини	Ниска персистиращост, висок процент на рецидиви в рамките на 5-10 години	Не се препоръчва за рутинна употреба
„Трудни“ камъни на канала	Холангиоскопия плюс електрохидравлична литотрипсия	Често 80-90% пълно почистване в 1 сесия	Изберете по наличност
„Трудни“ камъни на канала	Холангиоскопия плюс лазерна литотрипсия	Често 85-95% пълно изчистване, често в 1 сесия	Ефективност, сравнима с електрохидравличната
„Трудни“ камъни на канала	Механична литотрипсия	Около 70-80% общ успех, обикновено няколко сесии	Това може да е първата стъпка.
Общо за ESGE, ASGE и прегледи. [12]

Безопасност: Какво да търсите

Основните рискове, свързани с ендоскопското лечение на камъни, са свързани със самата ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография: постпроцедурен панкреатит, кървене, инфекция и перфорация. Според настоящите оценки за общата популация честотата на панкреатит е приблизително 3-6%, до 10% или повече при групите с висок риск и по-малко от 1% при тежки случаи. Превенцията включва ректални нестероидни противовъзпалителни лекарства и превантивно панкреатично стентиране при избрани пациенти с висок риск. [13]

Пероралната холангиоскопия с контактна литотрипсия носи допълнителни технически рискове, свързани с енергията в лумена на канала; въпреки това, общата честота на сериозни нежелани реакции остава умерена и сравнима със стандартната ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, когато се извършва от опитни специалисти. В регистрите и наблюдателните серии сериозните усложнения са редки. [14]

Екстракорпоралната ударно-вълнова литотрипсия за жлъчни камъни носи риск от образуване на синини, болка, преходно повишаване на ензимите и панкреатит, а дългосрочните ползи не надвишават рисковете и разходите, което води до препоръки тя да не се използва рутинно.[15]

Таблица 4. Чести нежелани реакции и тяхната очаквана честота

Събитие	Какви тактики са по-често срещани?	Оценка на честотата
Постпроцедурен панкреатит	Всяка ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография	Средно 3-6%, по-висок в рисковите групи
Кървене след сфинктеротомия	Ендоскопско отстраняване на камъни	Ниско, често лекувано ендоскопски
Холангит	В случай на непълен дренаж	Ниско с подходяща хигиена
Перфорация	Рядко, но сериозно	Дробни части от процента
Болка, синини, преходни ензими	Екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия на пикочния мехур	Варира, не винаги клинично значимо
Събиране на препоръки и отзиви. [16]

Подготовка и изпълнение

Преди да се избере стратегия за лечение, се оценява местоположението и характеристиките на камъните. При камъни в жлъчния мехур със симптоми се планира лапароскопска хирургия. Ако се подозират камъни в жлъчния канал, потвърждението се постига с високопрецизна неинвазивна образна диагностика, обикновено магнитно-резонансна холангиопанкреатография или ендоскопски ултразвук, за да се избегнат ненужни инвазивни процедури. [17]

Ако се налага ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ), рискът от постпроцедурен панкреатит и кървене се изчислява предварително и се обсъжда профилактика с ректални нестероидни противовъзпалителни средства и необходимостта от превантивен панкреатичен стент при пациенти с висок риск. Антикоагуланти и антитромбоцитни средства се прилагат съгласно локалните протоколи, а антибиотици се предписват при признаци на холангит или очаквана непълна санация. [18]

По време на операцията стандартните техники за отстраняване на камъни включват сфинктеротомия, балонна екстракция, екстракция с кошница и, за по-големи камъни, разширяване на изхода с голям балон. Ако това е неуспешно, се използва контактна литотрипсия под холангиоскопия и след завършване се потвърждава изчистването на канала. [19]

Ако пациентът има както жлъчни камъни, така и камъни в жлъчния мехур, се планира ранна лапароскопска холецистектомия след ендоскопския етап, за да се предотвратят повторни жлъчни инциденти. Това е въпрос на лечение на пациента, а не на „чакане и чакане на най-доброто“. [20]

Таблица 5. Подготовка за интервенция: какво да се провери

Етап	За какво
Потвърдете местоположението на камъните	Тактиката зависи от това
Оценете риска от постпроцедурен панкреатит	План за превенция и избор на оборудване
Коригирайте антикоагулантите и антитромбоцитните средства	Намалете риска от кървене
Помислете за антибиотици	В случай на холангит и очаквана непълна санация
Обсъдете плана „ендоскопия плюс ранна операция“	Намаляване на рецидивите и хоспитализациите
Консолидирано от ESGE и EASL. [21]

Въпрос на цена и смисъл: Защо смачканите жлъчни камъни са нещо от миналото

Дори когато екстракорпоралната ударно-вълнова литотрипсия успя да направи жлъчните камъни невидими при образна диагностика, значителна част от пациентите са имали повторна поява на болка и колики, а камъните са се появявали отново след няколко години. Това често е водило до забавена операция. Това прави метода икономически и клинично неизгоден в сравнение с навременната лапароскопска холецистектомия. [22]

Висококачествените насоки подчертават, че целта на терапията е не само отстраняването на камъка, но и предотвратяването на усложнения като остър холецистит, панкреатит и холангит. От тази гледна точка, навременното отстраняване на жлъчния мехур по време на симптоматична операция на жлъчния мехур и пълната санация на канала в случай на жлъчни камъни осигуряват предвидима защита, която нито фрагментацията на жлъчния мехур с ударна вълна, нито дългосрочните курсове на терапия с жлъчна киселина могат да осигурят. [23]

Таблица 6. Рецидив на жлъчни камъни след екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия и разтваряне

Период на наблюдение	Рецидив според данни от изследвания
3 години	Около 27-33%
5 години	Около 41-64%
10 години	Около 49-80%
Необходимостта от операция	Средно до една трета от пациентите след 3 години
Общо данни от EASL и проспективни данни. [24]

Специални ситуации

При тежки съпътстващи заболявания, които правят анестезията опасна, подходът е индивидуализиран. При жлъчни камъни е възможен поетапен ендоскопски дренаж със забавена санация и последваща ранна лапароскопска холецистектомия, когато състоянието се стабилизира. При остри възпалителни състояния на жлъчния мехур при неоперабилни пациенти се използва перкутанен дренаж, с последващо обсъждане на операцията, след като настъпи подобрение. [25]

В случаи на повтарящ се неуспех на ендоскопската санация на канала се използват усъвършенствани подходи: разширяване на изхода с голям балон, контактна литотрипсия под холангиоскопия и, ако е необходимо, хибридни стратегии, включващи хирург. Това позволява избягването на големи отворени интервенции при повечето пациенти. [26]

Таблица 7. Избор на стратегия при различни сценарии

Сценарий	Първи ред	Ако не се получи
Симптоматични жлъчни камъни	Лапароскопска холецистектомия	Минилапаротомия, когато лапароскопията е невъзможна
Канални камъни, стандартен калъф	Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография с екстракция	Голяма балонна дилатация
„Трудни“ камъни на канала	Холангиоскопия плюс контактна литотрипсия	Повторна сесия или хибридна хирургия
Висок риск от анестезия	Поетапно оттичане и забавяне на радикалната стъпка	Индивидуална консултация
Резюме на ESGE, EASL, NICE. [27]

Какво да попитате Вашия лекар и как да се подготвите

Поискайте разяснения относно конкретното местоположение на вашите камъни и обосновката за конкретна стратегия. Попитайте дали е планирана превенция на панкреатит след процедурата и как ще се прилагат антикоагуланти и антитромбоцитни лекарства. Важно е да се разбере предварително дали е необходим втори етап – ранна лапароскопска холецистектомия – и кога. [28]

Подготовката включва стандартни изследвания, диета съгласно местните разпоредби и мерки за пост-седативни грижи. Ако са налице признаци на инфекция, лекарят ще приложи антибиотици. Ако процедурата се извършва спешно, някои стъпки ще бъдат извършени в болницата при приемане. [29]

Таблица 8. Кратък контролен списък за пациенти

Параграф	За какво
Разберете локализацията на камъните	Определя избора на метод
Обсъдете превенцията на панкреатит	Намалява рисковете
Координирайте употребата на антикоагуланти	Намалява кървенето
Изяснете втория етап с жлъчния мехур	Намалява рецидивите
Организирайте поддръжка предварително	Безопасно излизане от болницата
Обобщение на насоките и стандартите. [30]

Главно

Раздробяването на жлъчни камъни с ударна вълна и разтварянето им с киселина отстъпиха място на лапароскопската холецистектомия в съвременната рутинна хирургия поради ниската дългосрочна ефикасност и високия процент на рецидиви. Контактната литотрипсия под перорална холангиоскопия е мощен инструмент за трудни камъни в общия жлъчен канал и значително увеличава шанса за пълно изчистване на канала. Правилната стратегия е точното локализиране на камъните, използването на най-добрата техника за областта и своевременното извършване на ранна операция на жлъчния мехур, ако е показано. [31]