Литотрипсия - раздробяване на камъни в жлъчката

За първи път в клиничната практика литотрипсията при пациенти с холелитиаза е използвана през 1985 г. от Т. Зауербрух и др.

Методът се използва при строги показания като самостоятелен метод за лечение на холецистолитиаза или в комбинация с перорална литолитична терапия, за да се повиши ефективността на последната.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показания за литотрипсия

Литотрипсията може да се извърши, ако са изпълнени следните условия:

• неусложнен ход на холелитиаза;
• запазена контрактилност на жлъчния мехур (60% или повече) според орална холецистография и ултразвук;
• рентгенопрозрачни (холестерол) или калцифицирани камъни само в периферията;
• брой камъни: оптимален - един, приемлив - не повече от три;
• размерът на камъка е не повече от 2 см в диаметър (понякога до 3 см).

Клиничната практика показва, че най-голяма ефективност на литотрипсията се наблюдава при единични холестеролни камъни с размер, ненадвишаващ 2 см. В този случай запазената двигателна функция на жлъчния мехур и проходимостта на кистозния канал (както и на общия жлъчен канал) са определящите условия за преминаването на малки фрагменти от разрушения камък с жлъчка.

Как се извършва литотрипсията?

Ударната вълна се генерира чрез различни физични методи: с помощта на електрохидравличен, пиезоелектричен или магнитно-рестриктивен генератор (литотриптер). При използване на различни видове литотриптери ударната вълна се генерира под вода и се предава на тялото на пациента посредством торбичка, пълна с вода, която е в тесен контакт с кожата, обработена със специален гел. За да се увеличи ефективността на въздействието върху камъните и да се намали увреждащият ефект върху органите и тъканите на пациента, ударната вълна се фокусира.

Ефективност на литотрипсията

Ефективността на литотрипсията обикновено се оценява по броя на пациентите с жлъчен мехур без камъни след 6 и 12 месеца (извършва се повторно ултразвуково изследване). Когато се спазват оптимални условия за литотрипсия и методът се комбинира с последващо приложение на литолитични средства, ефективността на лечението е, според различни автори, от 45 до 80%.

В същото време, доста тесните показания, наличието на определен брой противопоказания и усложнения правят използването на екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия силно ограничено. Същевременно би било полезно да се подчертае, че в случай на литотрипсия усилията на специалистите са насочени към елиминиране на последствието от заболяването, а не към неговата причина, освен това успешната фрагментация не изключва рецидивиращо образуване на камъни с честота до 10% годишно, както при литолитичната терапия.

Ситуациите с конкременти в общия жлъчен канал, останали след холецистектомия, трябва да се разглеждат отделно. Ако опитите за ендоскопска литоекстракция са неуспешни или са невъзможни, литотрипсията може да бъде напълно оправдана.

Противопоказания за литотрипсия

Абсолютни противопоказания за метода са:

• нарушение на кръвосъсирването или прием на лекарства, които повлияват системата за хемостаза;
• наличието на съдови аневризми или кисти по пътя на ударната вълна;
• холецистит, панкреатит, пептична язва;
• запушване на жлъчните пътища, „отключен“ жлъчен мехур;
• наличието на изкуствен пейсмейкър;
• три или повече камъка, чийто общ диаметър надвишава 2 см (калциеви камъни);
• бременност.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Усложнения на литотрипсията

Сред усложненията, съпътстващи употребата на литотрипсия, трябва да се отбележи следното:

• билиарна колика (при приблизително 30-50% от пациентите), остър холецистит, панкреатит (при 2-3% от пациентите);
• преходно повишаване на нивата на билирубин и трансаминази (1-2% от пациентите);
• микро- и макрохематурия (3-5% от наблюденията);
• болка в лумбалната област;
• холедохолитиаза с развитие на механична жълтеница;
• хематоми на черния дроб, жлъчния мехур, десния бъбрек (1% от случаите).

Особен проблем представлява освобождаването на малки фрагменти от камъни от жлъчните пътища, образувани в резултат на ударно-вълнова литотрипсия. Някои автори обсъждат целесъобразността на допълнителна папилосфинктеротомия (необходима при приблизително 1% от пациентите). Описано е използването на литотрипсия за раздробяване на големи „забити“ камъни в жлъчната жлъчна протока преди папилосфинктеротомия. Предвид възможността, макар и рядка, за развитие на холангит и билиарна сепсис (в 2-4% от случаите), е показано използването на антибиотична профилактика преди сеанса на литотрипсията и антибиотична терапия след него. За да се повиши ефективността на литотрипсията, методът трябва да бъде съпроводен с последващо лечение с литолитични лекарства.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]