Лечение на заекването при деца

Заекването е речево разстройство, характеризиращо се с повторения на звуци и срички, разтягане, блокиране и свързани с това напрегнати движения и избягване на речта. Повечето деца започват да заекват в предучилищна възраст, като приблизително 95% започват преди 4-годишна възраст, като средната възраст на начало е приблизително 33 месеца. Началото може да бъде постепенно или остро, а тежестта на симптомите варира в зависимост от ситуацията и емоционалното състояние на детето. [1]

Етиологията на заекването е многофакторна: невробиологичните механизми, включващи базалните ганглии, сензомоторния контрол и допаминергичните пътища, са значителни, както и генетичната предразположеност. Поведенческите и психосоциалните фактори също са от решаващо значение: реакциите на другите, развитието на избягващи нагласи, училищната среда и преживяването на закачки. Клиничните оценки отчитат не само честотата на заекването, но и неговото въздействие върху качеството на живот на детето и участието му в комуникацията. [2]

Естественият ход е хетерогенен: значителна част от децата постигат спонтанно ремисия, особено през първата година след началото, но някои развиват персистиращо заекване. Рискът от персистиране е по-висок при момчетата, с фамилна анамнеза и когато симптомите продължават повече от 12 месеца без влошаване. Тези фактори е важно да се вземат предвид при вземането на решение за започване и интензивност на интервенцията. [3]

Съвременната цел на интервенцията не е „перфектна плавност на всяка цена“, а по-скоро намаляване на честотата и тежестта на заекването, развиване на функционална комуникация, намаляване на въздействието на разстройството върху ежедневието и предотвратяване на вторични реакции на страх и избягване. Този подход съчетава работа с речта на детето, семейно обучение и модификация на средата, както и редовна оценка на резултатите с помощта на валидирани скали. [4]

Таблица 1. Често срещани митове и факти за заекването при децата

Мит	Какво казват данните
„Просто трябва да изчакаш - ще мине от само себе си за всички.“	Спонтанно подобрение е възможно, но рисковите фактори за персистиране изискват ранна оценка и често ранна интервенция.
„Заекването винаги е психологическо“	Невробиологичните механизми са доминиращи, докато психосоциалните фактори влияят върху тежестта и изхода.
„Трябва постоянно да поправяте детето си.“	Коригиращите коментари и натискът увеличават напрежението и избягването, което може да влоши хода на играта.
„Лекарствата бързо решават проблема“	Няма специфична одобрена фармакотерапия за заекване в детска възраст; лекарствата не са лечение от първа линия.

Коментарът се основава на консолидираните позиции на професионални портали и рецензии. [5]

Епидемиология, естествено протичане и рискови фактори

Заекването се среща при приблизително 5% от децата през живота им, като настоящата му разпространеност в популацията се оценява на приблизително 1%. Пикът на появата му е между 2 и 4 години, като някои деца изпитват значителна регресия на симптомите през първата година след появата им. В клиничната практика времето от началото до проявата им е важно: колкото по-дълго продължават тежките симптоми без подобрение, толкова по-голяма е вероятността за персистиране. [6]

Предикторите за персистиращо заекване включват мъжки пол, фамилна анамнеза за персистиращо заекване, продължителност на симптомите повече от 12 месеца, повишен дял на заекващи срички въз основа на обективна оценка и негативно отношение на семейството към речта на детето. Тези маркери трябва да бъдат документирани от самото начало на наблюдението и използвани за стратифициране на стратегиите за лечение. [7]

Наред с честотата на нарушенията на плавността, се оценяват и нагласите и преживяванията на детето, тъй като развитието на негативно отношение към собствената реч в предучилищна възраст е свързано с по-лоши училищни резултати. За тази цел са разработени скринингови и диагностични въпросници, които се използват заедно със записи на речта и скали за тежест. [8]

Социалните последици включват закачки, ограничено участие и избягване на реакции в класната стая. Цялостните интервенции трябва едновременно да се справят с речевите и психосоциалните въздействия, включващи родители и учители, за да се сведе до минимум дългосрочното въздействие на разстройството върху ученето и самочувствието. [9]

Таблица 2. Ключови рискови фактори за персистиране

Фактор	Практическо значение
Мъжки пол	Повишена вероятност за персистираща прогресия, изискваща по-внимателно наблюдение.
Семейна история	Ранна интервенция, обучение на семейството, дългосрочно наблюдение.
Продължителност на симптомите > 12 месеца	Праг за засилване на лечението и преустановяване на бдителното изчакване.
≥ 3% от заекващите срички по брой	Обективен спусък за започване на таргетна терапия.
Негативни семейни нагласи, високо речево натоварване	Задължителна работа с родителите, модификация на средата и темпото на комуникация.

Резултати, базирани на популационни и клинични проучвания. [10]

Диагностика: какво и как да се оцени

Оценката започва със структурирана анамнеза и записване на спонтанната реч в няколко типични ситуации у дома и в клиниката. Препоръчително е да се документират шест основни области: фонови данни, език и темперамент, плавност и видове нарушения, реакции на детето, реакции на околната среда и неблагоприятни ефекти върху участието и качеството на живот. Стандартизираното събиране на такива данни подобрява качеството на клиничните решения и позволява сравнение на динамиката по време на лечението. [11]

Процентът на заекващите срички, скалата за ежедневна оценка на родителите, инструментът за тежест на заекването - четвърто издание и въпросникът „Обща оценка на преживяването на заекването от говорещия - училищна възраст“ за деца в училищна възраст се използват широко за количествена оценка на тежестта. За децата в предучилищна възраст оценката на комуникативните нагласи чрез KiddyCAT е важна. Изборът на инструмент зависи от възрастта, целите и формата на терапията. [12]

Клиницистът разграничава нормалните за възрастта повторения на думи с високо речево натоварване и заекването с блокажи, разтягания и напрежение, като идентифицира причинителите и ситуациите, които изострят проблема. Оценяват се и свързаните с тях речеви и езикови нарушения, дефицитите на вниманието и емоционалните характеристики, тъй като съпътстващите заболявания често влияят върху плана за интервенция и резултатите. [13]

Диагностичните резултати се формализират в план за мониторинг с ясни показатели: целеви нива за честотата на нарушенията, прагове на тежест, цели за намаляване на въздействието върху участието и самочувствието, както и режим на домашна практика. Това осигурява координация между семейството, училището и специалиста. [14]

Таблица 3. Основни инструменти за оценка

Инструмент	Възраст	Какво измерва?	Където е приложимо
Процент на заекващи срички	Всякакви детски	Честота на нарушенията на флуентността	Домашни записи, офис
Дневна скала за родителство	Деца в предучилищна възраст и деца в началното училище	Текуща тежест по дни	Телепрактика, работа на живо
Инструмент за тежест на заекването - четвърто издание	Широка гама от детски	Тежест по честота, продължителност и съпътстващи симптоми	Клиника и училище
Обща оценка на преживяването на заекването на говорещия - училищна възраст	Ученици	Въздействие върху живота и участието	Клиника и училище
KiddyCAT	Деца в предучилищна възраст	Отношение към собствената реч	Скрининг и мониторинг

Избор, базиран на валидирани скали и препоръки на професионални общества. [15]

Червени флагове и диференциална диагноза

Трябва да се прави диференциация от нормални възрастово обусловени нередности, претрупване на говора, речеви нарушения, свързани с разстройства от аутистичния спектър, дизартрия и апраксия на речта. Отличителните белези на заекването включват блокажи и удължавания на звуци с напрежение и вторични прояви, докато нормалната реч по-често се характеризира с повторения на думи в пика на речевото натоварване без напрежение или избягване. При съмнение се препоръчва динамично наблюдение, като се записват тригерите и реакциите на детето. [16]

Признаците, изискващи допълнително изследване, включват остро начало след травма на главата, неврологични събития или инфекция на централната нервна система, съчетани с нарушена координация, слабост, афазия и атипични психогенни симптоми. В такива случаи трябва да се има предвид неврогенна и психогенна дисплавенция, с насочване за неврологична и психологична оценка. [17]

Оценката на училищната ситуация е от съществено значение: значително въздействие върху участието в уроците, избягване на вербални отговори, признаци на закачки и тормоз и влошаване на академичните постижения. Тези фактори влияят върху поставянето на цели и участието на програми за подкрепа в училище. Идентифицират се и съпътстващи говорни и езикови нарушения, които могат да променят стратегията за лечение. [18]

Резултатът от диференциалната диагноза е ясна класификация на вида на нарушената плавност и необходимостта от незабавна интервенция. При висока вероятност за персистиране и неблагоприятно въздействие върху участието и самочувствието, отлагането на започването на терапията е неподходящо. [19]

Таблица 4. Кога е необходим спешен допълнителен преглед

Ситуация	С кого да се свържем	Какво да изключим
Остро начало след нараняване или инфекция	Невролог	Неврогенна дисплавенция, увреждане на централната нервна система
Внезапно влошаване с нетипични симптоми	Невролог и психиатър	Функционални неврологични разстройства
Забележим спад в академичните постижения и избягване на речта	Психолог и училищен екип	Тревожни разстройства, тормоз, депресия
Свързани нарушения на говорната моторика	Логопед и невролог	Дизартрия и апраксия на речта

Въз основа на прегледи и клинични доклади за неврогенно и функционално заекване. [20]

Какво работи: доказани програми и формати за поддръжка

За децата в предучилищна възраст програмите, които пряко влияят върху речта на детето и включват активно участие на родителите, са ефективни. Сред програмите с най-голяма емпирична подкрепа е програмата Lidcombe, за която е доказано, че намалява честотата на нарушенията на плавността в сравнение с чакащия списък и е лесно приложима за телепрактика. Актуализираните насоки и прегледи наблягат на установените принципи за дозиране на домашните упражнения и мониторинг. [21]

Алтернативен подход, „моделът RESTART на изискванията и възможностите“, е насочен към намаляване на комуникативните изисквания на детето и развитие на неговите способности. Рандомизирано проучване демонстрира сравнима ефективност на „RESTART“ и „Lidcombe“ на 18 месеца, с по-бързо първоначално намаляване на нарушената плавност при „Lidcombe“. Икономическите оценки показват разлики в рентабилността, което се взема предвид при избора на стратегия. [22]

Методът Palin „Взаимодействие родител-дете“ укрепва уменията за родителски диалог и темпото на комуникация, намалява въздействието на разстройството и повишава семейното доверие. Разработва се модификация на Palin STSC 8-14 за ученици, която демонстрира клинична осъществимост и готовност за пълномащабно тестване. Има доказателства за ползата от адаптирания формат за пациенти с разстройства от аутистичния спектър. [23]

Ритмичната реч на програмата Westmead използва сричков ритъм за намаляване на неплавността, като доказателства от фазови проучвания и лабораторни тестове потвърждават механизма. Важно откритие от последните години е, че преките и непряките подходи могат да доведат до сравними резултати във времето за деца в предучилищна възраст, така че изборът се прави въз основа на профила на детето, предпочитанията на семейството и обучението на специалиста. [24]

Таблица 5. Сравнение на основните програми за ранна интервенция

Програма	Ключова идея	Семеен формат	Данни за производителността
Лидкомб	Условно вербално подсилване и мониторинг	Висока родителска ангажираност, ежедневна практика	Рандомизирани контролирани проучвания и насоки за употреба, телепрактиката е осъществима
РЕСТАРТ - изисквания и възможности	Намаляване на екологичните изисквания, развиване на способности	Обучение на родители, задаване на темпото и диалог	Рандомизирано контролирано проучване за сравнимост с Lidcombe на 18 месеца
Взаимодействието родител-дете на Пейлин	Оптимизиране на взаимодействията между родител и дете	Видео обратна връзка, коучинг	Доказателства за ползи за семействата, удължаване за ученици
Програма Уестмийд	Сричков ритъм и ритмична реч	Домашна практика с оценки	Фаза на изследване и лабораторни данни

Въз основа на сравнения на програми и клинични протоколи. [25]

Училищна възраст: модификация на подходите и терапевтичните цели

През учебните години акцентът се измества от пълно елиминиране на заекването към устойчиво намаляване на честотата и тежестта на нарушенията на плавността, разработване на стратегии за контрол, управление на отношението и намаляване на въздействието върху участието в образователния процес. Подходите за модификация при учениците включват техники за меко навлизане, удължаване, работа с блокове и намаляване на напрежението. Доказателствата показват клинично значими подобрения в тежестта и въздействието със структурирани протоколи. [26]

Телепрактиката разширява достъпа до грижи за ученици. Появиха се доказателства за потенциала за почти пълно потискане на симптомите при приблизително една трета от децата на възраст 6-12 години с висококачествено внедряване на „Lidcombe“ във видео формат, разширявайки възможностите за грижи в региони с недостиг на специалисти. Необходими са обаче големи рандомизирани проучвания, за да се потвърди окончателно ефективността му в тази възрастова група. [27]

Оценката на резултатите на учениците задължително включва показатели за участие: говорене в клас, отговаряне на въпроси на дъската, общуване с връстници, както и валидирани въпросници за афекта и отношението към речта. Това позволява изместване на фокуса от „преброяване на нарушенията на плавността“ към цели, които са наистина важни за детето, и проследяване на клинично значимо подобрение. [28]

В същото време се координират училищните адаптации: гъвкавост при устните отговори и четенето на глас, практически изпълнения, подкрепа от учителите, наблюдение на тормоза и създаване на подкрепяща среда. Такива мерки намаляват стреса и защитават академичния успех. [29]

Таблица 6. Цели и показатели на училищната терапия

Цел	Как да се измери	Пример за критерии за успех
Намаляване на честотата на нарушенията на плавността	Процент на заекващи срички, дневни оценки	Устойчиво намаление с 30% или повече спрямо изходното ниво
Намаляване на въздействието върху участието	Въпросник за влияние за ученици	Клинично значима промяна в общия резултат
Намалено избягване	Качествени доклади от учители и родители	Връщане към устните отговори и презентациите
Разработване на стратегии за контрол	Контролен списък с умения	Уверена употреба в класната стая и у дома

Структуриране на цели въз основа на валидирани скали и практически препоръки. [30]

Формати на обучение: присъствено, групово и телепрактическо

Присъствените, индивидуализирани уроци остават стандарт, но се натрупват доказателства в полза на телепрактиката и хибридните формати. За деца в предучилищна възраст, телепрактиката в Лидкомб показа подобни резултати в поетапни проучвания, а за деца в училищна възраст телепрактиката разширява достъпа и намалява бариерите, като същевременно поддържа контрол на качеството чрез редовно наблюдение на показателите. Изборът на формат се основава на семейството, логистиката и готовността за домашна практика. [31]

Груповите сесии и онлайн групите за деца в предучилищна възраст с участието на родителите могат да увеличат ангажираността и да позволят на децата да практикуват комуникационни стратегии в безопасна среда, въпреки че базата от доказателства е все още по-малко обширна. Училищните програми за групова подкрепа допълват индивидуалната работа, като помагат за намаляване на страховете и стигмата. [32]

Общо за всички формати е изискването за стандартизирано наблюдение: запис на реч, отчитане на честотата на нарушенията, редовни скали родител-дете и периодична преоценка на тежестта и въздействието. Това позволява своевременно коригиране на интензивността и акцента на терапията. [33]

Организацията на помощта е изградена като партньорство: специалист обучава семейството на техники и осигурява супервизия, родителите осигуряват ежедневно практикуване и наблюдение на показателите, училището създава подкрепящи условия, намалявайки комуникационните изисквания в стресови ситуации. [34]

Таблица 7. Домашна практика: минимален протокол

Компонент	Деца в предучилищна възраст	Ученици
Дневни сесии	10-15 минути, 5-7 пъти седмично	10-20 минути, 5 пъти седмично
Мониторинг	Родителски оценки на тежестта по дни	Самочувствие плюс родителски оценки
Речеви материали	Игри, книги, бавни диалози	Подготовка на отговори и речи, четене
Свържете се със специалист	Седмичен видео анализ	Седмична обратна връзка

Диапазоните са базирани на протоколи на програми за ранна интервенция и материали за телепрактика. [35]

Какво не се препоръчва и доказателствата са ограничени

Хардуерно-базираните методи за модифицирана слухова обратна връзка могат да осигурят краткосрочно облекчение от смущенията, но няма достатъчно убедителни дългосрочни данни в подкрепа на рутинната им употреба при деца. Редица прегледи и насоки считат подобни устройства за експериментални, а клиничното предпочитание се дава на поведенчески програми, включващи участието на семейството. [36]

Няма специфична одобрена фармакотерапия за детско заекване. Някои проучвания на допаминови антагонисти при възрастни показват намаляване на тежестта, но профилът на нежеланите реакции и липсата на висококачествени рандомизирани педиатрични проучвания изключват използването им като лечение от първа линия. Изолирани съобщения за случаи на ефектите на психоактивни лекарства не променят тази позиция. [37]

Приоритет винаги се дава на структурираната логопедична терапия, обучението на родителите, промяната на средата и редовното наблюдение на резултатите. Експерименталните подходи са възможни само в рамките на изследователските протоколи и след обсъждане на рисковете. [38]

Важно е да се предупреждава за неконтролирани „народни“ или принудителни практики, както и за наказания и засрамване заради речта. Те засилват защитните реакции, подсилват избягването и влошават прогнозата, докато подкрепящата среда и информираните възрастни са ключови за успешен резултат. [39]

Таблица 8. Интервенции със слаби или противоречиви доказателства при деца

Подход	Причина за резервациите
Модифицирани устройства за слухова обратна връзка	Краткосрочен ефект, недостатъчни качествени данни за децата, позицията на много политики като „експериментални“
Неспецифична фармакотерапия	Няма одобрени лекарства, риск от нежелани реакции, липса на педиатрични рандомизирани контролирани проучвания
Наказания и „твърди“ техники	Повишена тревожност, избягване и вторични реакции
Практики без мониторинг на резултатите	Невъзможно е да се оценят ползите и да се адаптира планът

Обобщение на прегледите и позициите. [40]

Тактики стъпка по стъпка според възрастта

Деца в предучилищна възраст. Ако има постоянни рискови фактори или значително въздействие върху семейството, е показана структурирана програма с високо родителско участие. Изборът между директен и индиректен подход се прави след консултация със семейството и като се вземе предвид наличието на родителско обучение. Препоръчително е също така да се установи ясен режим на домашни упражнения и седмично наблюдение. [41]

По-малки ученици. Добавят се техники за модификация на заекването и управление на отношението, практикуват се презентации и отговори в класната стая, както и се включват адаптации в училище. Редовно се използват въпросник за влияние и скали за тежест, въз основа на които се коригира интензивността. Телепрактиката се счита за жизнеспособна алтернатива с добро семейно съответствие. [42]

Юноши. Фокусът е засилен върху саморегулацията, намаляването на избягването и разработването на стратегии за трудни комуникационни ситуации. Включени са цели, подходящи за юношата: интервюта, публични изказвания, изпити. Ако се открият признаци на тревожност и депресия, се включва психолог, за да се намали негативното въздействие върху речта и ученето. [43]

Преглед на плана. Ако няма значителна промяна в целевите показатели в рамките на 8-12 седмици, се извършва повторна оценка, за да се определи адекватността на домашната практика, съответствието на програмата с профила на детето и необходимостта от промени във формата или добавяне на компоненти. Този подход увеличава вероятността за постигане на устойчиво подобрение. [44]

Таблица 9. Бърз избор на стратегия

Детски профил	Първи ред	Алтернативи
Деца в предучилищна възраст с рискови фактори	Подходът на Лидкомб за директно или фокусирано върху семейството РЕСТАРТиране	Взаимодействие родител-дете Пейлин, Уестмийд
Студент с подчертано влияние върху участието	Модификация на заекването плюс адаптации към училище	Телепрактика в Лидкомб с цели за участие
Свързани характеристики на взаимодействието в семейството	„Взаимодействието родител-дете на Пейлин“	Комбинация с директен подход
Отдалечен достъп до помощ	Телепрактика	Хибриден формат

Рамка за подбор, базирана на сравнения на програми и данни за телепрактика. [45]

Мониторинг и критерии за успех

Успехът се измерва не само с намаляване на честотата на заекването, но и с намаляване на негативното въздействие върху участието, повишена увереност и разширяване на комуникативната активност. Използват се комбинирани показатели: обективно преброяване на заекващите срички, скали за родители и деца и валидирани въпросници за въздействието и отношението към речта. [46]

Препоръчително е предварително да се определи „терапевтичен отговор“: например, устойчиво намаляване на честотата на нарушенията на плавността с 30% или повече, клинично значимо намаляване на въпросника за въздействие и изчезване на избягването на ключови училищни задачи. Този комбиниран праг по-добре отразява действителната полза в живота на детето. [47]

Документацията включва графики за напредъка и редовни аудио или видео записи на типични ситуации. Това помага на семейството да следи напредъка, да поддържа мотивацията си и да улеснява вземането на решения за промяна на интензивността или преминаване към поддържащи сесии. [48]

След постигане на целите, се препоръчва поддържащо наблюдение и превенция на рецидиви по време на периоди на повишен стрес: началото на учебната година, смяна на класовете, изпити и публични изказвания. Превенцията на рецидивите се основава на предварително разработени стратегии. [49]

Таблица 10. Скали и прагове за практиката

Категория	Инструмент	Пример за праг на реакция
Честота на нарушенията на флуентността	Процент на заекващи срички	Намаление с 30% или повече от изходното ниво
Тежест	Инструмент за тежест на заекването - четвърто издание	Намаление с една или повече категории на тежест
Влияние	Обща оценка на преживяването на заекването на говорещия - училищна възраст	Клинично значимо подобрение в общия резултат
Отношение към речта	KiddyCAT	Преход към зоната на типичните инсталации

Практически приложими насоки, базирани на валидирани инструменти. [50]

Често задавани въпроси от родители

Трябва ли да „чакате, докато го надраснат“? Няма универсално правило за „изчакване“. Ако са налице рискови фактори и значително семейно влияние или участие в предучилищната възраст и училището, ранната интервенция увеличава шансовете за благоприятен резултат. [51]

Какво трябва да направите у дома точно сега? Забавете темпото на комуникация, редувайте се да говорите, задавайте отворени въпроси, водете повече диалог лице в лице и отделяйте време ежедневно за спокоен разговор, без да бързате или да съдите. Тези промени са в основата на всяка програма. [52]

Ще помогнат ли устройствата или хапчетата? За децата тези опции не са стандартни и имат ограничени или противоречиви доказателства. Поведенческите програми с участието на родителите остават основен подход. [53]

Възможно ли е да се провеждат онлайн уроци? Да, с добро участие на семейството, телепрактиката е ефективна и удобна, особено за Лидкомб и семейства с ограничен достъп до специалисти присъствено. [54]