Лечение на бъбречно увреждане при грануломатоза на Вегенер

В естествения си ход без терапия, ANCA-асоциираният васкулит има неблагоприятна прогноза: преди въвеждането на имуносупресивните лекарства в клиничната практика, 80% от пациентите с грануломатоза на Вегенер са умирали през първата година от заболяването. В началото на 70-те години на миналия век, преди широкото приложение на цитостатични лекарства, 5-годишната преживяемост е била 38%. С прилагането на имуносупресивно лечение за грануломатоза на Вегенер, прогнозата на това заболяване се е променила: използването на агресивни терапевтични режими позволява постигане на ефект при 90% от пациентите, от които 70% преживяват пълна ремисия с възстановяване на бъбречната функция или нейното стабилизиране, изчезване на хематурия и екстраренални признаци на заболяването.

Тъй като прогнозата зависи от времето на започване на лечението на грануломатозата на Вегенер, основният принцип на терапията е ранното ѝ започване, дори ако няма морфологични и серологични данни.

Лечението на ANCA-асоцииран васкулит с бъбречно засягане има 3 фази: индукция на ремисия, поддържаща терапия и лечение на обостряния. Най-добри резултати се получават с лечение с циклофосфамид в комбинация с глюкокортикоиди.

• Индукция на ремисия.
  • За индуциране на ремисия се използва пулсова терапия с метилпреднизолон в доза 500-1000 mg интравенозно в продължение на 3 дни, след което се предписва преднизолон перорално в доза 1 mg/kg телесно тегло на ден в продължение на поне 1 месец. След това дозата на преднизолон постепенно се намалява до поддържаща доза: до 6 месеца лечение - 10 mg/ден.
  • Циклофосфамид се предписва като пулсова терапия в доза 800-1000 mg интравенозно веднъж месечно или перорално в доза 2-3 mg/kg телесно тегло на ден (150-200 mg/ден) в продължение на 4-6 месеца.
  • В началния етап на лечението е оправдано едновременната "пулсова" терапия с метилпреднизолон и циклофосфамид. Дозите на лекарството зависят от тежестта на състоянието на пациента и тежестта на бъбречната недостатъчност: метилпреднизолон се предписва в доза не повече от 500 mg интравенозно в продължение на 3 дни, циклофосфамид - 400-600 mg интравенозно еднократно при пациенти с тежка артериална хипертония, електролитни нарушения, със скорост на гломерулна филтрация по-малка от 30 ml/min, при пациенти, предразположени към развитие на инфекции и цитопения. Интервалите между сеансите на пулсова терапия в такива ситуации трябва да бъдат намалени до 2-3 седмици.
• Поддържащо лечение на грануломатоза на Вегенер.
  • Ако се постигне ремисия на заболяването след 6 месеца лечение, дозата циклофосфамид се намалява до поддържаща доза (100 mg/ден), която пациентът приема поне още една година. Алтернативен вариант за поддържаща терапия е заместването на циклофосфамид с азатиоприн в доза 2 mg/kg телесно тегло на ден.
  • Оптималната продължителност на лечението с цитостатици не е определена. В повечето случаи терапията може да бъде ограничена до 12 месеца, като ако се постигне клинична и лабораторна ремисия, лекарствата трябва да бъдат преустановени, след което пациентът трябва да остане под наблюдението на специалист. При този режим на лечение обаче продължителността на ремисията обикновено е кратка. Следователно, при постигане на ремисия, лечението с цитостатици се препоръчва да продължи още 12-24 месеца, което значително намалява риска от обостряния. И двата режима на приложение на циклофосфамид (пулсова терапия и перорално приложение) са еднакво ефективни за потискане на активността на васкулита в началото на лечението. Честотата на обострянията обаче е по-висока, а продължителността на ремисията е по-кратка при пациенти, лекувани с ултрависоки дози лекарства интравенозно, и следователно, след няколко сеанса на пулсова терапия, е препоръчително да се премине към перорален циклофосфамид.
  • Ролята на плазмаферезата в лечението на „слабо имунизирани“ ANCA-асоциирани васкулити е неясна. Смята се, че при грануломатоза на Вегенер плазмаферезата е показана в случаи на бързо развитие на бъбречна недостатъчност (концентрация на креатинин в кръвта е повече от 500 μmol/l) и наличие на потенциално обратими промени в бъбречната биопсия. Препоръчва се провеждането на 7-10 сеанса на плазмафереза с подмяна на 4 l плазма в продължение на 2 седмици. Липсата на положителен ефект през този период прави по-нататъшното използване на метода неподходящо.
• Лечение на обостряния. Въпреки адекватното лечение в началото на заболяването, 40% от пациентите развиват обостряния средно 18 месеца след спиране на терапията. Обикновено се наблюдават същите лезии, както в началото на заболяването, но е възможно и засягане на нови органи. Обострянето на гломерулонефрита се проявява с микрохематурия и влошаване на бъбречната функция. Не се препоръчва колебанията в протеинурията да се считат за надежден признак на обостряне, тъй като е възможна умерена протеинурия с развитието на гломерулосклероза. Лечението на грануломатозата на Вегенер и обострянията изисква същия терапевтичен подход, който се използва в началото на заболяването. За да се следи активността на грануломатозата на Вегенер и навременно започване на лечение на обостряния, се предлага провеждане на изследване на ANCA титъра в динамика. Според различни автори, повишаване на ANCA титрите се наблюдава по време на обостряне на заболяването при 25-77% от пациентите, но ANCA титрите не трябва да се използват като решаващ фактор при определяне на индикации за възобновяване на имуносупресивната терапия или нейното прекратяване, тъй като при редица пациенти обострянето не е съпроводено с повишаване на ANCA титрите, а персистирането на високи титри се наблюдава при индивиди с ясна клинична ремисия.

Бъбречно-заместителна терапия

Почти 20% от пациентите с грануломатоза на Вегенер се нуждаят от хемодиализа при поставяне на диагнозата. При половината от тях хемодиализата е временна мярка, която може да бъде спряна в рамките на 8-12 седмици. Въпреки това, в началото на този вид лечение е почти невъзможно да се определи при кои пациенти имуносупресивното лечение на грануломатоза на Вегенер, проведено паралелно, ще доведе до възстановяване на бъбречната функция и изчезване на необходимостта от хемодиализа. Впоследствие повечето от тези пациенти развиват терминална хронична бъбречна недостатъчност в рамките на период от няколко месеца до 3-4 години. Пациентите с грануломатоза на Вегенер, които се подлагат на хемодиализа поради терминална хронична бъбречна недостатъчност, като правило нямат екстраренални признаци на васкулитна активност и не се нуждаят от поддържаща имуносупресивна терапия; в някои случаи обаче се развиват обостряния на заболяването, което служи като индикация за възобновяване на активното лечение с глюкокортикоиди и цитостатици, чийто режим се коригира в зависимост от режима на хемодиализа.

Бъбречна трансплантация вече е извършена при малък брой пациенти с грануломатоза на Вегенер.