Лечение на увреждане на бъбреците с грануломатоза на Wegener

По време на естествения ход на терапия при липса на ANCA-свързан васкулит имат лоша прогноза: преди въвеждане в клиничната практика на имуносупресивни лекарства в първата година от болестта са починали 80% от пациентите с грануломатоза на Вегенер. В началото на 70-те години, преди широкото използване на цитотоксични лекарства, 5-годишната честота на преживяемост е била 38%. Ако използвате имуносупресивно лечение на грануломатоза на прогноза на това заболяване на Вегенер е променила: използването на агресивни терапевтични режими, може да се постигне ефектът на 90% от пациентите, от които 70% е имал пълна ремисия с възстановяването на бъбречната функция или стабилизирането му, изчезването на хематурия и extrarenal признаци на заболяване.

Тъй като прогнозата зависи от началото на лечението на грануломатозата на Wegener, основният принцип на терапията е нейното ранно начало, дори и да няма данни за морфологични и серологични изследвания.

Лечението на свързаните с ANCA васкулитиди с увреждане на бъбреците има три фази: индуциране на ремисия, поддържаща терапия и лечение на екзацербации. Най-добри резултати са получени с циклофосфамид в комбинация с глюкокортикоиди.

• Индукция на ремисия.
  • За прилагане на индукция на ремисия метилпреднизолон импулс терапия в доза от 500-1000 мг интравенозно в продължение на 3 дни, последвано целта на орално преднизолон в доза от 1 мг / кг телесно тегло на ден в продължение на най-малко един месец. След това дозата на преднизолон постепенно се намалява до поддържане: с 6 месеца лечение - 10 mg / ден.
  • Циклофосфанум се предписва под формата на пулсова терапия 800-1000 mg интравенозно веднъж месечно месечно през устата при доза от 2-3 mg / kg телесно тегло на ден (150-200 mg / дневно) в продължение на 4-6 месеца.
  • В началния етап на лечението е оправдана едноетапна "импулсна" терапия с метилпреднизолон и циклофосфамид. Дозите зависят от сериозността на пациента, тежестта на бъбречна недостатъчност: метилпреднизолон се прилага в доза, която не надвишава 500 мг интравенозно в продължение на 3 дни, циклофосфамид - 400-600 мг веднъж интравенозно при пациенти с тежка артериална gpertenziey, електролитни нарушения със скорост на гломерулна филтрация на по-малко от 30 ml / min, при пациенти, които са склонни да развиват инфекции и цитопения. Интервалите между провеждане на сесии на пулсова терапия в такива ситуации трябва да бъдат намалени до 2-3 седмици.
• Поддържащо лечение на грануломатозата на Wegener.
  • Ако след 6 месеца лечение се постигне ремисия на заболяването, дозата на циклофосфамид се намалява до поддържаща доза (100 mg / дневно), която пациентът отнема най-малко 1 година. Алтернативна възможност за поддържащо лечение е заместването на циклофосфамид с азатиоприн в доза от 2 mg / kg телесно тегло на ден.
  • Оптималната продължителност на лечението с цитостатици не е определена. В повечето случаи терапията може да бъде ограничена до 12 месеца и, ако се постигне клинико-лабораторна ремисия, лекарствата трябва да бъдат преустановени, след което пациентът трябва да остане под наблюдението на специалист. Въпреки това, при този режим на лечение, продължителността на ремисия обикновено е малка. Следователно, когато се постигне ремисия, лечението с цитостатици се препоръчва да продължи още 12-24 месеца, което значително намалява риска от екзацербации. И двата начина на приложение на циклофосфамид (под формата на импулсна терапия и поглъщане) са еднакво ефективни при потискане на активността на васкулита в началото на лечението. Въпреки това, честотата на обострянията на посоченото по-горе, както и продължителността на ремисията е по-малко, отколкото при пациенти, лекувани с ултра-високи дози на интравенозни наркотици, и затова след няколко сесии на пулс терапия е препоръчително да се отиде до рецепцията на циклофосфамид вътре.
  • Ролята на плазмаферезата при лечението на "ниско-имунен" ANCA-свързан васкулит е неясна. Смята се, че в грануломатоза на Вегенер плазмафереза показано в случаи на бързото развитие на бъбречна недостатъчност (концентрация на креатинин в кръвта над 500 пикомола / L), и бъбречна биопсия в присъствието на потенциално обратими промени. Препоръчва се провеждането на 7-10 сесии плазмафереза с подмяна на 4 л плазма в продължение на 2 седмици. Липсата на положителен ефект при тези условия допълнително прави прилагането на метода непрактично.
• Лечение на екзацербации. Въпреки пълното лечение при появата на заболяването, 40% от пациентите развиват екзацербации средно 18 месеца след преустановяване на лечението. Обикновено същите лезии се отбелязват едновременно с началото на заболяването, но също така е възможно да се включат нови органи. Екзацербацията на гломерулонефрита се проявява чрез микрохематура и нарушена бъбречна функция. Не се препоръчва да се помисли колебания протеинурия надежден признак за влошаване, тъй като е възможно с умерено развитие на протеинурия глумерулосклероза. Лечението на грануломатоза и екзацербации на Wegener изисква същия терапевтичен подход, който се използва в началото на заболяването. За да следите грануломатоза на Вегенер активност и ранно лечение на обострянията предлагат да извършва изследвания ANCA титър в динамиката. Според различни автори, ANCA титър увеличение е отбелязано по време на обостряне на заболяването при 25-77% от пациентите, обаче, ANCA титри не трябва да се използват като решаващ фактор за определяне на показанията за възобновяване на имуносупресивна терапия, или отмяната му, тъй като голям брой от пациентите, влошаващи не е съпроводено с увеличаване ANCA титър , и задържането на високи титри се отбелязва при индивиди с ясна клинична ремисия.

Бъбречна заместителна терапия

Почти 20% от пациентите с грануломатоза на Вегенер е необходимо хемодиализа към момента на поставяне на диагнозата. Половината от тях хемодиализа - временна мярка, която успява да спре за 8-12 седмици. Въпреки това, в началото на този вид лечение е почти невъзможно да се определи коя от имуносупресивно лечение на пациенти с грануломатоза на Вегенер, извършвани паралелно, ще доведе до възстановяване на бъбречната функция и изчезването на нуждата от хемодиализа. В бъдеще, повечето от тези пациенти в период от няколко месеца до 3-4 години развиват терминална хронична бъбречна недостатъчност. Пациенти с грануломатоза на Вегенер, хемодиализа във връзка с терминал хронична бъбречна недостатъчност обикновено имат extrarenal признаци на васкулит активност и не изискват поддръжка имуносупресивна терапия, обаче в някои случаи разработен остро заболяване, което е индикация за възобновяване на активно лечение с глюкокортикоиди и цитостатици, чиито режим се регулира в зависимост от начина на диализа.

Понастоящем трансплантацията на бъбреци се извършва при малък брой пациенти с грануломатоза на Wegener.