Лечение на усложненията на муковисцидозата

Мекониален илеус

При новородени, при диагностициране на мекониален илеус без перфорация на стената на дебелото черво, се прилагат контрастни клизми с високоосмоларен разтвор. При извършване на контрастни клизми е необходимо да се гарантира, че разтворът достига до илеума. Това от своя страна стимулира отделянето на течност и останалия меконий в лумена на дебелото черво. В случай на мекониален илеус трябва да се приложат няколко контрастни клизми, като се комбинират с интравенозно приложение на голямо количество течност. Контрастната клизма е сравнително опасна процедура, така че се извършва само от опитни лекари и само в болнична обстановка, където е възможно да се извърши спешна операция, ако е необходимо.

Най-често новородените с мекониумен илеус се подлагат на хирургична интервенция, по време на която:

• почистване на проксималните и дисталните части на червата;
• измийте колкото е възможно повече меконий;
• резециране на некротични или увредени участъци от червата.

Операциите се завършват с поставяне на двойна ентеростомия или ентеро-ентеростомия, която обикновено се затваря, когато се възстанови стабилното оттичане на изпражненията. Това позволява адекватен чревен лаваж в следоперативния период.

Смъртността при новородени с мекониален илеус не надвишава 5%. Въпреки това, кистозната фиброза при тези деца обикновено е доста тежка.

Дистална обструкция на тънките черва

В леки случаи употребата на лактулоза или ацетилцистеин може да има добър ефект.

Ацетилцистеинът се приема перорално по 200-600 mg 3 пъти дневно, докато симптомите изчезнат.

Лактулозата се приема перорално, докато симптомите изчезнат, 2 пъти дневно, със скорост:

• деца под една година - 2,5 мл;
• деца на възраст 1-5 години - 5 мл;
• деца на възраст 6-12 години - 10 мл.

Ако състоянието на детето е сериозно, е необходимо:

• провеждайте лечение само в болнична обстановка и под наблюдението на хирург;
• следи електролитния и водния баланс на тялото на пациента;
• прилагайте големи количества електролитни разтвори (използвани за прочистване на червата преди операция или рентгенови лъчи);
• извършват контрастни клизми с високоосмоларен разтвор.

В тежки случаи на състоянието на пациента, към контрастните клизми два пъти дневно трябва да се добавят 20-50 ml 20% разтвор на ацетилцистеин и 50 ml натриев хлорид.

Може да отнеме няколко дни, за да се изчистят червата напълно от фекалните маси. Адекватното лечение на пациента в бъдеще изисква коригиране на дозата на панкреатичните ензими и внимателно наблюдение на състоянието на пациента във времето. При необходимост трябва да се приемат лаксативи, но само за определен период от време.

Хирургичното лечение е необходимо само ако обструкцията е необратима. Трябва да се помни, че освен дистална тънкочревна обструкция, пациентите с кистозна фиброза могат да получат и инвагинация, апендицит и болест на Крон.

Увреждане на черния дроб

За съжаление, не са разработени ефективни методи за лечение и профилактика на чернодробни увреждания при кистозна фиброза. Доказана е ефективността на използването на урсодеоксихолова киселина при поява на първите клинични и лабораторни признаци на чернодробно увреждане.

Урсодезоксихоловата киселина се приема перорално преди лягане в количество от 15-30 mg/kg от теглото на пациента на ден. Дозата и продължителността на лечението трябва да се определят индивидуално за всеки пациент.

В случай на синдром на портална хипертония, развил се на фона на чернодробна цироза, се извършва ендоскопска склеротерапия или лигиране на разширени вени на хранопровода, както и портокавално шунтиране с последваща чернодробна трансплантация, за да се предотврати кървене.

Възможни подходи за лечение на чернодробно увреждане при кистозна фиброза

Нарушение	Решения	Опити за корекция
Нарушаване на структурата на MVTP гена, промяна в структурата на MVTP протеина	Въвеждане на здравословен ген	Генна терапия на черния дроб
Повишен вискозитет на жлъчката	Намаляване на вискозитета	Холеретици. Урсодеоксихолова киселина
Задържане на хепатотоксични жлъчни киселини	Заместването им с нетоксични жлъчни киселини	Урсодезоксихолова киселина
Прекомерно производство на свободни радикали и липидна пероксидация	Повишена активност на антиоксидантната система	Бета-каротин, витамин Е, урсодеоксихолова киселина (ефикасността не е доказана)
Тежка стеатоза	Ензимно-заместителна терапия за екзокринна панкреатична недостатъчност и поднормено тегло	Панкреатични ензими, диета с повишена енергийна стойност в сравнение с възрастовата норма
Мултилобуларна билиарна цироза	Превенция на усложненията на синдрома на порталната хипертония	Урсодезоксихолова киселина (ефикасността не е доказана), палиативни операции за прекъсване на връзката или байпас, склеротерапия или лигиране на разширени вени
Чернодробна недостатъчност	Подмяна на черен дроб	Трансплантация на черен дроб

Гастроезофагеален рефлукс

Ако се развие гастроезофагеален рефлукс, трябва да се спазват следните препоръки:

• организирайте частични хранения 5-6 пъти на ден;
• не лягайте 1,5 часа след хранене;
• избягвайте тесни дрехи и стегнати колани;
• ограничаване на приема на лекарства, които потискат езофагеалната мотилитет и намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер (продължителни форми на нитрати, блокери на калциевите канали, теофилин, салбутамол), както и такива, които увреждат езофагеалната лигавица (ацетилсалицилова киселина и други НСПВС);
• не яжте преди лягане;
• спете с повдигната глава на леглото (поне 15 см);
• В тежки случаи, позиционният дренаж на бронхиалното дърво с накланяне на главата на тялото трябва да се изостави.

Фармакотерапията на гастроезофагеалния рефлукс трябва да се провежда съгласно общоприетите принципи. Следните лекарства и схеми на лечение са най-ефективни:

• Антиациди.
• Сукралфат се приема перорално, по 1-2 таблетки 4 пъти дневно в продължение на 6-8 седмици.
• _{Блокери на хистаминовите H2} рецептори.
• Ранитидин се приема перорално в доза от 5-6 mg/kg телесно тегло на пациента на ден (до 10 mg/kg телесно тегло на ден) в продължение на 6-8 седмици, като общата доза се разделя на 2 приема.
• Фамотидин се приема перорално в доза 10-40 mg/kg телесно тегло на пациента на ден в продължение на 6-8 седмици, като общата доза се разделя на 2 приема.
• Инхибитори на протонната помпа.
• Омепразол се приема перорално в доза от 1-2 mg/kg телесно тегло на пациента (до 20 mg/ден) веднъж дневно в продължение на 6-8 седмици.
• Антиеметични лекарства.
• Метоклопрамид се приема перорално по 5-10 mg 3 пъти дневно в продължение на 1-2 дни (за облекчаване на остри симптоми).
• Домперидон се приема перорално по 0,25 mg/kg телесно тегло на пациента на ден (до 5-10 mg/ден) в продължение на 6-8 седмици, като общата доза се разделя на 3-4 приема.

При тежък езофагит, както и за лечение на хранопровода на Барет, инхибиторите на протонната помпа (омепразол) са най-ефективни.

Носните полипи

Това е типично усложнение на кистозната фиброза, често асимптоматично. В случай на запушване на носа, глюкокортикоидите се прилагат през носа.

Пневмоторакс

Спонтанният пневмоторакс значително влошава състоянието на пациента, влошавайки дихателната недостатъчност. Освен това, той може да се превърне в сериозна заплаха за живота на пациента. След потвърждаване на диагнозата е необходимо да се аспирира въздух от плевралната кухина и да се установи дренаж. За лечение на често повтарящ се пневмоторакс, в плевралната кухина могат да се въведат склерозиращи агенти.

Хемоптиза

Бронхиектазиите могат да допринесат за развитието на белодробни кръвоизливи, които обикновено са малки (не повече от 25-30 мл/ден) и не причиняват голяма вреда на здравето на пациентите. В случай на епизодично или повтарящо се обилно (>250 мл кръв) кървене, причинено от разкъсване на разширени колатерални бронхиални кръвоносни съдове, е необходима спешна медицинска помощ, състояща се в емболизация и запушване на увредения съд. Ако този метод е неефективен или недостъпен, е показана хирургическа намеса, по време на която се прилагат лигатури и, ако е необходимо, се изрязва засегнатият сегмент или лоб на белия дроб. Такива грижи за пациент с кистозна фиброза могат да бъдат осигурени само в специализирани центрове.

Холелитиаза

При развитието на хронична жлъчнокаменна болест, която не е съпроводена с холецистит, употребата на урсодеоксихолова киселина е ефективна.

Урсодезоксихоловата киселина се приема перорално преди лягане в количество от 15-30 мг/кг телесно тегло на пациента на ден. Продължителността на лечението се определя индивидуално във всеки отделен случай.

За да се намали броят и тежестта на следоперативните усложнения от бронхопулмоналната система, се използват лапароскопски хирургични техники на лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Захарен диабет

В случай на захарен диабет, пациентите трябва да бъдат консултирани и наблюдавани от ендокринолог. За лечение на захарен диабет, развил се на фона на кистозна фиброза, е необходим инсулин.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Хронична белодробна болест на сърцето

Когато се развие това усложнение, лекарствената терапия е насочена към:

• лечение и профилактика на обостряния на хронични инфекциозни и възпалителни процеси в бронхопулмоналната система;
• елиминиране на дихателна недостатъчност;
• намаляване на налягането в белодробната циркулация;
• намаляване на степента на кръвоносна недостатъчност.

Алергична бронхопулмонална аспергилоза

Необходимо е да се ограничи максимално възможността за контакт с плесента A. fumigatus, като за целта трябва да се избягва следното:

• престой във влажни помещения с мухъл по стените и сеновали;
• консумация на храни, съдържащи мухъл (например сирене) и др.

За лечение и профилактика на чести обостряния, преднизолон се приема (перорално) със скорост 0,5-1 mg/kg телесно тегло на ден в продължение на 2-3 седмици. С намаляване на дихателната недостатъчност, подобряване на показателите за FVD и положителна рентгенологична динамика, приемът на преднизолон се намалява: 0,5-1 mg/kg телесно тегло на пациента през ден в продължение на 2-3 месеца.

Ако клиничните симптоми персистират на фона на висока концентрация на общ IgE в кръвната плазма, преднизолон се приема перорално със скорост 2 mg/kg телесно тегло на пациента на ден в продължение на 1-2 седмици. След намаляване на концентрацията на IgE, дозата на преднизолон постепенно се намалява с 5-10 mg/седмица до пълното му спиране през следващите 8-12 седмици.

Ефективността на противогъбичните лекарства при кистозна фиброза не е достатъчно проучена. В случай на чести рецидиви на алергична бронхопулмонална аспергилоза, итраконазол може да се използва в комбинация с глюкокортикоиди.

• Итраконазол се приема перорално по 100-200 mg 2 пъти дневно в продължение на 4 месеца.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Оценка на ефективността на лечението на кистозна фиброза

Ефективността на лечението се оценява от степента, до която са постигнати целите на лечението.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Антибактериална терапия

Причината за спиране на антибактериалната терапия е намаляването на обострянето на хроничния инфекциозен и възпалителен процес в бронхопулмоналната система, проявяващо се чрез нормализиране на основните показатели за състоянието на пациента (телесно тегло, дихателна функция, естество и количество отделени храчки и др.).

Заместителна терапия с панкреатични ензими

Дозата ензими се избира до изчезване (максимално възможно) на признаци на синдром на малабсорбция въз основа на клинични прояви (нормализиране на честотата и характера на изпражненията) и лабораторни показатели (изчезване на стеаторея и креаторея, нормализиране на концентрацията на триглицериди в липидограмата на изпражненията).

Лечение на алергична бронхопулмонална аспергилоза

Ремисия на бронхопулмоналната аспергилоза е показана от:

• елиминиране на клиничните симптоми;
• възстановяване на показателите на FVD до нивото, което е предшествало неговото развитие;
• регресия на радиологичните промени;
• намаляване на концентрацията на общия IgE в кръвната плазма с повече от 35% за 2 месеца, като същевременно се запазва стабилността на този показател през периода на намаляване на дозата на глюкокортикоидите.

За да се потвърди регресията на рентгенографските промени, характерни за аспергилоза, се извършва контролна рентгенография на гръдния кош 1-2 месеца след началото на лечението. Това изследване се повтаря след 4-6 месеца, за да се потвърди липсата на нови инфилтрати в белите дробове.

След започване на намаляване на дозата на преднизолон е необходимо да се следи съдържанието на общия IgE в кръвната плазма ежемесечно в продължение на една година. Рязкото повишаване на съдържанието на IgE в кръвната плазма е признак на рецидив на алергична бронхопулмонална аспергилоза, което показва необходимостта от увеличаване на дозата на преднизолон.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Странични ефекти

Когато панкреатичните ензими се използват в дози, надвишаващи 6000 U/kg телесно тегло на пациента на хранене или 18-20 000 U/kg телесно тегло на пациента на ден, рискът от развитие на стриктура на дебелото черво се увеличава. За лечение на това усложнение на лекарствената терапия е необходима хирургична интервенция.

Ларингит, фарингит и бронхоспазъм са най-честите нежелани лекарствени реакции, които се развиват при употребата на дорназа алфа. Тези странични ефекти са редки и нямат сериозно въздействие върху здравето на пациента.

Аминогликозидите имат нефро- и ототоксични ефекти. При използване на инхалаторни форми на тази група лекарства във високи дози може да се развие фарингит.

Грешки и неоправдани назначения

Пациентите с кистозна фиброза са противопоказани да използват лекарства за потискане на кашлицата, особено такива, съдържащи кодеин. Две антимикробни лекарства от бета-лактамната група не трябва да се комбинират в един курс на антибактериална терапия. За да се избегне тяхната инактивация, аминогликозидите и пеницилините (или цефалоспорините) не трябва да се смесват в един и същ флакон или спринцовка; интравенозното приложение (струйно или капково) на антибактериални лекарства от тези групи трябва да се извършва поотделно.

[ 26 ], [ 27 ]

Активно диспансерно наблюдение

Пациентите с кистозна фиброза трябва да бъдат под активно диспансерно наблюдение. След достигане на 1-годишна възраст пациентите с кистозна фиброза трябва да се преглеждат веднъж на всеки 3 месеца, което позволява проследяване на динамиката на заболяването и своевременно коригиране на терапията.

Списък на лабораторни и инструментални изследвания, проведени по време на амбулаторно изследване на пациент с кистозна фиброза.

Изследвания, които трябва да се извършват при всяко посещение на пациент (веднъж на всеки 3 месеца)	Задължителен годишен преглед
Антропометрия (ръст, телесно тегло, дефицит на телесна маса)	Биохимия на кръвта (активност на чернодробните ензими, съотношение на протеиновите фракции, електролитен състав, концентрация на глюкоза)
Общ анализ на урината	Рентгенова снимка на гръдния кош във фронтална и дясна странична проекция
Копрологичен преглед	Ултразвуково изследване на коремните органи
Клиничен кръвен тест	ЕКГ
Бактериологично изследване на храчки (ако е невъзможно събирането на храчки - намазка от задната стена на фаринкса) за микрофлора и чувствителност към антибиотици	Фиброезофагогастродуоденоскопия
FVD проучване	Преглед от отоларинголог
Определяне на SaO2	Тест за глюкозен толеранс

[ 28 ], [ 29 ]

Прогноза за кистозна фиброза

Кистозната фиброза е хронично нелечимо заболяване, така че пациентите се нуждаят от активно проследяване и непрекъснато лечение. При някои пациенти, въпреки навременната диагноза и адекватната терапия, увреждането на бронхопулмоналната система прогресира бързо, докато при други динамиката на промените е по-благоприятна. Много пациенти доживяват до зряла възраст и дори до зряла възраст. Невъзможно е точно да се оцени прогнозата на заболяването дори в случаите, когато видът на мутацията е точно определен. Фактори, влияещи върху прогнозата на заболяването:

• качество на предоставяната терапия;
• спазване на предписания режим на лечение;
• начин на живот;
• брой претърпени вирусни, бактериални и гъбични инфекции;
• диета;
• условията на околната среда, в които живее пациентът.