Лечение на ухапвания от отровни змии: антидот

Общ подход за лечение на ухапвания от отровни змии

Веднага след ухапването, пострадалият трябва да се отдалечи от змията на безопасно разстояние или да бъде преместен на това разстояние. Пострадалият трябва да избягва напрежение, да се успокои, да се затопли и бързо да бъде транспортиран до най-близкото медицинско заведение. Ухапаният крайник трябва да се обездвижи във функционална позиция под нивото на сърцето, да се свалят всички пръстени, часовници и стягащи дрехи. За да се предотврати разпространението на отровата по време на обездвижване, крайникът трябва да се компресира (например с циркулярна превръзка под налягане); това може да се използва при ухапвания от коралови змии, но не се препоръчва в Съединените щати, където повечето ухапвания са от ямкови змии. Компресирането на крайника в този случай може да причини артериална исхемия и некроза. Лицата, оказващи първа помощ, трябва да поддържат проходимостта на горните дихателни пътища и дишането, да прилагат O2 _, да установят интравенозен достъп на непокътнатия крайник, като същевременно организират транспортирането на пострадалия до най-близкото медицинско заведение възможно най-скоро. Ползите от всякакви други предболнични интервенции (напр. турникети, орално засмукване на отрова със или без разрез, криотерапия, токов удар) са недоказани и могат да причинят вреда и да забавят необходимото лечение. Въпреки това, вече поставените турникети, ако няма риск от исхемия на крайниците, могат да бъдат оставени на място, докато пациентът бъде транспортиран до болницата, докато не се изключи отравяне или не се започне окончателно лечение.

В спешното отделение вниманието трябва да се съсредоточи върху проходимостта на дихателните пътища, дихателния статус и сърдечно-съдовия статус. Обиколката на крайниците трябва да се измерва при пристигане и на всеки 15 до 20 минути след това, докато уголемяването спре; полезно е да се маркират границите на локалния оток с перманентен маркер, за да се оцени прогресията на локалните прояви на отравяне. Всички нетривиални ухапвания от гърмяща змия изискват пълна кръвна картина (включително тромбоцити), коагулационен профил (напр. протромбиново време, парциално тромбопластиново време, фибриноген), продукти от разграждането на фибрина, анализ на урината и серумни електролити, урея в кръвта и креатинин. При умерено до тежко отравяне пациентите трябва да имат кръвна група и кръстосано съвпадение, ЕКГ, рентгенография на гръдния кош и CPK тест, обикновено на всеки 4 часа през първите 12 часа и след това ежедневно или при необходимост. В случай на ухапвания от коралова змия с невротоксична отрова е необходимо да се следи сатурацията на кръвта с кислород, да се определят началните параметри и динамиката на функционалните белодробни тестове (например, пиков поток, жизнен капацитет на белите дробове).

Всички жертви на ухапвания от гърмяща змия се нуждаят от внимателно медицинско наблюдение в продължение на поне 8 часа след ухапването. Пациенти без очевидни признаци на отравяне могат да бъдат освободени в рамките на 8 часа след подходяща грижа за раната. Жертвите на ухапвания от коралови змии трябва да се наблюдават поне 12 часа, като се обръща специално внимание на възможността от дихателна парализа. Отравянето, първоначално оценено като умерено, може да стане тежко в рамките на няколко часа. Без постоянно наблюдение и подходящо лечение пациентът може да умре.

Лечението може да включва дихателна подкрепа, бензодиазепини за възбуда, опиоидни аналгетици за болка, заместване на течности и вазопресори за шок. Повечето коагулопатии реагират на адекватни количества неутрализиращ антидот. Може да се наложат кръвопреливания (напр. промити еритроцити, прясно замразена плазма, криопреципитат, тромбоцити), но не трябва да се прилагат, докато пациентът не получи адекватно антидот. Трахеостомия е показана, ако се появи тризмус, ларингоспазъм или прекомерно слюноотделяне.

Противоотрова

При умерено и тежко отравяне, освен агресивната симптоматична терапия, важна роля играе правилният избор на антидот.

При лечението на отравяния от гърмящи змии, конският антидот е заменен от овчи поливалентен имунен FAb антидот срещу отровата на ямковидна змия (пречистени FAb IgG фрагменти се вземат от овце, имунизирани с отрова на гърмяща змия). Ефикасността на конския антидот е зависима от времето и дозата; той е най-ефективен в рамките на 4 часа след ухапването и ефикасността му намалява след 12 часа, въпреки че може да предотврати коагулопатия, когато се приложи след 24 часа. Според последните данни, действието на поливалентния имунен FAb антидот срещу отровата на ямковидна змия не е нито зависимо от времето, нито зависимо от дозата и може да бъде ефективно дори след 24 часа от ухапването. Той е и по-безопасен от конския антидот. Въпреки това, той все още може да причини ранни реакции (кожни или анафилактични) и късни реакции на свръхчувствителност (серумна болест). Серумната болест се развива при 16% от пациентите в рамките на 1-3 седмици след прилагане на FAb антидота. Доза - 4-6 флакона реконституиран поливалентен имунен FAb антидот срещу отровата на семейство ямкови пепелянки, разтворен в 250 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, прилаган бавно със скорост 20-50 ml/час през първите 10 минути. След това, ако не се появят нежелани реакции, останалата част се прилага през следващия час; същата доза може да се повтори, ако е необходимо за лечение на коагулопатия или коригиране на физиологични параметри. При деца дозата не се намалява (т.е. дозата не се коригира спрямо телесното тегло или височината). Чрез измерване на обиколката на засегнатия крайник в 3 точки проксимално на мястото на ухапване и измерване на разширяващата се граница на отока на всеки 15-30 минути може да се вземе решение за необходимостта от прилагане на допълнителни дози. Веднага щом отокът спре да се увеличава, съдържанието на 2 флакона, разтворени в 250 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, се прилага след 6, 12 и 18 часа, за да се предотврати повторно появяване на отока на крайниците и други ефекти на отровата.

При ухапвания от водна змия дозата може да бъде намалена. При ухапвания от медноглави змии и малки гърмящи змии, противоотровата обикновено не се изисква, с изключение на деца, възрастни хора и пациенти с определени заболявания (напр. диабет, коронарна болест на сърцето).

При ухапвания от коралови змии се прилага конски антидот в доза от 5 флакона, ако има съмнение за отравяне, и допълнителни 10-15 флакона, ако се появят признаци на отравяне. Дозата е еднаква за възрастни и деца.

В случаите, когато е необходим конски антидот, определянето на чувствителност към конски серум чрез кожен тест е под въпрос. Кожният тест няма предсказваща стойност за развитието на реакции на незабавна свръхчувствителност, а отрицателният кожен тест не изключва напълно възможността за такава реакция. Ако обаче кожният тест е положителен и отравянето е застрашаващо крайниците или живота, H1- и H2-рецепторните антагонисти се прилагат в интензивно отделение, подготвено за лечение на анафилактичен шок, преди употреба на антидота. Ранните псевдоанафилактични реакции към антидота са чести, обикновено поради твърде бързо приложение. Инфузията се спира временно и се прилагат епинефрин, H2- и H3-рецепторни антагонисти и интравенозни течности, в зависимост от тежестта на реакцията. Антидотът обикновено се възобновява с по-ниска концентрация чрез разреждане и с по-бавна скорост. Серумната болест може да се появи 7-21 дни след лечението и се проявява като треска, обрив, неразположение, уртикария, артралгия и увеличени лимфни възли. Серумната болест се лекува с H1 рецепторни блокери и съкратен курс на перорални глюкокортикоиди.

[ 1 ], [ 2 ]

Допълнителни мерки

Пациентите се нуждаят от профилактика срещу тетанус въз основа на имунологичната им история. Инфекцията на местата на ухапване от змия е рядка и антибиотици се използват само когато се появят клинични прояви. Ако е необходимо, се предписват цефалоспорини от първо поколение (напр. перорален цефалексин, интравенозен цефазолин) или широкоспектърни пеницилини (напр. перорален амоксицилин + [клавуланова киселина], интравенозен ампицилин + [сулбактам]). Последващият избор на антибиотик трябва да се основава на резултатите от ранева култура.

Раните от ухапвания трябва да се третират както всички други рани, да се почистват и зоната на ухапване да се покрива с асептична превръзка. В случай на ухапвания по крайника, той се обездвижва във функционално положение, шинира се и се повдига. Раната се преглежда ежедневно, дезинфекцира се и превръзката се сменя. Хирургично отстраняване на мехури, кръвни мехурчета или повърхностна некроза се извършва на 3-10-ия ден (може да се наложат няколко етапа). За дебридман на раната могат да се предпишат стерилни хидромасажни вани и други физиотерапевтични процедури. Фасциотомия при компартмент синдром рядко се налага, но се използва, когато налягането в интерфасциалното пространство надвишава 30 mm Hg в рамките на един час, причинява съдови нарушения и не намалява с промяна в позицията на крайника, интравенозно приложение на манитол в доза 1-2 g/kg или при прием на антидот. Двигателната активност, мускулната сила, чувствителността и диаметърът на крайника трябва да се наблюдават в продължение на 2 дни след ухапването. За да се избегнат контрактури, обездвижването често се прекъсва с периоди на леки упражнения, преминавайки от пасивни към активни движения.

В Съединените щати регионалните центрове за контрол на отравянията и зоологическите градини са отлични източници на информация в случаи на ухапване на човек от змия, дори ако змията не е ендемична за района. Тези заведения поддържат списък с лекари, обучени в лечението на ухапвания от змии, а справочник, публикуван и периодично актуализиран от Американската асоциация на зоологическите градини и аквариумите и Американската асоциация на центровете за контрол на отравянията, каталогизира местоположението и количеството флакони с противоотрова за всички известни и налични отровни змии, както и за по-екзотичните видове.

[ 3 ]