Лечение на надкамерни тахиаритмии

Спешното лечение на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия е насочено към прекъсване на пароксизма на тахикардията и нормализиране на хемодинамиката.

Спирането на пристъпа започва с вагусови тестове: обръщане с главата надолу, стойка на ръце, тест на Ашнер, тест на Валсалва, масаж на каротидния синус, натиск върху корена на езика. При малки деца обръщането с главата надолу за няколко минути е най-ефективно.

Тактиката на спешна лекарствена терапия зависи от електрофизиологичния субстрат на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия. Спешната терапия на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия с тесен QRS комплекс, както и с широк QRS, дължаща се на функционална блокада на клоновете на His снопа, започва с интравенозно приложение на аденозин фосфат (1% разтвор интравенозно чрез струйна струя: до 6 месеца - 0,5 ml, от 6 месеца до 1 година - 0,8 ml, от 1 година до 7 години - 1 ml, 8-10 години - 1,5 ml, над 10 години - 2 ml). При неефективност приложението може да се повтори още два пъти с интервал от поне 2 минути. Аденозин фосфатът забавя проводимостта през AV възела, прекъсва механизма на re-entry и спомага за възстановяване на синусовия ритъм. Лекарството може да причини спиране на сърцето, така че трябва да се прилага при условия, които позволяват реанимация, ако е необходимо. Ако тройното приложение на аденозин фосфат е неефективно, се прилага антиаритмично лекарство от клас IV верапамил (0,25% разтвор интравенозно бавно в доза 0,1-0,15 mg/kg). Ако тахикардията персистира, се препоръчва интравенозно приложение на лекарството от клас III амиодарон. Лекарството е много ефективно за предотвратяване на развитието и спиране на камерно мъждене. Има дълъг полуживот (от 2 до 10 дни). Пиковата концентрация на лекарството в кръвта се достига в рамките на 30 минути. При необходимост лекарството може да се прилага в продължение на няколко дни (не повече от 5 дни). При пароксизми на предсърдно трептене, ектопична и ge-entry предсърдна тахикардия, ортодромна AV реципрочна тахикардия, пристъпът може да бъде спрян при по-големи деца (7-18 години) чрез прилагане на прокаинамид, който принадлежи към антиаритмичните лекарства от клас 1а (10% разтвор интравенозно бавно в доза 0,1-0,2 ml/kg). Приложението се извършва под контрола на ЕКГ и данни за кръвно налягане и се спира при рязко спадане на кръвното налягане, поява на прогресивно разширяване на камерния комплекс на ЕКГ. При наличие на условия е възможно спиране на атаката чрез радиочестотно катетърно разрушаване на аритмогенната зона. Този вид нелекарствено лечение се провежда в рентгенова операционна зала.

Спешната антиаритмична терапия при пароксизмална суправентрикуларна тахикардия с широк QRS комплекс (антидромна тахикардия) включва лекарства от клас I (прокаинамид) и аймалин, който е подобен по електрофизиологични свойства. Той намалява скоростта на деполяризация, увеличава продължителността на реполяризацията, рефрактерните периоди в предсърдията, камерите и допълнителните проводни пътища [2,5% разтвор интравенозно в доза 1 mg/kg (1-2 ml) бавно в продължение на 7-10 минути в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид]. Лекарствата се прилагат под контрола на ЕКГ и данни за кръвно налягане; приложението се спира при поява на прогресивно забавяне на интравентрикуларната проводимост и ЕКГ фенотип на синдром на Бругада. Дългосрочната хемодинамично значима антидромна пароксизмална суправентрикуларна тахикардия, както и пристъпите на предсърдно трептене с провеждане през допълнителни атриовентрикуларни връзки са показания за спешно радиочестотно катетърно разрушаване на анормалната допълнителна AV връзка.

За да се създадат благоприятни условия, от гледна точка на неврогенната регулация на ритъма, за медикаментозно облекчаване на пароксизма на тахикардия, веднага след развитието на пароксизма се предписват успокоителни, аминофенилмаслена киселина (транквилант фенибут, който има седативен, анксиолитичен ефект и елементи на ноотропна активност) и карбамазепин (има антидепресивен, мембраностабилизиращ и антиаритмичен ефект поради инактивиране на входящия натриев ток). Предписването на тези лекарства е особено важно в случаите, когато пристъпите на тахикардия при деца са съпроводени с изразена психоемоционална възбуда и имат вегетативно оцветяване. При продължителен, продължителен пристъп се препоръчва прилагането на диуретици. В случаи на неефективност на комплексната лекарствена терапия, засилване на сърдечната недостатъчност, е показано прилагането на нарастваща трансезофагеална стимулация и кардиоверсия до 2 J/kg.

Рационалната терапия на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия в интерикталния период повлиява неврогенната основа на аритмията, като насърчава възстановяването на невровегетативния баланс в регулацията на сърдечния ритъм. Ноотропните и ноотропоподобните лекарства [гама-аминомаслена киселина (аминалон), глутаминова киселина] имат трофичен ефект върху вегетативните центрове на регулация, спомагат за повишена метаболитна активност на клетките, мобилизиране на енергийните резерви на клетките, регулиране на кортикално-субкортикалните взаимоотношения и имат мек и устойчив стимулиращ ефект върху симпатиковата регулация на сърцето. При психоемоционални разстройства се предписва аминофенилмаслена киселина (фенибут), която има седативен, анксиолитичен ефект и има елементи на ноотропна активност. При пароксизмална суправентрикуларна тахикардия при деца, продължителното приложение на класически антиаритмични лекарства има значителни ограничения и влияе неблагоприятно върху дългосрочната прогноза на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия.

В случаите, когато тахикардията е персистираща и е необходимо да се свържат класически антиаритмични лекарства, радиочестотната катетърна аблация се превръща в метод на избор. При определяне на индикациите трябва да се придържа към разумен консерватизъм при малки деца, което е свързано с висока вероятност за спонтанно изчезване на ритъмното нарушение до 8-месечна възраст. Въпреки това, при 30% от тях аритмията впоследствие рецидивира, което води до необходимост от наблюдение и вземане на решения за по-нататъшни лечебни тактики. При деца под 10-годишна възраст рискът от усложнения по време на интервенционално лечение е по-висок, отколкото в по-възрастната възрастова група. При деца над 10-годишна възраст индикациите за интервенционални методи за лечение на тахиаритмии са сравними с тези при възрастни пациенти. Ефективността на радиочестотната аблация на суправентрикуларни тахикардии, според различни автори, варира от 83 до 96% и зависи от вида на аритмията, техническите възможности и опита на клиниката. При честа пароксизмална суправентрикуларна тахикардия (месечни пристъпи) и невъзможност за провеждане на интервенционално лечение на аритмия (млад пациент, локализация на електрофизиологичния субстрат в непосредствена близост до структурите на сърдечната проводна система или епикардиална област), персистиращ антиаритмичен ефект може да се осигури от антиконвулсивното лекарство карбамазепин (в доза 5-10 mg/kg на ден в 2-3 приема за продължителен период от време), което има антидепресивен, мембраностабилизиращ и антиаритмичен ефект, дължащ се на инактивиране на входящия натриев ток. При деца в предучилищна възраст, при персистиране на чести и/или хемодинамично нестабилни пристъпи на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия на фона на лекарствена базисна терапия и неефективност на карбамазепин (финлепсин), е възможен курс на антиаритмични лекарства: амиодарон или пропафенон.

Целите на рационалната лекарствена терапия на непароксизмална суправентрикуларна тахикардия са коригиране на невровегетативните нарушения, които допринасят за функционирането на анормални електрофизиологични механизми на миокардно възбуждане (базисна терапия) и директно въздействие върху електрофизиологичния субстрат на аритмията (антиаритмични лекарства). Базисната терапия спомага за възстановяване на защитната функция на симпатико-надбъбречната система и има трофичен ефект върху центровете на автономна регулация, възстановявайки баланса на автономната регулация на сърдечния ритъм, изместен при деца с непароксизмална суправентрикуларна тахикардия към относително преобладаване на парасимпатиковите влияния. За тази цел на деца с непароксизмална суправентрикуларна тахикардия се предписват ноотропни и вегетотропни лекарства със стимулиращ компонент на действие (гама-аминомаслена киселина (аминалон), глутаминова киселина, пиритинол (пиридитол)). Неврометалобалитните стимуланти имат различна степен на антиастенично, симпатикомиметично, вазовегетативно, антидепресантно и адаптогенно (подобряват толерантността към екзогенни стресори) действие. На деца с непароксизмална суправентрикуларна тахикардия тези лекарства се предписват последователно в продължение на 2-3 месеца (общата продължителност на първия курс е 6 месеца). При надеждно намаляване на тежестта на аритмията след първия курс се предписва повторен курс за 3 месеца. Ако се открият признаци на диастолична миокардна дисфункция според ехокардиографски данни, нарушения в процеса на реполяризация според ЕКГ данни, стрес тестове, се провежда метаболитна терапия. За тази цел се предписват антихипоксанти и антиоксиданти, витамини и витаминоподобни средства, макро- и микроелементи: левокарнитин перорално 50-100 mg/ден в продължение на 1-2 месеца, кудесан перорално 10-15 капки на ден в продължение на 2-3 месеца, актовегин интрамускулно 20-40 мг в продължение на 5-10 дни.

Показания за интервенционално лечение на деца с непароксизмална суправентрикуларна тахикардия са непароксизмални, рецидивиращи (непрекъснато повтарящи се) суправентрикуларни тахикардии с различен генезис с развитие на аритмогенна миокардна дисфункция при деца от всякаква възраст с неефективност на лекарствената терапия и липса на противопоказания за интервенционална терапия. Показанията за предписване на класическа антиаритмична терапия (антиаритмични лекарства от класове I-IV) са подобни на тези за интервенционално лечение. Ето защо предписването на антиаритмични лекарства е възможно само при наличие на противопоказания за интервенционално лечение. Методите за интервенционално лечение на суправентрикуларна тахикардия са общопризнати. При децата е важно да се използва най-щадящият протокол за радиочестотни въздействия.

При пароксизмална суправентрикуларна тахикардия ефективността на лекарствената терапия се оценява не по-рано от 3-6 месеца. Положителната динамика по отношение на симптомите се проявява последователно и има определени закономерности. Първоначално се наблюдава промяна в циркадния модел на появата на пристъпи на тахикардия: най-неблагоприятните нощни и вечерни пароксизми се заменят с дневни или сутрешни. След това се променя характерът на облекчаване на пристъпите на суправентрикуларна тахикардия: пристъпите, които преди това са били облекчавани само чрез интравенозно приложение на антиаритмични лекарства, стават податливи на облекчаване чрез вагусови тестове. И накрая, се наблюдава намаляване на продължителността и честотата на пристъпите, последвано от изчезване на пароксизмите.

Ефективността на радиочестотната катетърна аблация се оценява интраоперативно въз основа на специални електрофизиологични критерии, както и в ранния и късния следоперативен период въз основа на изчезването на пристъпите както в ранния, така и в късния период, и невъзможността за провокиране на появата на пароксизъм на тахикардия с предишната морфология по време на специален протокол за трансезофагеална предсърдна стимулация. Изследването се провежда не по-рано от 3 месеца след интервенционално лечение. В случаите на интервенционално лечение, когато се действа в област, анатомично близка до структурите на нормалната проводна система на сърцето, може да възникне пълен напречен блок, което ще доведе до необходимост от имплантиране на електрически пейсмейкър. Вероятността за развитие на това усложнение при съвременните технологии за извършване на тази процедура е ниска. Когато електрофизиологичният субстрат на суправентрикуларната тахикардия е локализиран субепикардно, в непосредствена близост до структурите на основната проводна система на сърцето, коронарните артерии, процедурата по радиочестотна катетърна аблация може да се счита за неподходяща поради риска от усложнения. В тези случаи основният акцент трябва да се постави върху лекарствената терапия - комбинация от базисна и антиаритмична терапия; Ако такова лечение е неефективно, прогнозата се счита за неблагоприятна.