Лечение на болестта на Мениер

Основната цел на лечението на болестта на Мениер е да се спрат пристъпите на системно замаяност и увреждане на слуховия орган.

Лечението на болестта на Мениер е предимно симптоматично и само в някои случаи може да се счита за условно патогенетично, например при използване на дехидратационна терапия и вдишване на газови смеси. Използваното хирургично лечение също е със сигурност симптоматично. Често дори най-радикалните хирургични интервенции не облекчават пациента от болезнените пристъпи на болестта на Мениер. Това се потвърждава от твърдението на Б. М. Сагалович и В. Т. Палчун (2000): „... няма особена нужда да се подчертават трудностите при разработването на лечение за болестта на Мениер. По-скоро липсата на система от научни принципи и обосновки в подхода към този проблем може да се счита за обяснима. Противоречията в клиничната картина, класификацията, етиологията и патогенезата на заболяването обричат търсенето на неговото лечение предимно на емпиризъм, а това е изпълнено не само с тяхната безсмисленост, появата на странични ефекти, но и с опасността от лечението по отношение на различни органи и системи.“ Такъв песимистичен поглед върху проблема с лечението на болестта на Мениер, изразен от водещи учени, не бива обаче да повлияе на усилията, предприети за намиране на най-ефективното лечение. Според нас тези търсения трябва да се основават на следните принципи:

1. тъй като болестта на Мениер е до голяма степен свързана с така наречените асоциативни заболявания, стратегията за лечение изисква принципа за идентифициране на съпътстващи заболявания, които могат да бъдат етиологично и патогенетично свързани с болестта на Мениер;
2. При прилагането на първия принцип е необходимо да се изхожда от факта, че най-вероятните причини за болестта на Мениер са различни форми на мозъчносъдови инциденти, предимно във вертебробазиларната артериална система, както и вегетативни и ендокринни дисфункции, алергии;
3. тъй като протичането на болестта на Мениер преминава през редица специфични клинични фази, които се характеризират с определени морфофункционални промени както в ушния лабиринт, така и в лабиринтно-зависимите структури на централната нервна система, лечението трябва да се изгражда, като се вземат предвид тези фази, т.е. като се отчита състоянието на системите и техните елементи, участващи във формирането на лабиринтния синдром; този принцип се основава на позицията, че болестта на Мениер не може да се отдаде изцяло на периферен синдром, тъй като е интегрален патологичен процес, чийто краен (евентуално вторичен) етап е хидропсът на лабиринта, в който участват не само специфични слухови и вестибуларни органи, но и преди всичко други системи, които селективно определят трофичните и бариерните функции на вътрешното ухо;
4. лечението на болестта на Мениер трябва да бъде комплексно, т.е. да се провежда едновременно по отношение на всички идентифицирани активни патологични огнища, които могат в една или друга степен да повлияят на протичането на основното заболяване;
5. Лечението на болестта на Мениер трябва да бъде систематично - спешно по време на пристъп и планирано в междупристъпния период; специално внимание трябва да се обърне на планираното лечение, тъй като то, в комбинация с превантивни мерки за подобряване на здравето, спомага за оптимизиране на дългосрочната прогноза по отношение на лабиринтните функции, намалява тежестта на бъдещите пристъпи и води до по-рядкото им появяване;
6. Лечението на болестта на Мениер трябва да бъде превантивно, особено ако е известна периодичността на пристъпите; в този случай е необходимо да се проведе превантивно лечение, което може да намали тежестта на предстоящия пристъп или дори напълно да го елиминира; индикация за такова лечение могат да бъдат предвестници на криза, при които много пациенти се чувстват добре.

Показания за хоспитализация

В зависимост от тежестта на пристъпите може да се наложи хоспитализация; в този случай се предписват покой, успокоителни, антиеметици и вестибуларни супресанти. Хоспитализацията е необходима за хирургична интервенция при болестта на Мениер и избор на адекватен курс на консервативна терапия, както и за цялостен преглед на пациента.

Лечението на болестта на Мениер се разделя на нехирургично и хирургично. Нехирургичното лечение, според класификацията на И. Б. Солдатов и др. (1980), включва: карбогенна или кислородна терапия, HBO (ако е показана кислородна терапия), лекарствено лечение (седативно, аналгетично, дехидратиращо и др.), рентгенова терапия (облъчване на автономните мозъчни центрове и шийните симпатикови ганглии), рефлексология, физиотерапия и ЛФК и др. (преди всяко лекарствено лечение е необходимо да се запознаете с противопоказанията за употребата на определено лекарство и неговите странични ефекти).

Лечението на остър пристъп на болестта на Мениер се основава на блокиране на патологични импулси, излъчвани от засегнатия от хидропс ушен лабиринт, намаляване на чувствителността на специфични вестибуларни и кохлеарни центрове към тези импулси, както и на неспецифични центрове на вегетативната нервна система. За тази цел се използват инхалационна и дехидратационна терапия, малки транквиланти, антидепресанти и се създават щадящи условия за пациента. В острия период, при повръщане, лекарствата се прилагат парентерално и в супозитории. При съпътстваща мигрена се предписват аналгетици, сънотворни и антихистамини. Едновременно с това на пациента се предписва безсолна диета, ограничава се пиенето и се предписват антиеметици.

Спешната помощ трябва да започне с мерки за спиране на пристъпа (подкожно инжектиране на 3 ml 1% алфа-адреноблокер пироксан и след 6 часа още 3 ml 1% разтвор интрамускулно). Ефективността на пироксана се засилва от комбинацията му с антихолинергици (скополамин, платифилин, спазмолитин) и антихистамини (дифенхидрамин, дипразин, супрастин, диазолин, тавегил, бетасерк). При повръщане се предписват антиеметични лекарства с централно действие, главно тиетилперазин (торекан) - интрамускулно 1-2 ml или в супозитории, по 1 супозитория (6,5 mg) сутрин и вечер.

Едновременно с прилагането на лекарствена терапия се извършва зад-ушен меатотимпаничен новокаинов блок (5 ml 2% разтвор на новокаин), така че лекарството да достигне до тимпаничния плексус. За целта разтворът на новокаин се инжектира по задната костна стена на външния слухов канал, като иглата се плъзга по повърхността му, постигайки пълно побеляване на кожата. Ефективността на процедурата се оценява по бързото (до 30 минути) значително подобрение в състоянието на пациента. След новокаиновия блок се провежда дехидратационна терапия - буфенокс, верошпирон, хипотиазид, диакарб, фуроземид (лазикс) и др. В случаите, когато е възможно интравенозно приложение на диуретик, например фуроземид, той се използва предимно по този начин, последвано от преминаване към интрамускулно и перорално (ректално) приложение. Например, фуроземид се прилага интравенозно бавно чрез струйна струя в доза 20-40 mg 1-2 пъти дневно, докато пристъпът спре.

Авторски схеми за лечение на остър пристъп на болестта на Мениер

Схема от И.Б. Солдатов и Н.С. Храппо (1977). Интравенозно 20 ml 40% разтвор на глюкоза; интрамускулно 2 ml 2,5% разтвор на пиполфен или 1 ml 10% разтвор на натриев кофеин бензоат; горчични лепенки върху шийно-тилната област, нагревателна подложка върху краката, при съпътстваща хипертонична криза - интравенозно 20 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат (бавно!), след 30 минути - интравенозно 20 ml 40% разтвор на глюкоза + 5 ml 0,5% разтвор на новокаин (бавно, в продължение на 3 минути!). Ако след 30-40 минути няма ефект, е препоръчително да се прилагат 3 ml 1% разтвор на пироксан подкожно и след 6 часа още 3 ml от това лекарство интрамускулно.

Схема на В. Т. Палчун и Н. А. Преображенски (1978). Подкожно 1 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат; интравенозно 10 ml 0,5% разтвор на новокаин; 10 ml 40% разтвор на глюкоза. Ако ефектът е слаб - 1-2 ml 2,5% разтвор на аминазин интрамускулно. След 3-4 часа се прилагат отново атропин, аминазин и новокаин. При тежки пристъпи - подкожно 1 ml 1% разтвор на пантопон. При артериална хипотония употребата на аминазин е противопоказана, в такива случаи се предписва литична смес под формата на прах със следния състав: атропин сулфат 0,00025 g; чист кофеин 0,01 g; фенобарбитал 0,2 g; натриев бикарбонат 0,25 g - 1 прах 3 пъти дневно.

Метод на Т. Хасегава (1960). 150-200 ml 7% разтвор на натриев бикарбонат, приготвен ex tempore, се прилага интравенозно със скорост 120 капки/мин; предварително се прилагат 50 ml, за да се определи поносимостта на лекарството. Ако първата инфузия даде положителен ефект, се прилага курс от 10-15 инфузии дневно или през ден. Разтворът трябва да се приложи не по-късно от 1 час след приготвянето.

Лечението в непосредствения следпристъпен период трябва да се състои от набор от мерки, насочени към консолидиране на ефекта, постигнат от спешната терапия (подходяща диета, режим, нормализиране на съня, медикаментозно лечение с лекарства, използвани по време на пристъпа, с постепенно намаляване на дозата им, идентифициране на съпътстващи заболявания).

Лечението в интерикталния период трябва да бъде активно, систематично и цялостно. Медикаментозното лечение трябва да включва прием на комплексни витаминни препарати с набор от микроелементи, успокоителни и сънотворни, ако е показано, диета (умерена консумация на месо, пикантни и солени ястия), изключване на тютюнопушенето и прекомерната консумация на алкохолни напитки, рационално съчетаване на труд и почивка, изключване на резки натоварвания върху зъбното колено и органа на слуха (професионални опасности), лечение на съпътстващи заболявания.

Използването на плазмозаместващи разтвори и разтвори за парентерално хранене е обещаващо по отношение на лечението на костен мозък в различните му стадии, особено по време на пристъп (полиглюцин, реополиглюцин с глюкоза, реоглуман, хемодез, желатинол). Тези лекарства имат способността да подобряват хемодинамиката и микроциркулацията както в организма като цяло, така и във вътрешното ухо, ефективни са противошокови и детоксикиращи средства, които нормализират електролитния баланс в телесните течности и киселинно-алкалния баланс.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Нелекарствено лечение на болестта на Мениер

Лечението не трябва да е насочено към рехабилитация на вестибуларната и слуховата функция. Трябва да се имат предвид следните стратегически насоки:

• превантивни мерки - информиране на пациента, психологическо и социално консултиране;
• хранителни препоръки, които спомагат за балансиране на метаболитните процеси в организма;
• насърчаване на адаптацията и компенсацията - своевременно спиране на лекарства, които потискат вестибуларната функция и се използват за облекчаване на пристъпи на замаяност, и физически упражнения, насочени към трениране на вестибуларния апарат и подобряване на пространствената координация.

Целта на вестибуларната рехабилитация е да подобри способността на пациента да поддържа равновесие и движение, и да намали проявата на болестни симптоми. Важно е да се отбележи, че при увреждане на вътрешното ухо е необходима рехабилитация както на вестибуларните, така и на слуховите функции. При двустранно увреждане на слуха е необходима социална адаптация с рехабилитация на загубената слухова функция - на пациентите се препоръчва носене на слухови апарати.

Медикаментозно лечение на болестта на Мениер

Особеността на консервативното лечение на това заболяване е ниското ниво на доказателства за ефективността на лечението, което е свързано с редица фактори: етиологията на заболяването не е известна със сигурност, има висок процент плацебо-положителни резултати от лечението, а тежестта на патологичните симптоми намалява с протичането на заболяването. Лечебните мерки за болестта на Мениер са предимно емпирични.

Има два етапа на лечение на болестта на Мениер: спиране на пристъпите и дългосрочно лечение,

За спиране на атака в болнична обстановка се използва интрамускулно инжектиране на разтвори на атропин и платифилин: освен това се използват вестибуларни блокери с централно действие и успокоителни. Симптоматичният ефект на успокоителните при остро замаяност е свързан с общ ефект, при който способността на вестибуларните ядра да анализират и интерпретират импулсите, идващи от лабиринта, е намалена.

При продължително лечение се използват различни лекарства за предотвратяване на развитието на заболяването. От голямо значение в комплексното лечение е спазването от страна на пациента на диета, която позволява ограничаване на количеството консумирана сол. Освен това, комплексът от консервативна терапия трябва да бъде индивидуално подбран. В комплексното лечение се предписват лекарства, които подобряват микроциркулацията и пропускливостта на капилярите на вътрешното ухо. В някои случаи те намаляват честотата и интензивността на световъртежа, намаляват шума и звънтенето в ушите и подобряват слуха. Предписват се и диуретици, въпреки че в литературата има данни за сравнимост на диуретичната терапия с плацебо ефекта. Смисълът на предписването на диуретици е, че чрез увеличаване на диурезата и намаляване на задържането на течности, те намаляват обема на ендолимфата, предотвратявайки образуването на хидропс. Някои проучвания са установили, че диуретиците имат положителен ефект, особено при жени по време на менопауза.

Бетахистин се използва широко в доза от 24 mg три пъти дневно. Има представителни клинични проучвания, потвърждаващи ефективността на бетахистин за спиране на замаяността и за намаляване на шума и стабилизиране на слуха при пациенти, страдащи от кохлеовестибуларни нарушения с хидропс на вътрешното ухо, поради подобряване на микроциркулацията в съдовете на кохлеята. Освен това, в комплексното лечение се използват венотоници и лекарства, стимулиращи невропластичността, по-специално екстракт от листа на гинко билоба в доза от 10 mg три пъти дневно. Лекарствата, стимулиращи невропластичността, са от особено значение при пациенти в комплексно лечение по време на вестибуларна рехабилитация.

Комплексната консервативна терапия е ефективна при 70-80% от пациентите - атаката се спира и настъпва повече или по-малко дългосрочна ремисия,

Хирургично лечение на болестта на Мениер

Като се има предвид фактът, че дори според най-благоприятните прогнози след положителния ефект от консервативната терапия, редица пациенти продължават да страдат от тежки симптоми на болестта на Мениер, въпросът за хирургичното лечение на това заболяване е много актуален. През последните десетилетия са разработени различни подходи за решаване на този проблем.

От съвременна гледна точка, хирургичното лечение на болестта на Мениер трябва да се основава на три принципа:

• подобряване на ендолимфния дренаж;
• повишаване на праговете на възбудимост на вестибуларните рецептори;
• запазване и подобряване на слуха.

Хирургично лечение на болестта на Мениер

По-нататъшно управление

Необходимо е да се информира пациентът. Хората, страдащи от болестта на Мениер, не трябва да работят в транспорт, на височина, в близост до движещи се машини или в условия на спадове на налягането. Пушенето и консумацията на алкохол трябва да бъдат напълно изключени. Препоръчва се спазване на диета с ограничен прием на готварска сол. На пациентите се препоръчва също така да правят физически упражнения под наблюдението на специалист, за да се ускори вестибуларната рехабилитация. Добри резултати се получават чрез практикуване на ориенталска гимнастика, по-специално „тай чи“. Физиотерапията трябва да се провежда само в интерикталния период.

Прогноза

За повечето пациенти световъртежът, често наричан криза или пристъп на болестта на Мениер, е най-плашещата проява на заболяването и основната причина за тяхната инвалидност, поради тежестта и непредсказуемостта на тези пристъпи. С напредването на заболяването настъпва загуба на слуха и се развива хронична вестибуларна дисфункция, водеща до инвалидност или намалена активност (например невъзможност за ходене по права линия), което от своя страна пречи на повечето пациенти да се занимават с професионални дейности.

Приблизителните периоди на инвалидност се определят от специфичния ход на заболяването при конкретния пациент и необходимостта от консервативно и хирургично лечение, както и от възможността за провеждане на цялостен преглед в амбулаторни условия.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Превенция на болестта на Мениер

Етиологията на заболяването е неизвестна, така че няма специфични методи за превенция. Когато се развие болестта на Мениер, превантивните мерки трябва да са насочени към спиране на пристъпите на световъртеж, които обикновено са съпроводени с прогресивно намаляване на слуховата функция и шум в ушите. За да се постигне това, се използва набор от консервативни методи на лечение и хирургични техники. Освен това, превантивните мерки трябва да включват преглед на пациента за определяне на психоемоционалното състояние и по-нататъшна социална адаптация и рехабилитация. Елиминирането на стресови ситуации е от голямо значение за превенцията на заболяването.