Класификация на острата миелобластна левкемия

Исторически погледнато, диагнозата на остра миелоидна левкемия се основава на цитоморфология. Заболяването е морфологично хетерогенна група.

Понастоящем класификацията според критериите на FAB (Френско-американско-британска кооперативна група) е общоприета. Основата на тази класификация е съответствието на морфологичния субстрат на левкемията с определена серия и ниво на диференциация на нормалните хематопоетични клетки.

FAB класификация на остра миелоидна левкемия

Обозначение	Име	Характеристика
AML-M 0	ОМЛ с минимална диференциация	Няма съзряване, миелопероксидазна активност по-малка от 3%, има имунологични маркери на миелоидна диференциация
AML-M 1	ОМЛ без съзряване	Броят на бластите е по-голям или равен на 90% от нееритроидните клетки, миелопероксидазната активност е по-малка от 3%
AML-M 2	ОМЛ със съзряване	Повече от 10% от миелоидните клетки показват признаци на зреене до промиелоцити, броят на моноцитите е по-малък от 20%
AML- M3	Остра промиелоцитна левкемия	Доминантните клетки са промиелоцити с изразена атипия
AML-M 3a	Остра промиелоцитна левкемия	Доминиращите клетки са промиелоцити с микрогранулация и рязко положителна реакция към миелопероксидаза.
AML- M4	Остра миеломоноцитна левкемия	Броят на миеломоноцитните клетки с моноцитен компонент повече от 20% и по-малко от 80%
AML-M 4 E 0	Остра миеломоноцитна левкемия	Вариант M, с атипични еозинофили (>5%)
AML-M 5a	Остра монобластна левкемия	Броят на монобластите в костния мозък е >80%
AML-M 5b	Остра монобластна левкемия	Броят на монобластите и моноцитите в костния мозък е 80%
AML-M 6	Остра еритроидна левкемия	Делът на еритробластите сред ядрените клетки в костния мозък е £50%, делът на бластите сред нееритроидните клетки е повече от 30%.
AML-M 7	Остра мегакариоцитна левкемия	Морфологични характеристики на мегакариобласти, CD4V, CD6V

Морфологични и имунологични характеристики

Морфологична находка, която е силно специфична за остра миелобластна левкемия, са така наречените Ауерови пръчици. Ако миелопероксидазната реакция е отрицателна, което е типично за _{варианта M 0, и се открият Ауерови пръчици, трябва да се постави диагноза остра левкемия от варианта M1.} При вариантите M ₁ и M ₂ с t(8;21) често се наблюдават дълги, деликатни, нишковидни Ауерови пръчици; при варианта M ₃ в цитоплазмата могат да се видят снопове от тези пръчици.

Имунологичните признаци на миелоидна диференциация включват нелинейни маркери на хематопоетични прогенитори CD34 и HLA-DR, панмиелоидни маркери CD13, CD33 и CD65; маркери, свързани с моноцити и гранулоцити CD14 и CD15; линейни мегакариоцитни маркери CD41 и CD61; вътреклетъчна миелопероксидаза.

Значението на флоуцитофлуорометрията в диагностиката на остра миелобластна левкемия е значително в случаите, когато е необходима проверка на варианти M ₀ и M ₁, както и при диагностиката на бифенотипна левкемия. Освен това, методът позволява да се разграничат варианти M ₀ и M ₁, както и варианти с гранулоцитна диференциация - M ₂ и M ₃.

За да се определи стратегията за лечение, е важно да се разграничи т. нар. остра бифенотипна левкемия (БАЛ). Диагностичните критерии за бифенотипна левкемия се основават на оценката на съотношението на специфични лимфоидни и миелоидни маркери, експресирани от клетките.

Цитогенетични характеристики

Значението на съвременните лабораторни изследвания в диагностиката на остра миелоидна левкемия се е увеличило многократно през последните две десетилетия. Цитогенетичните характеристики са придобили най-голямо значение; те са признати за решаващи прогностични фактори. До началото на 90-те години на миналия век изследванията са се провеждали на клетъчно ниво: оценявали са се структурата и броят на хромозомите, наличието на хромозомни аберации в туморните клетки. По-късно към изследванията са добавени молекулярно-биологични методи; обекти на изследване са химерни гени, появили се в резултат на хромозомни аберации, и протеини - продукти на тяхната експресия. Цитогенетични промени в левкемичните клетки се откриват при 55-78% от възрастните пациенти и при 77-85% от децата. По-долу е дадено описание на най-често срещаните и клинично значими хромозомни аберации при остра миелоидна левкемия и тяхното прогностично значение.

Най-често срещаната хромозомна аберация е t(8;21)(q22;q22), идентифицирана през 1973 г. В 90% от случаите t(8;21) е свързана с варианта M2, в 10% - с M1. Транслокацията t(8;21) се счита за аберация с „благоприятна прогноза“. Тя се среща при 10-15% от децата с остра миелоидна левкемия.

Транслокация, свързана с остра промиелоцитна левкемия - t(15;17)(q22;ql2) с образуване на химерен ген PML-RARa. Честотата на откриване на тази аномалия е 6-12% от всички случаи на остра миелобластна левкемия при деца, при варианта M3 _е 100%. Транскриптът PML-RARa е маркер на левкемия, т.е. не се открива при пациенти, постигнали ремисия, а многократното му откриване по време на морфологична ремисия е предвестник на клиничен рецидив на остра промиелоцитна левкемия.

Инверсията на хромозома 16 - inv(16)(pl3;q22) - и нейният вариант t (16;16) са характерни за миеломоноцитна левкемия с еозинофилия M4E0 _, въпреки че се наблюдават и при други варианти на остра миелобластна левкемия _.

Пренареждане 1 Iq23/MLL. Регион 23 от дългото рамо на хромозома 11 е доста често мястото на структурни пренареждания при деца с остра левкемия - както лимфобластна, така и миелобластна. При първична остра миелобластна левкемия, аномалията llq23 се открива при 6-8% от пациентите. При вторична - при 85%, което е свързано с ефекта на епиподофилотоксини - топоизомеразен инхибитор.

Инверсията inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26) е описана при всички варианти на остра миелоидна левкемия, с изключение на M3 _/ M3v _и M4E0 _{. Въпреки липсата на връзка между специфичен FAB варианти} инверсия на хромозома 3, повечето пациенти показват общи морфологични характеристики в костния мозък: увеличение на броя на мегакариоцитите и множество микромегакариоцити.

Транслокация t(6;9)(p23;q34) е описана при повече от 50 пациенти с остра миелоидна левкемия. В повечето случаи това е единствената хромозомна аномалия. Малко по-често t(6;9) се открива при пациенти с варианти M2 _и M4 _, въпреки че се среща при всички форми на остра миелоидна левкемия.

Транслокация t(8;16)(pll;pl3) е описана при 30 пациенти с остра миелоидна левкемия, главно с варианти M4 _и M5 _. Аномалията се открива най-често при млади пациенти, включително деца под една година.

Делеции на монозомия (-5) и del(5)(q-). Загубата на част от дългото рамо или на цялата хромозома 5 не е свързана с нито един конкретен вариант на остра миелоидна левкемия. Често е допълнителна аномалия при сложни аберации.

Монозомия (-7) и del(7)(q-) деления. Монозомията в седмата двойка хромозоми е втората най-често срещана, след тризомия (+8), аберация сред количествените транслокации (т.е. транслокации, които променят броя на хромозомите).

Тризомията (+8) е най-често срещаната количествена аберация, представляваща 5% от всички цитогенетични промени при остра миелоидна левкемия.

Делеция del(9)(q-). Загубата на дългото рамо на хромозома 9 често съпътства благоприятни аберации t(S;21), по-рядко inv(16) и t(15;17), без да повлиява прогнозата.

Тризомията (+11), подобно на други тризомии, може да бъде единична аномалия, но по-често се среща във връзка с други числени или структурни хромозомни аберации.

Тризомията (+13) е единична аберация в 25%, наблюдавана най-често при пациенти на възраст 60 години. Тя е свързана с добър отговор на терапията, но рецидивите са чести, а общата преживяемост е ниска.

Тризомия (+21). Тази аномалия се открива при 5% от пациентите с остра миелобластна левкемия, като в по-малко от 1% от случаите е единична. Не е открита връзка с нито един FAB вариант.

В допълнение към изброените по-горе, при много малък брой пациенти са описани транслокации, чиято роля в развитието на заболяването и прогностичното значение са неясни. Това са количествени аберации на четвъртата, деветата и двадесет и втората двойка хромозоми, както и структурни транслокации t(l;3) (p36;q21), t(l;22)(pl3;ql3), t(3;21)(q26;q22), t(7;ll)(pl5;pl5), t(ll;17)(q23;q25) и t(16;21)(pll;q22).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]