Каутеризация на цервикална ерозия: основни методи

В ежедневната реч „ерозия“ често се отнася до физиологична ектопия на цилиндричния епител, която се среща при много жени и обикновено не изисква лечение, освен ако не са налице симптоми. Лечението е необходимо или при симптоматична ектопия с кърваво течение или обилна слуз, или при потвърдени предракови промени в епитела, известни като цервикална интраепителна неоплазия. Това са коренно различни ситуации. [1]

Ектопията без оплаквания не е опасна и се наблюдава по-често. Ако са налице симптоми, първо се изключват инфекция и възпаление, а шийката на матката се проверява за предракови промени с помощта на цитонамазка, тест за човешки папиломен вирус с висок риск и увеличено изображение. Едва след като се изключи значителна патология, се обмисля локална каутеризация за контрол на симптомите. [2]

Ако се открият умерени или високостепенни предракови промени, подходът се променя. При такива лезии, изрязването на патологичната област често е за предпочитане пред повърхностно каутеризиране, за да се получи тъкан за микроскопска оценка и да се намали рискът от пропускане на по-сериозен процес. Това е стандартът за управление, основано на риска. [3]

Таблица 1. Термини, които е важно да се разграничават

Срок	Какво е това	Обикновено необходимо ли е лечение?
Ектопия на цилиндричен епител	Физиологични характеристики на зоната на трансформация	Не, ако няма симптоми
Цервицит	Възпаление на шийката на матката, често с инфекциозен характер	Етиотропно лечение въз основа на резултатите от изследването
Цервикална интраепителна неоплазия степен 1	Леки промени, склонни към спонтанна регресия	Мониторинг и контрол
Цервикална интраепителна неоплазия степен 2-3	Високостепенен преканцер	Лечение с локални методи

Обобщено от клинични прегледи и национални насоки.[4]

Кога каутеризацията е наистина показана?

При симптоматична ектопия, след изключване на инфекция и предракови лезии, са приемливи прости аблативни методи като криотерапия, диатермокоагулация, химическа коагулация със сребърен нитрат или термична аблация. Целта е да се замени деликатният цилиндричен епител с по-плътен стратифициран плоскоклетъчен епител, като по този начин се намали контактното кървене и слузта. [5]

Ако се потвърди високостепенна цервикална интраепителна неоплазия, много здравни системи предпочитат да премахнат лезията чрез електрохирургична ексцизия с бримка или конизация със студен нож. Това елиминира окултната инвазия и намалява риска от рецидив в сравнение с повърхностната аблация. [6]

Насоките на Световната здравна организация за скрининг и програми за ранно лечение в условия с ограничени ресурси позволяват термична аблация или криотерапия при определени условия. Важно е лезията да е напълно визуализирана, да няма съмнение за инвазия и да е налична последваща оценка. Това се нарича модел „откриване и лечение“. [7]

При леки случаи на цервикална интраепителна неоплазия от 1-ва степен, тя често се наблюдава без незабавна намеса поради високия риск от обратимост. Решенията се вземат индивидуално по време на колпоскопия, като се вземат предвид възрастта, резултатите от теста за човешки папиломен вирус с висок риск и плановете за бременност. [8]

Таблица 2. Кога да се лекува и кога да се наблюдава

Ситуация	Най-близките тактики
Ектопия без симптоми	Наблюдение, рутинен скрининг
Ектопия с кърваво течение или обилна слуз	Аблация след изключване на инфекция и предракови заболявания
Цервикална интраепителна неоплазия степен 1	Динамично наблюдение съгласно протокола
Цервикална интраепителна неоплазия степен 2-3	Локално лечение, най-често ексцизия

Обобщение на международните насоки. [9]

Предварителен преглед преди интервенция: какво е необходимо?

Основният комплект включва изследване за високорисков човешки папиломен вирус, цитология и колпоскопия с целенасочена биопсия на подозрителни области. Този подход минимизира риска от лечение на грешен проблем и позволява избор на правилния метод. Схемата, основана на риска, е описана подробно в консенсусното становище на специализираното дружество. [10]

Световната здравна организация препоръчва откриване на ДНК на човешки папиломен вирус като първоначален тест. Самостоятелното събиране на тестов материал е разрешено, което увеличава обхвата на скрининга. Ако тестът е положителен, се извършват допълнителни изследвания въз основа на наличието на клетъчни промени и колпоскопското изображение. [11]

Преди каквато и да е каутеризация при симптоматична ектопия е важно да се изключи възпаление на шийката на матката. Ако е налице инфекция, се лекува основната причина и необходимостта от аблация се преразглежда, след като инфекцията отшуми. Това намалява риска от усложнения и рецидив. [12]

На жените, които планират бременност, се препоръчва да обсъдят предварително потенциалното въздействие на различните техники върху шийката на матката и бъдещото раждане. Това е особено важно за техниките за отстраняване на тъкани, които са свързани с малко по-висок риск от преждевременно раждане, в зависимост от количеството отстранена тъкан. [13]

Таблица 3. Минимален контролен списък преди интервенция

Параграф	За какво
Тест за човешки папиломен вирус с висок риск	Основна стъпка на стратификация на риска
Цитология	Търсене на клетъчна атипия
Колпоскопия и биопсия, когато е показано	Изключване на инвазия и уточняване на обхвата
Изключване на инфекции	Намаляване на риска от усложнения
Дискусия за плодовитостта	Избор на щадящ метод при планиране на бременност

Консолидирани препоръки на Световната здравна организация и професионалните дружества. [14]

Методи за каутеризация и отстраняване: как работят и как се различават

Аблативните методи разрушават повърхностните слоеве до определена дълбочина, без да оставят материал за микроскопия. Те включват криотерапия, термична аблация, диатермокоагулация, лазерна аблация и химическа коагулация със сребърен нитрат. Те се използват за ограничени лезии без признаци на инвазия и осигуряват добър симптоматичен контрол на ектопията. [15]

Ексцизионните методи премахват конусовиден фрагмент от зоната на трансформация, съдържащ патология, и позволяват хистологично изследване. Най-често се използва бримкова електрохирургична ексцизия, докато конизацията със студен нож се използва по-рядко в случаи на сложна анатомия или предполагаемо по-дълбоко заболяване. Ефикасността е висока и е възможен контрол на ръбовете на резекция. [16]

Систематичните прегледи показват, че при потвърдени високостепенни лезии, тъканната ексцизия е средно по-ефективна от аблацията, с подобна краткосрочна безопасност. По-агресивните ексцизионни техники обаче са свързани с по-висок риск от неблагоприятни акушерски резултати, което се взема предвид при избора на метод. [17]

В своите програми „идентифициране и лечение“ Световната здравна организация подкрепя използването на термична аблация като удобен и достъпен вариант, когато са изпълнени диагностичните критерии. Този метод опростява логистиката и увеличава дела на лекуваните пациенти, особено в райони, където криотерапевтичните газови бутилки са труднодостъпни. [18]

Таблица 4. Основни методи: кратко описание

Метод	Същността	Когато е уместно	Плюсове	Ограничения
Криотерапия	Замразяване на зоната на трансформация	Симптоматична ектопия, ограничени предракови лезии	Простота, достъпност	Няма материал за хистология
Термична аблация	Кратък контакт на гореща сонда	Модел „откриване и лечение“ без признаци на заразяване	Бърз, преносим	Необходим е строг подбор за колпоскопия
Диатермокоагулация	Коагулация с електрически ток	Контрол на симптомите на ектопия	Разпространение на метода	Риск от повърхностни изгаряния при неправилна техника
Лазерна аблация	Точково изпаряване	Малки огнища	Точност	Цена, няма материал за хистология
Електрохирургично изрязване с бримка	Премахване на контура с ток	Високостепенен преканцер	Хистология, контрол на маржовете	Малко по-висок риск от неблагоприятни последици за бременността
Конизация със студен нож	Конус на скалпела	Предполагаема инвазия, сложна анатомия	Пълна хистология	Най-големият риск за последващи раждания

Обобщено от публикации на Световната здравна организация и обзорни публикации. [19]

Как да изберем метод: фактори за вземане на решение

Ключовите фактори включват степента на лезията въз основа на хистологията, пълната видимост на зоната на трансформация, липсата на признаци на инвазия, възрастта и плановете за бременност. Ако лезията е голяма и има опасения относно пълнотата на оценката, се предпочита ексцизия. При симптоматична ектопия без предракови лезии е достатъчна аблация. [20]

За жени, планиращи бременност, се предпочитат най-щадящите подходи. Когато предраковите лезии изискват лечение, се избира минимално необходимото изрязване. Рискът от преждевременно раждане се увеличава с дълбочината и обема на конуса, както е потвърдено от мета-анализи. [21]

В условия с ограничени ресурси, термичната аблация все по-често се използва като алтернатива на криотерапията, тъй като не изисква газови бутилки, по-бърза е и е сравнима по поносимост. Критериите за подбор, установени от Световната здравна организация, се спазват стриктно. [22]

При леки промени при млади пациенти, наблюдението с повторна оценка през определени интервали често е достатъчно. Това избягва прекомерното лечение и свързаните с него рискове, без да влошава дългосрочните резултати. [23]

Таблица 5. Матрица на простия избор

Клинична ситуация	Основна опция
Ектопия със симптоми, изключена инфекция и преканцерозни състояния	Аблация за контрол на симптомите
Потвърден висок клас без съмнение за инвазия	Ексцизия с хистология
Висока степен и непълна видимост на засегнатата област	Ексцизия, евентуално конизация
Леки промени при младите хора	Наблюдение съгласно протокола

Обобщение на международните препоръки. [24]

Как протича процедурата и как да се подготвите за нея

Преди процедурата се определя датата на последната менструация на пациентката, изключва се бременност и активно възпаление. Обсъждат се методът, очакваните усещания, ограниченията след процедурата и възможните рискове. При необходимост се прилага локална анестезия. [25]

Криотерапията и термичната аблация обикновено отнемат минути. Сонда се прилага към зоната на трансформация за кратко време, използвайки стандартна процедура. Диатермокоагулацията или лазерната аблация се извършват точково, докато се постигне равномерна, бяла коагулация. Ексцизията включва отстраняване на конус от тъкан, който се изпраща за хистологично изследване. [26]

След аблация може да се появи воднисто или кърваво течение в продължение на 1-2 седмици. Препоръчително е да се въздържате от сексуална активност, тампони и промивки до пълна епителизация, обикновено в рамките на 2-4 седмици. След ексцизия ограниченията са по-строги и по-дълги, както е обсъдено с Вашия лекар. [27]

План за наблюдение се изготвя предварително. Той зависи от първоначалната диагноза, метода и резултатите от хистологията. За високорискови предракови състояния се използват подробни графици за повторно изследване за човешки папиломен вирус и цитология. [28]

Таблица 6. Подготовка и следоперативен режим

Етап	Какво е важно
Преди процедурата	Изключете бременност и активна инфекция
В деня на интервенцията	Кратка процедура, обикновено извършвана амбулаторно
Първите 2 седмици	Воднисто течение, лесна хигиена
Ограничения	Без тампони, без басейн, без секс до заздравяване.

Обобщено от бележки на пациенти и протоколи за управление. [29]

Ефикасност и безопасност: какво показват проучванията

При високостепенни предракови лезии, отстраняването на тъкани е средно по-ефективно от повърхностната аблация със сравнима краткосрочна безопасност. Изборът зависи от клиничната цел, наличието на методи и необходимостта от хистологично изследване на ръбовете на резекция. [30]

Термичната аблация и криотерапията осигуряват добър контрол на симптомите при ектопия и са удобни за употреба в кабинета. Честите обратими ефекти включват воднисто течение и умерена болка. В скрининговите програми термичната аблация е показала висока приемливост сред пациентите и здравните специалисти. [31]

Ексцизионните методи са свързани с малко, но значително увеличение на риска от неблагоприятни акушерски резултати, особено преждевременно раждане. Този риск се увеличава с дълбочината и обема на отстранената тъкан, така че при планиране на бременност целта е да се постигне минимално необходимият обем. [32]

Нови проучвания продължават да сравняват термичната аблация и бримковата аблация въз основа на резултатите, страничните ефекти и опита на пациентите. Тези данни помагат при избора на подходящ метод за всяка отделна ситуация. [33]

Таблица 7. Често срещани нежелани реакции и как да ги предотвратим

Метод	Чести обратими ефекти	Редки рискове	Превенция
Криотерапия, термична аблация	Воднисто течение, умерена болка	Инфекция, стеноза на канала	Хигиена, избягвайте наранявания до заздравяване
Диатермокоагулация	Кърваво течение	Дълбоко изгаряне поради неправилна техника	Опитен оператор, щадящи режими
Изрязване на бримка	Кърваво течение, болка	Преждевременно раждане в бъдеще	Минимален достатъчен обем на отстраняване
Конизация със студен нож	Болка, кървене	Най-големият риск от преждевременно раждане	Строги индикации, прецизна техника

Обобщено от прегледи и мета-анализи. [34]

Проследяване след лечението: как да се намали рискът от рецидив

След лечение на високорискови преканцерозни състояния се използва поетапно проследяване с изследване за човешки папиломен вирус и цитология. Одобреният режим включва три отрицателни теста на 6, 18 и 30 месеца, последвани от преход към по-рядък скрининг, ако не се открият аномалии. Конкретните интервали се определят съгласно местния протокол. [35]

След аблация поради симптоматична ектопия, последващите грижи са лесни. Препоръчва се планиран скрининг, подходящ за възрастта, и ако симптомите се върнат, се препоръчва повторна оценка. За да се намали рискът от рецидив, е важно да се изключи и лекува цервицит. [36]

Ако първоначалният HPV тест е положителен, планът за наблюдение е по-интензивен, включително повторна интервенция, ако инфекцията персистира и се появят клетъчни промени. Това е стандартът за управление, основано на риска. [37]

Интересът към продължаване на скрининга нараства сред по-възрастните жени. Публикуваните данни показват, че рискът от значими находки остава при някои пациенти, особено ако скринингът преди това е бил непостоянен. Решението се взема индивидуално. [38]

Таблица 8. Проследяване след предраково лечение

Етап	Какво правят те?
6 месеца	Тест и цитология за човешки папиломен вирус
18 месеца	Повторно тестване
30 месеца	Повторно тестване, решение за по-нататъшен интервал
По-нататък	Ако се получат три отрицателни резултата, процедурата ще премине към по-редки проверки.

Според консенсуса за управление, основано на риска. [39]

Специални ситуации: бременност, имунодефицит, наличие на технологии

По време на бременност обикновено се наблюдава симптоматична ектопия и интервенциите се отлагат, освен ако няма съмнение за инвазия. Основната цел е да се изключат опасни процеси и внимателно да се лекуват симптомите. Решенията се вземат индивидуално. [40]

При жени с имунодефицит се препоръчва по-ранен и по-чест скрининг, тъй като рискът от персистиране и прогресия на HPV е по-висок. Това е отразено в международните препоръки. [41]

В страни и региони с ограничени ресурси, термичната аблация се е превърнала в практичен инструмент поради своята преносимост и липсата на нужда от газови бутилки, опростявайки лечението с едно посещение. Това спомага за увеличаване на обхвата на лечението, без да се прави компромис с безопасността по време на подходящ избор. [42]

Дори в развитите здравни системи интересът към самостоятелното събиране на проби за първичен скрининг за човешки папиломен вирус нараства. Това разширява достъпа до ранно откриване и намалява процента на пропуснатите случаи. [43]

Таблица 9. Наличност на методи при различни условия

Контекст	Практичен вариант
Център на града с колпоскопия и хистология	Ексцизия при висока степен, аблация при ектопия
Недостиг на газ за криотерапия	Термична аблация, когато са изпълнени критериите
Ниска посещаемост на скрининга	Самотестване за човешки папиломен вирус
Имунодефицит	Ранен и по-чест скрининг

Обобщено от Световната здравна организация и съответните прегледи. [44]

Превенция: ваксинация и редовни профилактични прегледи

Превантивната ваксинация срещу човешкия папиломен вирус и редовните скринингови изследвания остават основата на борбата с рака на маточната шийка. Световната здравна организация е определила целите 90-70-90 за 2030 г.: ваксиниране на 90% от момичетата, тестване на 70% от жените и лечение на 90% от откритите предракови лезии. Това е стратегически показател за всички здравни системи. [45]

Първичният скрининг се основава на тест за човешки папиломен вирус с възможност за самостоятелно вземане на проба. Този подход увеличава обхвата, особено сред тези, които рядко посещават лекар. Положителният резултат изисква лично потвърждение и, ако е необходимо, лечение. [46]

Дори при идеално лечение на симптоматична ектопия или преканцерозен период без профилактика, рискът от нови инфекции с високо онкогенни типове човешки папиломен вирус остава. Ваксинацията и спазването на скринингов график намаляват този риск най-ефективно. [47]

Изследванията показват, че постигането на тези цели би могло значително да намали заболеваемостта и смъртността през следващите десетилетия. Това се отнася както за страните с богати ресурси, така и за регионите с ограничени ресурси. [48]

Таблица 10. „Пътна карта“ на пациента

Цел	Стъпки
Разбиране на вашата диагноза	Посочете какво точно е установено: ектопия или преканцерозен рак
Изберете метод	Обсъдете индикациите за аблация или ексцизия, като вземете предвид плановете за бременност
Преминете през процедурата безопасно	Спазвайте правилата за подготовка и следоперативния режим
Намалете риска от рецидив	Приложете план за мониторинг на човешкия папиломен вирус и цитологични тестове
Превенция за в бъдеще	Ваксинация и редовни прегледи според възрастта

Обобщение на международните препоръки. [49]

Често задавани въпроси

Каутеризацията уврежда ли фертилитета? Аблацията не премахва значително количество тъкан и не влияе върху способността за забременяване. След ексцизия рискът от неблагоприятни акушерски резултати се увеличава леко и зависи от количеството отстранена тъкан. Важно е това да се вземе предвид преди процедурата. [50]

Какво е по-добро за високостепенни предракови лезии? Повечето протоколи предпочитат отстраняване на тъкани, защото е по-ефективно и позволява оценка на границите на резекция. Аблацията се разглежда при строги условия на подбор, когато инвазията е изключена и лезията е напълно видима. [51]

Кога каутеризацията е подходяща при „ерозия“? При симптоматична ектопия след изключване на инфекция и предракови състояния, когато целта е намаляване на кървавия секрет и слузта. Това са офис процедури с кратък период на възстановяване. [52]

Необходимо ли е лечение на леки промени? Най-често не; наблюдението съгласно протокола е достатъчно. Решението се взема от специалист след колпоскопия, като се вземат предвид възрастта на пациента и резултатите от изследването. [53]