Какви са причините за везикуретералния рефлукс?

Причините и патогенезата на везикоуретералния рефлукс се изучават повече от 100 години, но и до днес те не са станали по-ясни за значителен брой клиницисти и морфолози. Съществуващите гледни точки относно причините и механизма на развитие на везикоуретералния рефлукс понякога са толкова противоречиви, че дори сега този въпрос не може да се счита за напълно решен.

Везикоуретералният рефлукс се среща еднакво при момчета и момичета. Въпреки това, преди едногодишна възраст заболяването се диагностицира предимно при момчета в съотношение 6:1, докато след 3 години се диагностицира най-често при момичета.

Разглеждат се следните варианти на развитие на везикоуретерален рефлукс:

• появата на рефлукс на фона на вродено недоразвитие на пикочните пътища без инфекция на пикочните пътища;
• появата на рефлукс на фона на вродено недоразвитие на пикочните пътища по време на развитието на инфекция на пикочните пътища;
• появата на рефлукс поради генетично обусловени дефекти в структурата на пикочната система.

Развитието на везикоуретерален рефлукс се основава на нарушаване на процесите на свързване на метанефрогенната тъкан с метанефрогенен бластем и метанефрогенен дивертикул със стената на пикочния мехур. Установена е пряка корелация между степента на везикоуретерален рефлукс и ектопията на уретералните отвори. Съществуват много теории, обясняващи неуспеха на антирефлуксния механизъм. Основната причина за везикоуретерален рефлукс обаче понастоящем се счита за дисплазия на уретеровезикалния сегмент.

Вродените аномалии на структурата на уретералните везикули са предимно мускулна хипоплазия с тяхното заместване от груби колагенови влакна в стената на дисталния уретер, с различна тежест и разпространение. Недоразвитието на невромускулния апарат и еластичната рамка на стената на уретера, ниската контрактилност и нарушаването на взаимодействието между перисталтиката на уретера и контракциите на пикочния мехур могат да допринесат за появата и прогресията на везикоуретералния рефлукс.

В литературата са описани семейства, в които рефлукс с различна тежест се е проявявал в няколко поколения. Съществува хипотеза за съществуването на автозомно доминантен тип наследяване с непълна пенетрантност на гена или мултифакторен тип наследяване.

Везикоуретералният рефлукс се счита за първичен, ако възниква поради вродена недостатъчност или незрялост на везикоуретералния сегмент. Това се потвърждава от високата честота на везикоуретералния рефлукс при деца в сравнение с възрастни пациенти. Колкото по-малко е детето, толкова по-често се появява везикоуретерален рефлукс. С възрастта се наблюдава тенденция честотата на везикоуретералния рефлукс да намалява. В същото време честотата на регресия е обратнопропорционална на степента на везикоуретералния рефлукс. При 1-2 степен на везикоуретерален рефлукс регресия се наблюдава в 80% от случаите, а при 3-4 степен - само в 40%.

В случаите, когато рефлуксът е следствие от други заболявания на пикочния мехур (неврогенни дисфункции на пикочния мехур, цистит и др.), той се счита за торичен. Доскоро много уролози смятаха за основна причина за развитието на везикоуретерален рефлукс инфравезикалната обструкция, която се регистрира в 90-92% от случаите на тази патология.

При момичетата една от най-честите причини за вторичен везикоуретерален рефлукс е хроничният цистит. Обратимите промени в уретеровезикалния сегмент с възпалителен произход обикновено причиняват преходен характер на рефлукса. С увеличаване на продължителността на заболяването обаче тежестта на възпалителния процес се увеличава. Той се разпространява върху по-голяма площ и засяга по-дълбоките структури на пикочния мехур, което води до нарушаване на антирефлуксния механизъм. Последващото прогресиране на хроничния възпалителен процес води до склеротични промени в интрамуралния отдел на уретера и атрофия на мускулната мембрана, което причинява ригидност, а в някои случаи и ретракция на обтураторната епителна пластинка на отворите на уретера. В резултат на това отворите на уретерите започват да зеят и краищата им престават да се затварят.

Запекът допринася за компресия на долната трета на уретера и пикочния мехур, нарушаване на васкуларизацията, застой в тазовата област, лимфогенна инфекция на пикочния мехур, развитие на цистит, освен това честите фалшиви позиви за дефекация водят до повишаване на коремното налягане, предизвиквайки необуздани колебания в налягането в пикочния мехур, провокирайки и изостряйки пиелонефрита.

Особености на патогенезата на везикоуретералния рефлукс при малки деца. Актуалността на проблема с везикоуретералния рефлукс при малки деца се определя от най-високата му честота при тази група пациенти поради относителната морфофункционална незрялост или малформация на везикоуретералния сегмент. Възникнал в ранна възраст, рефлуксът допринася за развитието на уретерохидронефроза, белези и забавяне на бъбречния растеж, появата на рефлуксна нефропатия, хроничен пиелонефрит, хронична бъбречна недостатъчност, което води до инвалидизация на пациентите както в детска, така и в по-зряла възраст.

Често е много трудно да се определи причината за везикоуретералния рефлукс при малки деца; дори патоморфологично изследване не може да отговори на въпроса „вродена или придобита патология“. Всичко това може да е свързано с ефекта на възпалението върху относително незрелите морфофункционални структури на везикоуретералния сегмент на детето.

Най-често причините, водещи до развитие на везикоуретерален рефлукс, са вродени. Ето защо рефлуксът е по-често срещан в ранна възраст. Най-честата причина за везикоуретерален рефлукс при малки деца може да бъде морфофункционалната незрялост на горните и долните пикочни пътища на везикоуретералния сегмент, тазовите органи, което, с комбинирания ефект на много патологични фактори, допринася за декомпенсация на везикоуретералния сегмент, появата на везикоуретерален рефлукс и неговите усложнения.

Възрастта и клапната функция са най-важните фактори в патогенезата на рефлукса. Това се потвърждава от съществуването на „рефлуксна изненада“ при новородени и кърмачета. В момента рефлуксът се счита за патология във всяка възраст. Понякога обаче в ранна възраст с везикоуретерален рефлукс от 1 и 2 степен може да настъпи спонтанното му изчезване. Въпреки това, данните от последните проучвания показват, че дори при ниски степени на рефлукс, дори без неговата инфекция, може да се развие нефросклероза. Следователно, проблемът с везикоуретералния рефлукс трябва да се приема много сериозно и при децата е показано дългосрочно проследяване.

Класификация на везикоуретералния рефлукс

Класификацията на везикоуретералния рефлукс е многократно изменяна и допълвана. В момента се препоръчва за употреба класификацията, предложена от Международния комитет за изследване на везикоуретералния рефлукс при деца.

Според тази класификация се разграничават първичен и вторичен везикоуретерален рефлукс. Първичният везикоуретерален рефлукс се разбира като изолирана аномалия в развитието, характеризираща се с наличието на различни видове дисплазия на везикоуретералния преход. Когато везикоуретералният рефлукс се комбинира с други аномалии в развитието на пикочните пътища, причинявайки развитие на дисфункция на везикоуретералния преход, е прието да се говори за вторичен везикоуретерален рефлукс.

Съществува и градация на везикоуретералния рефлукс в зависимост от степента на рефлукс на рентгеноконтрастното вещество и разширяването на кухинната система по време на микционна цистография:

• 1 степен - обратен поток на урина от пикочния мехур само в дисталната част на уретера без неговото разширяване;
• 2-ра степен - рефлукс в уретера, легенчето и чашките, без разширяване и промени във форникса;
• Степен 3 - незначително или умерено разширение на уретера и бъбречното легенче при липса или тенденция за образуване на прав ъгъл с форниксите;
• 4-та степен - изразено разширение на уретера, неговата извитост, разширяване на бъбречното легенче и чашките, загрубяване на острия ъгъл на форниксите при запазване на папиларна структура в повечето чашки;
• 5-та степен - дилатация и изкривяване на уретера, изразено разширение на бъбречното легенче и чашките, папиларни характеристики не се виждат в повечето чашки.

В този случай, 4-та и 5-та степен на везикоуретерален рефлукс представляват хидронефротична трансформация.

Класификация на везикоуретералния рефлукс

Тип	Причина
Основно	Вродена недостатъчност на механизма на уретеровезикалния преходен клапан
Първична, свързана с други аномалии на уретеровезикалния преход	Удвояване на уретера. Уретероцеле с дупликация. Ектопия на уретера Периуретрални дивертикули
Вторично, свързано с повишено налягане в пикочния мехур	Неврогенен пикочен мехур Запушване на изхода на пикочния мехур
Вторично поради възпалителни промени	Клинично изразен цистит. Тежък бактериален цистит. Чужди тела. Камъни в пикочния мехур.
Вторично поради хирургични манипулации в областта на уретеровезикалния преход

Тази класификация е изключително важна за определяне на по-нататъшни тактики за управление на пациента и вземане на решение за хирургично лечение.