Какво причинява рефлуксната нефропатия?

В момента се разграничават четири възможни механизма за развитие на фокална нефросклероза: колапсоподобно увреждане на паренхима (исхемия); автоимунно увреждане на бъбречната тъкан; хуморална теория на рефлуксната нефропатия; имунно увреждане на бъбреците.

Ролята на инфекцията на пикочните пътища (ИПП) в развитието на рефлуксна нефропатия продължава да бъде обект на дискусии. Диагностицирането на рефлуксна нефропатия преди началото на инфекцията на пикочните пътища обаче показва възможността за развитие на рефлуксна нефропатия под влияние на стерилен везикоуретерален рефлукс дори в антенаталния и неонаталния период. Основната причина за предположението за водещата роля на инфекциозния процес в развитието на склероза на бъбречната тъкан е, че причината за нефро-урологично изследване на пациентите много често е инфекция на пикочните пътища и пристъп на пиелонефрит.

Вече е установено, че промените в клетъчната енергия играят основна роля в бъбречната патология, по-специално при тубулопатии, бъбречна недостатъчност и тубулоинтерстициалния компонент. Нарушенията на клетъчната енергия могат да се определят от промени в митохондриалната активност. Бъбречната тъкан при рефлуксна нефропатия е в състояние на хипоксия, която може да бъде причинена както от нарушения на бъбречния кръвоток, така и от митохондриална нестабилност.

Образуването на рефлуксна нефропатия се основава на ретроградния поток на урина от бъбречното легенче в събирателната система на бъбреците с повишаване на вътретазовото налягане. Интрареналният рефлукс (пиелотубуларен, пиелоинтерстициален, пиелосубкапсуларен, пиеловенозен, пиелопаравазален, пиелосинусен), наричан още пиелотубуларен обратен поток, се счита за един от основните фактори, допринасящи за развитието на нефросклероза. Появата на биполярна склероза при деца с рефлуксна нефропатия се обяснява и с анатомичните особености на папилите. Сложните или комбинирани папили са разположени в областта на полюсите на бъбреците. Те имат множество канали в централната вдлъбната част на папилата, през които е възможен както физиологичен, така и обратен поток на урината. Тези канали (канали на Белини) са широко отворени в централната част на сложната папила. Простите папили, разположени по централната част на легенчето, поради коничната си форма и цепковидните си канали на Белини, са бариера за ретроградния поток на урината. Увреждането на стената на бъбречното легенче също играе роля, което води до нарушаване на неговата „всмукателна“ функция. Под влияние на интрареналните рефлуксове настъпват морфологични промени в почти всички структурни и функционални елементи на бъбречния паренхим: лимфоплазмоцитна или макрофагална инфилтрация на интерстициалната тъкан на бъбреците с пролиферация на съединителна тъкан; промени в проксималните и дисталните тубули (фокална атрофия и дистрофия с разкъсвания на базалните им мембрани); удебеляване на съдовите стени, стесняване на лумена им, явления на облитериращ ендартериит и венозна тромбоза; промени в гломерулите под формата на перигломерулна склероза, сегментна хиалиноза, колапс на гломерулите на фона на незрялост на гломерулите. Прогресията на необратимите промени в бъбреците се дължи на увеличаването на зоните на съединителнотъканна дегенерация на бъбречния паренхим, разположени около „първичните“ белези.

Съществуват три хистологични маркера на рефлуксна нефропатия: диспластични елементи, които се считат за следствие от аномалии в ембрионалното развитие на бъбрека; обилни възпалителни инфилтрати, които са отражение на предишно възпаление на бъбречната тъкан, т.е. признак на хроничен пиелонефрит; откриване на протеина Tamm-Horsfall, чието наличие показва интраренален рефлукс.

Резултатите от светлинно-оптични и електронно-микроскопски изследвания на бъбреците при пациенти с везикоуретерален рефлукс показват, че рефлуксната нефропатия се характеризира със забавяне на бъбречния растеж и диференциация на нефроните с ултраструктурни признаци на дисплазия, изразени признаци на нефросклероза с засягане на паренхимните съдове и гломерулните капиляри и стромата в склеротичния процес. Характерна е и картината на нефрохидроза.

Особености на патогенезата на рефлуксната нефропатия при малки деца. Най-тежкото увреждане на паренхима е установено при деца от първата година от живота с везикоуретерален рефлукс от 3-та и особено 4-та степен.

Наличието на склеротични промени в бъбречния паренхим се наблюдава при 60-70% от пациентите с везикоуретерален рефлукс. Най-висок риск от развитие на нефросклероза се наблюдава през първата година от живота и е 40% в сравнение с по-възрастните възрастови групи (25%). Тази характеристика се дължи на високата честота на интраренален рефлукс (ИР) в ранна възраст, причинена от незрялостта на папиларния апарат и високото вътретазово налягане. При новородени рефлуксната нефропатия се диагностицира в 20-40% от случаите на везикоуретерален рефлукс, като различни видове бъбречна дисплазия (хипоплазия, сегментна хипоплазия, кистозна дисплазия) се наблюдават при 30-40%. С възрастта, с узряването на папиларния апарат, се наблюдава намаляване на честотата на интрареналния рефлукс и образуване на рефлуксна нефропатия. Развитието на рефлуксна нефропатия преди двегодишна възраст се наблюдава по-често, особено при двустранен рефлукс и високостепенен везикоуретерален рефлукс. Гореспоменатата закономерност се обяснява с високата честота на рефлуксна нефропатия с везикоуретерален рефлукс от 3-4 степен, която корелира с нивото на вътретазово налягане и тежестта на уродинамичните нарушения, както и с високата вероятност за нарушения на ембриогенезата на бъбречната тъкан.

По този начин е възможно да се идентифицират рискови фактори за развитие на рефлуксна нефропатия: високостепенен двустранен везикоуретерален рефлукс, бъбречни малформации и дисплазия, рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, инфекции на долните пикочни пътища, особено от хипорефлексивен тип.

Рискови фактори за развитие на везикоуретерален рефлукс и рефлуксна нефропатия: обременена фамилна анамнеза за бъбречна патология, ниско тегло при раждане, голям брой стигми на дизембриогенеза, неврогенна дисфункция на пикочния мехур, левкоцитурия без клинични прояви, необосновано многократно повишаване на температурата, коремна болка, особено свързана с уриниране, разширяване на чашково-тазовата система на плода и новороденото според ултразвук на бъбреците.