Какво причинява хроничния гастрит и гастродуоденит?

Причини за хроничен гастрит и гастродуоденит при деца

Хроничният гастродуоденит и язвена болест при децата се класифицират като полиетиологични (многофакторни) заболявания. През последните години обаче традиционните представи за механизмите на хроничния гастрит и язвената болест са се променили значително. Откриването на Helicobacter pylori (HP) от Б. Маршал през 1983 г. става основа за преразглеждане на предишни представи за етиологията и патогенезата на стомашните и дуоденалните заболявания при децата. Проведени в нашата страна проучвания установяват факта на HP инвазия при повече от 80% от децата с хронични заболявания на горния стомашно-чревен тракт. Честотата на HP се увеличава с възрастта: на 5-6 години тя е 45%, на 12-14 години - 60-70%. Хроничният гастрит, гастродуоденитът, язвената болест са патогенетично свързани с тази инфекция. В структурата на хроничния гастрит 70% е гастрит, свързан с HP. При пациенти с пептична язва, HP се открива в лигавицата на антрума на стомаха при 90-100% от изследваните, с повърхностни лезии на гастродуоденалната лигавица - при 36-81% от децата. Дуоденитът се развива по-често на фона на Helicobacter gastritis и метаплазия на епитела на дванадесетопръстника в стомаха (60-86%). Инфекцията може да се разпространи чрез водни източници; микроорганизмът остава жизнеспособен във вода в продължение на няколко дни и може да се култивира от изпражнения, слюнка, плака по зъбите на заразените индивиди. Предаването на инфекцията от индивид на индивид става или по фекално-орален, или по орално-орален път. Бактериалната колонизация на стомашната лигавица се осъществява чрез адхезия на микроорганизми към епителни клетки чрез рецепторно взаимодействие. Инфекцията с HP води до развитие на възпалителен инфилтрат в лигавицата, включително собствената пластинка на стомаха, и метапластични области на дуоденалната лигавица поради разрушаване на защитния ѝ слой от ензими, произвеждани от микроорганизма. В съвременната литература са описани множество случаи на HP носителство. Въпреки това, проспективни епидемиологични проучвания, проведени в различни страни, показват, че колонизацията на HP и дългосрочното персистиране на инфекцията върху стомашната лигавица винаги причинява качествени промени от нейна страна, водещи до развитие на атрофия, чревна метаплазия и, като следствие, до канцерогенеза. Така, ендоскопски признаци на нодуларен гастрит, косвено показващи степента на възпалителни промени, са наблюдавани при 11% от децата в началото на наблюдението; те се увеличават до 64% до края на първата година и 80% до края на втората година (главно при момчетата) с постоянна плътност на колонизация на тялото на стомаха и антрума. Освен това, асимптоматична пептична язва е наблюдавана при 38% от родителите на деца, страдащи от възпалителни заболявания на горния стомашно-чревен тракт.Установено е, че бактерията може да персистира в човешкото тяло, докато не се проведе ерадикационна терапия.

В допълнение към инфекциозната теория за патогенезата на гастродуоденит, съществуват редица ендогенни етиологични фактори, които влияят на лигавицата чрез неврорефлекторни и ендокринно-хуморални ефекти при нарушаване на централната нервна система, ендокринната система, дисбаланс между факторите на агресия и защита на органите на гастродуоденалната система.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ендогенни фактори

• Регулаторните нарушения на централната нервна система и нейните автономни отдели (посттравматична енцефалопатия, хипоталамичен синдром, невроза, невротични състояния) водят до нарушаване на моторно-евакуаторната функция на гастродуоденалния отдел на стомашно-чревния тракт.
• Ендокринните заболявания (захарен диабет, хипотиреоидизъм, ендемична гуша, синдром на Иценко-Кушинг, затлъстяване, патология на надбъбречните жлези и половите жлези) повишават стойността на киселинно-пептичния фактор: наблюдава се повишаване на производството на киселина в стомаха и повишаване на нивото на хормоните, които регулират двигателната функция (секретин, холецистокинин, мотилин).
• Наличието на дуоденогастрален рефлукс, в резултат на което увреждащият ефект върху лигавицата се упражнява от панкреатични ензими, жлъчни киселини, лизолицитин. Това допринася за повишаване на нивото на хистамин и тромбоксан, а те от своя страна увеличават хиперемията и отока на лигавицата.
• Хронични заболявания, съпроводени с развитие на кръвоносна недостатъчност (сърдечна и дихателна недостатъчност с тъканна хипоксия) - поява на микроциркулаторни нарушения (зони на хиперемия, венозна конгестия, периваскуларен оток).
• Алергични и автоимунни заболявания - васкулит, локализиран в съдовете на стомаха и дванадесетопръстника.
• Промени във фагоцитната връзка на имунитета, нарушения в съотношението на Т-лимфоцитните субпопулации на клетъчния имунитет.
• Операции на коремните органи.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Екзогенни фактори

• Нарушение на диетата: нередовно хранене, значителни интервали между храненията, сухо хранене, преяждане, големи количества храна, която има холеретичен ефект.
• Дългосрочна употреба на лекарства (салицилати, глюкокортикоиди, нестероидни противовъзпалителни средства, цитостатици, пиримидинови лекарства).
• Стресови ситуации - значително училищно и извънкласно натоварване, неблагоприятна семейна среда, конфликти с връстници.
• Хипокинезия.
• Хранителна алергия - повишени ефекти на хистамина, повишена активност на каликреин-кининовата система.
• Различни интоксикации - наличие на огнища на хронични инфекции.
• Наследствените фактори също са важни - полигенен тип наследяване с голяма роля на екзогенни фактори.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Агресивни фактори

Агресивните фактори на стомашно-чревно-дуоденалното съдържимо включват солна киселина, пепсин, панкреатични ензими, жлъчни киселини, изолецитини, РНК инфекция, продължителна пептична протеолиза и хипергастринемия.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Защитни фактори

Образуване на слуз, алкална секреция, регенерация на покривния епител, свойства на слюнката, процеси на биотрансформация (забавяне на метаболизма на ксенобиотици и ендогенни съединения в резултат на намалена активност на чернодробната монооксигеназна система), антиоксидантна и имунна хомеостаза на организма.

Патогенеза на гастродуоденит и пептична язва при деца

В механизма на развитие на морфологично преструктуриране на гастродуоденалната лигавица, 2 фактора са важни. Това са ефектът на инфекциозния агент HP върху лигавицата (80%) и токсико-алергичните ефекти (ендогенни и екзогенни причини), водещи до промени в лимфоепителната бариера на гастродуоденалната лигавица и персистиращо високо ниво на киселинно-пептична продукция в стомаха.

HP предизвиква възпалителен процес в стомаха и повишава чувствителността на гастродуоденалната мембрана към ефектите на солната киселина. Стомашната метаплазия на епитела на дуоденалната лигавица е следствие от HP инфекция, тя увеличава риска от дуоденална язва. Разрушаването на защитния слой на гастродуоденалната лигавица е резултат от действието на бактериалните ензими. Всички щамове на HP произвеждат голямо количество от ензима уреаза, който хидролизира уреята до въглероден диоксид и амоняк, а получената концентрация е достатъчна, за да причини директно увреждане на епителните клетки до разрушаване на техните мембрани. Други ензими, секретирани от HP - оксидаза, каталаза, супероксид дисмутаза - водят до разрушаване на неутрофилите, като по този начин предотвратяват адекватен процес на фагоцитоза. По-вирулентните щамове на HP произвеждат цитотоксичен протеин Ca, който причинява инфилтрация на стомашната лигавица от полиморфонуклеарни левкоцити. В резултат на навлизането на HP антигена в епитела се стимулира локалният и системният имунен отговор: производството на цитокини (TNF, IL-8, хемоатрактанти) насърчава миграцията на неутрофилите към зоната на възпаление; Броят на плазмените клетки, произвеждащи секреторен IgA, се увеличава, а производството на IgG преобладава, което насърчава развитието на ерозивни процеси; протича синтез на антитела и производство на токсични кислородни радикали - всичко това води до постоянно локално увреждане на лигавицата. Сложна система от специфични и неспецифични фактори на имунната защита формира състояние на органна толерантност (нереактивност към навлизане на антиген), което може да реализира автоимунния механизъм на възпалителния процес. Участието на имунната система в развитието на възпалението е морфологичната основа на гастродуоденита: инфилтрация на лигавицата с плазмени клетки, лимфоцити, хистиоцити с увеличаване на броя на макрофагите, фибробластите, еозинофилите, лимфоцитите (MEL), локално нарушаване на съдово-тъканната пропускливост. Дистрофичните и субатрофичните промени в епитела допринасят за клетъчната имунна регулация. При хроничен гастрит, причинен от Helicobacter, инфилтрацията на лигавицата с гранулоцити е по-изразена и настъпват дистрофични и некротични промени в епителните клетки. При децата атрофичните промени в лигавицата се развиват изключително рядко и само в юношеска възраст. При хроничен антрален гастрит, ерозивни промени се наблюдават в 27-30% от случаите. Фовеоларна хиперплазия се появява по краищата на ерозиите и язвите, която се класифицира като стомашни полипи. Характеризира се с удължени ямки, наличие на високи разклонени ръбове. Понастоящем се счита за нарушение на регенерацията. Чревна метаплазия се среща при Helicobacter gastritis, когато сред епителните клетки от стомашен тип се определят области на чревния епител, съдържащ оградени ентероцити и бокаловидни клетки. В области на чревна метаплазия не се наблюдава адхезия на HP. При хроничен дуоденит,Възпалителните промени са по-често локализирани в проксималната част на дванадесетопръстника, в областта на булбуса (булбит): наблюдава се намаляване на височината на епителните клетки на вилите, намаляване на броя на бокалните клетки; в собствената пластинка - инфилтрация от полиморфонуклеарни неутрофили, плазматични клетки, макрофаги. Намалява броят на клетките на Панет (на дъното на криптите), които имат трофична функция, насочена към пролифериращия епител. По време на заздравяването на повърхностни ерозии в хода на репаративната регенерация, в резултат на нарушена диференциация, настъпва стомашна метаплазия на епитела, което може да се счита за проява на адаптация към киселинното стомашно съдържимо, тъй като епителните клетки на стомаха се съпротивляват на увреждащото действие на солната киселина. В области на стомашна метаплазия е възможна адхезия и колонизация на HP, което се счита за предязвено състояние в лигавицата на дванадесетопръстника. По този начин, HP причинява увреждане на лигавицата чрез директно взаимодействие с ламинин на епителната базална мембрана, ефекта на неговите ензими, активиране на цитотоксичните Т-лимфоцити от HP антигена (липополизахарид), повишено производство на гастрин, солна киселина, хистамин в резултат на намаляване на броя на G-клетките, съдържащи соматостатинова иРНК, и хиперплазия на О-клетките, с промяна в концентрацията на EOP и TOP. Във фаза I, NR елиминира инхибиторния ефект на соматостатина и холецистокинина - определя повишаване на концентрацията на гастрин. Във фаза 2, продължителната хипергастринемия води до хиперплазия на ECb клетки (тъканни базофили) с увеличаване на производството на хистамин и последваща персистираща хиперхлорхидрия - пряката причина за образуване на язва. Амонякът, продукт на жизнената активност на HP, инициира процесите на апоптоза. Липополизахаридът (LPS) HP също участва в стимулирането на апоптозата. Последният увеличава инфилтрацията на lamina propria от лимфоцити, снабдени с рецептори за невротрансмитери, които усилват двигателната функция на стомаха. Това води до освобождаване на киселинно стомашно съдържимо в дванадесетопръстника и до развитие на стомашна метаплазия. Причината за хиперсекрецията на солна киселина е хиперплазия на париеталните клетки, масата на О- и О-клетките, която е генетично обусловена. Но за развитието на пептична язва е необходима HP инфекция. Ремисията при пациентите продължава до настъпване на повторна HP инфекция, което може да се разглежда като проява на адаптация към киселинното стомашно съдържимо, тъй като епителните клетки на стомаха се съпротивляват на увреждащия ефект на солната киселина. В области на стомашна метаплазия е възможна адхезия и колонизация на HP, което се счита за предязвено състояние в дуоденалната лигавица. По този начин, HP води до увреждане на лигавицата чрез директно взаимодействие с ламинина на базалната мембрана на епитела, ефекта на неговите ензими,активиране на цитотоксичните Т-лимфоцити от HP антигена (липополизахарид), повишено производство на гастрин, солна киселина, хистамин в резултат на намаляване на броя на G-клетките, съдържащи соматостатинова иРНК, и хиперплазия на О-клетките, с промяна в концентрацията на EOR и TOP. Във фаза I, NR елиминира инхибиторния ефект на соматостатина и холецистокинина - определя повишаване на концентрацията на гастрин. Във фаза 2, продължителната хипергастринемия води до хиперплазия на ECb клетки (тъканни базофили) с повишено производство на хистамин и последваща персистираща хиперхлорхидрия, пряката причина за образуване на язва. Амонякът, продукт на HP активността, инициира процесите на апоптоза. HP липополизахаридът (LPS) също участва в стимулирането на апоптозата. Последният увеличава инфилтрацията на lamina propria от лимфоцити, снабдени с рецептори за невротрансмитери, които усилват двигателната функция на стомаха. Това води до освобождаване на кисело стомашно съдържимо в дванадесетопръстника и развитие на стомашна метаплазия. Причината за хиперсекрецията на солна киселина е хиперплазия на париеталните клетки, масата на О- и О-клетките, която е генетично обусловена. Но HP инфекцията е необходима за развитието на пептична язва. Ремисията при пациентите продължава до настъпване на повторна HP инфекция, което може да се разглежда като проява на адаптация към киселинното стомашно съдържимо, тъй като епителните клетки на стомаха се съпротивляват на увреждащия ефект на солната киселина. В области на стомашна метаплазия е възможна адхезия и колонизация на HP, което се счита за предязвено състояние в дуоденалната лигавица. По този начин, HP води до увреждане на лигавицата чрез директно взаимодействие с ламинин на базалната мембрана на епитела, ефекта на неговите ензими, активиране на цитотоксичните Т-лимфоцити от HP антигена (липополизахарид), повишено производство на гастрин, солна киселина, хистамин в резултат на намаляване на броя на G-клетките, съдържащи соматостатинова иРНК, и хиперплазия на О-клетки, с промяна в концентрацията на EOR и TOP. Във фаза I, NR елиминира инхибиторния ефект на соматостатин и холецистокинин - определя повишаване на концентрацията на гастрин. Във фаза 2, продължителната хипергастринемия води до хиперплазия на ECb клетки (тъканни базофили) с повишено производство на хистамин и последваща персистираща хиперхлорхидрия, пряката причина за образуване на язва. Амонякът, продукт на HP активността, инициира процесите на апоптоза. HP липополизахаридът (LPS) също участва в стимулирането на апоптозата. Последният увеличава инфилтрацията на lamina propria от лимфоцити, снабдени с рецептори за невротрансмитери, които усилват двигателната функция на стомаха. Това води до освобождаване на киселинно стомашно съдържимо в дванадесетопръстника и развитие на стомашна метаплазия. Причината за хиперсекрецията на солна киселина е хиперплазия на париеталните клетки,масата на О- и О-клетките, която е генетично обусловена. Но HP инфекцията е необходима за развитието на язвена болест. Ремисията при пациентите продължава до настъпване на HP реинфекция. снабдени с рецептори за невротрансмитери, които усилват двигателната функция на стомаха. Това води до освобождаване на киселинно стомашно съдържимо в дванадесетопръстника и до развитие на стомашна метаплазия. Причината за хиперсекрецията на солна киселина е хиперплазия на париеталните клетки, масата на О- и О-клетките, която е генетично обусловена. Но за развитието на язвена болест е необходима HP инфекция. Ремисията при пациентите продължава до настъпване на HP реинфекция. снабдени с рецептори за невротрансмитери, които усилват двигателната функция на стомаха. Това води до освобождаване на киселинно стомашно съдържимо в дванадесетопръстника и до развитие на стомашна метаплазия. Причината за хиперсекрецията на солна киселина е хиперплазия на париеталните клетки, масата на О- и О-клетките, която е генетично обусловена. Но за развитието на язвена болест е необходима HP инфекция. Ремисията при пациентите продължава до настъпване на HP реинфекция.

При не-Helicobacter гастродуоденит, инфилтрацията на lamina propria от лимфоцити е по-изразена, броят на интерепителните лимфоцити - T-лимфоцити (Th3 тип) се увеличава, при деца в предучилищна възраст се появяват еозинофилни гранулоцити (40%), клетки, произвеждащи имуноглобулини от класове A, M, B и E (особено при хранителна алергия), ерозиите се откриват по-рядко. Възпалителните промени в гастродуоденалната лигавица в тези случаи протичат под влияние на екзогенни, ендогенни фактори и дисбаланс на агресия и защитни фактори при неврорефлекторни, хуморални и ендокринни нарушения. Вероятността от намаляване на функцията на защитната бариера на гастродуоденалната лигавица се увеличава с увеличаване на броя на рисковите фактори, продължителността и интензивността на тяхното действие, особено на фона на наследствена предразположеност. Възниква възпаление: възпроизводството на зародишните елементи и узряването на лигавичните клетки се инхибират. Горното се отнася предимно до диференциацията на главните и париеталните клетки, които умират по-бързо и губят своите специфични характеристики: способността да произвеждат пепсин, солна киселина, стомашно-чревни хормони; Появяват се области (ендоскопска картина), лишени от лигавично покритие - хеморагични, непълни плоски и пълни тъканни ерозии, язви. Възпалителният процес прогресира при наличие на дуоденогастрален рефлукс: под въздействието на дуоденалното съдържимо (жлъчни киселини, техните соли, лизолицитини, панкреатични ензими) защитната бариера на стомашната слуз се уврежда (обратна дифузия на водородни йони, увеличаване на трансмембранния натриев поток) чрез разрушаване на биологичните мембрани, освобождавайки лизозомни ензими. Това води до цитолиза на повърхностния епител и поддържа възпалителната реакция. При условия на ниска стомашна секреция, панкреатичните ензими причиняват повишаване на нивото на хистамин и тромбоксан, които, действайки върху H1 и H2 рецепторите на кръвоносните съдове, причиняват подуване на лигавицата, нарушаване на микроциркулаторните процеси със загуба на плазмени протеини, повишаване на нивото на простагландини, което води до развитие на кръвоизливи и ерозии на лигавицата. Повишената съдова пропускливост, промените в реологичните свойства на кръвта и повишаването на активността на каликреин-кининовата система на кръвта усилват тези процеси. По този начин епителът губи характерните си морфометрични и функционални характеристики поради изместването на диференцираните клетки от по-млади и незрели форми. Прогресирането на процеса може да доведе до преобладаване на смъртта на жлезистите елементи над тяхната неоплазма, развитие на субатрофия и атрофия и преструктуриране на жлезистия апарат с последваща секреторна недостатъчност.

Патогенеза на гастродуоденит

Генетични фактори: хиперплазия на В-клетките и дефицит на О-клетките причиняват хипергастринемия и хиперсекреция на HCl.

• Влияние на HP.
• Адхезия - микродефекти на лигавицата, лимфоиден инфилтрат.
• Инфилтрация на лимфоцити с рецептори за невротрансмитери - повишена двигателна функция, развитие на стомашна метаплазия - дуоденит, улцерация, регенерация.
• Под влияние на LPS-NR се активират клетъчни имунни реакции, където участват главно Т-лимфоцити (IL-2, -4, -5, FIO).
• NR-фенотип с CagA+ и VaсA+ - цитолитична активност - улцерозен дефект.
• YR-уреазата е хемотактичен фактор (моноцити, левкоцити) - увреждане на епитела.
• Уреазата е хидролиза на уреята в стомашния сок до амониеви йони, разрушавайки епитела.
• HP-каталаза и супероксиддисмутаза - инхибиране на фагоцитозата, стимулиране на апоптозата, активиране на левкоцитните метаболити. В резултат на това - увреждане на малките съдове, нарушаване на микроциркулацията и трофиката, CO-тромби - фокални инфаркти на стомашната лигавица - язви.
• HP намалява броя на D-клетките, засилва работата на G-клетките, което води до елиминиране на инхибиторния ефект на соматостатина, повишаване на концентрацията на гастрин и хистамин, хипергастринемия. Нарушение на клетъчната диференциация, реорганизация на жлезистия апарат, двигателна, евакуаторна, секреторна недостатъчност - нарушаване на процесите на храносмилане.