Как се лекува невробластомът?

В момента програмата за лечение на невробластом се провежда според рисковата група. Независимите рискови фактори включват възрастта на пациента над една година и наличието на амплификация на N MYC гена. Много изследователски групи въвеждат различни допълнителни рискови фактори.

Ефективността на лечението се оценява според критериите за отговор на лечението:

• пълна ремисия (CR) - туморът не е открит;
• много добра частична ремисия (VGPR) - намаляване на обема на тумора с 90-99%;
• частична ремисия (PR) - намаляване на обема на тумора с повече от 50%;
• смесена ремисия (MR) - липса на нови лезии, намаляване на старите лезии с повече от 50%, увеличаване на някои лезии с не повече от 25%;
• липса на ремисия (NR) - намаляване на огнищата с по-малко от 50%, увеличение на някои огнища с не повече от 25%;
• прогресия (PROG) - нови лезии или увеличение на старите с повече от 25% или de novo увреждане на костния мозък.

Лечението на невробластома трябва да бъде комплексно. Хирургичното отстраняване на тумора се основава на принципа за възможно най-пълно изрязване в рамките на здрави тъкани. Разположението на тумора в труднодостъпни области може да бъде пречка за спазването на този принцип. Резултатите от повечето проучвания показват, че пълното отстраняване на първичния тумор подобрява преживяемостта.

Тактиката на лечение зависи от етапа на процеса и рисковата група.

В стадии I-II се разграничава група за „наблюдение“, за която не се прилага химиотерапия. Тази група включва пациенти под една година без амплификация на гена N MYC и без животозастрашаващи симптоми (тежко общо състояние, тежка дихателна и бъбречна недостатъчност и др.). Някои изследователи включват в тази група и деца над една година с невробластом в стадий 1-IIa без амплификация на гена N MYC и без животозастрашаващи симптоми.

Процентът на излекуване при пациенти с нисък риск надвишава 90%. Повечето изследователи включват стадий I-II на заболяването при липса на амплификация на N MYC и стадий IVS при наличие на благоприятни биологични фактори (благоприятен хистологичен тип, хиперплоидия и липса на амплификация на N MYC гена ) в тази група. В стадий I лечението се ограничава до хирургично отстраняване на тумора и наблюдение. Ако остатъчният тумор остане, се прилага химиотерапия. Наличието на тежки животозастрашаващи усложнения е индикация за химиотерапия. Най-широко използваните лекарства са карбоплатин, циклофосфамид, доксорубицин и етопозид. Ако няма ефект, може да се използва лъчетерапия. В някои случаи (липса на тежки усложнения и вид на тумора), лечението на стадий IVS се ограничава само до наблюдение. В проучване, включващо 80 деца с невробластом в стадий IVS, процентът на преживяемост при използване на тази тактика е 100%; При развитие на симптоми, химиотерапията с ниски дози е довела до 81% преживяемост. Според редица проучвания, резекцията на тумора в тези случаи не води до повишена преживяемост.

Средната рискова група включва пациенти под една година с невробластом в стадий III-IV и без амплификация на NMyC, както и пациенти над една година с невробластом в стадий III, без амплификация на NMYC и благоприятен хистологичен вариант на тумора. Излекуване на пациентите в средната рискова група е възможно в 70% от случаите. Освен това, най-високите нива на излекуване се наблюдават при деца под една година. Химиотерапията включва същите лекарства, както за групата с нисък риск, но продължителността и кумулативните дози цитостатици са увеличени.

Най-трудната задача е лечението на пациенти във високорисковата група, която включва случаи с ултразвукова амплификация на неутрофили и/или неблагоприятен хистологичен вариант на тумора и стадий IV при деца над една година. Преживяемостта в тази група е ниска и възлиза на 10-40%. Дори при агресивни лечебни тактики често се наблюдават рецидиви.

Стандартният подход е да се използват високодозови химиотерапевтични режими, които включват циклофосфамид, ифосфамид, цисплатин, карбоплатин, винкристин, доксорубицин, дакарбазин и етопозид. След това се облъчва първичното туморно място.

Автоложната трансплантация на хемопоетични стволови клетки играе определена роля за подобряване на резултатите от лечението. В голямо рандомизирано проучване при група деца, получили високодозова химиотерапия с автоложна трансплантация на пречистени хемопоетични стволови клетки, 3-годишната преживяемост без събития е била 34% (в групата на децата, получили само консолидираща химиотерапия - само 18%). Същото проучване показва предимството на използването на изотретиноин (13-цис-ретиноева киселина) в продължение на 6 месеца след края на химиотерапията. Преживяемостта без събития в продължение на 3 години с използването на диференцираща терапия с това лекарство е била значително по-висока.

В момента се проучват нови терапевтични подходи за лечение на високорисков невробластом. Постигнати са определени успехи с помощта на моноклонални антитела към антигени на невробластомни клетки. Натрупан е опит с използването на химерни имуноглобулини към ганглиозид 2, експресиран върху невробластомни клетки. След свързване на антитялото с туморната клетка, неговият лизис настъпва в резултат на активиране на комплемента или антитяло-зависима цитотоксичност. Методът се използва при пациенти с висок риск като адювантна терапия при наличие на тумор с минимален обем. Таргетната лъчетерапия с йобенгуан (I ^{131 ) е доказано успешна при редица пациенти с остатъчен тумор. Нови методи за трансплантация на хемопоетични стволови клетки (миелоаблативни режими с йобенгуан-1131}, тандемна трансплантация и др.) са на етап клинични изпитвания.

Лъчетерапия

Резултатите от проведените проучвания не показват никакви ползи за преживяемостта при пациенти с невробластом, получили лъчетерапия. Понастоящем лъчетерапията се използва при наличие на остатъчен тумор след химиотерапия или за палиативни цели. Дозата на облъчване е 36-40 Gy. При малки деца максимално допустимото радиационно натоварване върху различни органи и тъкани и възможните отрицателни ефекти върху растящия организъм трябва да бъдат внимателно изчислени.

Невробластомът е един от най-уникалните човешки тумори, способен както на спонтанна регресия, така и на бърз растеж. Прогнозата за това заболяване зависи от възрастта на пациента и редица биологични характеристики. Следните проблеми са най-належащи понастоящем във връзка с невробластома:

• осъществимостта на провеждането на масов скрининг;
• определяне на група деца, които не се нуждаят от терапия (група за наблюдение);
• лечение на рецидиви и рефрактерни форми на тумори;
• търсене на лекарства с насочен ефект върху клетките на невробластома;
• възможността за противотуморна ваксинация.

Решаването на тези проблеми би могло радикално да промени прогнозата на едно от най-често срещаните злокачествени заболявания при децата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]