Изгаряния на ухото и лицето

Изгарянето е увреждане на тъканите, причинено от локално излагане на висока температура, електрически ток, агресивни вещества и радиоактивно лъчение. Термичните изгаряния са най-често срещаните; патоморфологичните и патоанатомичните промени, които настъпват при тях, са много типични и при първа степен на увреждане са подобни на химическите и радиационните изгаряния; структурните и клиничните различия се наблюдават само при тежки степени на увреждане от тези фактори. Изгарянията се разделят на промишлени, битови и бойни. В мирно време изгарянията съставляват 1,5-4,5% от всички хирургични пациенти и около 5% от всички пострадали в различни региони на Русия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини за изгаряния на ушната мида и лицето

Термичните изгаряния възникват в резултат на излагане на пламък, лъчиста топлина, контакт с горещи и разтопени метали, горещи газове и течности.

Класификацията на изгарянията се основава на признаци за дълбочина на увреждането и патологични промени в изгорелите тъкани.

• Изгаряния от първа степен - еритема;
• II степен - образуване на мехури;
• Степен IIIA - некроза на кожата с частично засягане на нейния зародишен слой;
• IIIB степен - пълна некроза на кожата по цялата ѝ дебелина;
• IV степен - некрозата се простира отвъд кожата на различна дълбочина с пълно или частично овъгляване на засегнатите тъкани.

От клинична гледна точка всички изгаряния удобно се разделят на повърхностни (I и II степен) и дълбоки (III и IV степен), тъй като най-често повърхностните изгаряния съчетават първите две степени, а дълбоките изгаряния съчетават и четирите.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза и патологична анатомия на изгаряния на ушната мида и лицето

Изгарянията от първа степен развиват асептично възпаление, което се проявява в разширяване на кожните капиляри и умерено подуване на изгорената област поради плазмена ексудация в кожата. Тези явления изчезват в рамките на няколко дни. Изгарянията от първа степен завършват с лющене на епидермиса и в някои случаи оставят след себе си пигментирани участъци, които също изчезват след няколко месеца.

При изгаряния от втора степен възпалителните явления са по-рязко изразени. Наблюдава се обилен плазмен излив от силно разширени капиляри, който се натрупва под роговия слой на епидермиса с образуване на мехури. Някои мехури се образуват веднага след изгарянето, други могат да се появят след няколко часа. Дъното на мехура е образувано от герминативния слой на епидермиса. Съдържанието на мехура първоначално е прозрачно, след което става мътно поради загуба на фибрин; при вторична инфекция то става гнойно. При неусложнен ход мъртвите слоеве на епидермиса се регенерират за 7-14 дни без образуване на белези. При вторична инфекция част от герминативния слой на епидермиса умира. В този случай заздравяването се забавя с 3-4 седмици, с образуване на гранулационна тъкан и тънки повърхностни белези.

Общи явления, характерни за изгарящата болест, не се наблюдават при ограничени лезии на лицето или изолирани лезии на предсърдието при изгаряния I и II.

При изгаряния от III и IV степен на преден план излизат явленията на некроза, възникващи в резултат на термична коагулация на клетъчни и тъканни протеини. В по-леките случаи некрозата засяга само частично папиларния слой (степен IIIA), което създава възможност не само за маргинална, но и за островна епителизация. При степен IIIB настъпва пълна кожна некроза, а при степен IV - некроза на по-дълбоките тъкани (при изгаряния на лицето - подкожна тъкан, лицеви мускули, клонове на лицевия и троичния нерв; при изгаряния на ушната мида - перихондрий и хрущял).

Изгаряния от първа степен възникват при директен контакт с течност или твърдо вещество, загрято до температура 70-75°C, изгаряния от втора степен - 75-100°C, изгаряния от трета и четвърта степен - при контакт с горещ или разтопен метал или пламък.

Не е възможно да се разграничат дълбочината и степента на некроза по клинични признаци в първите часове и дори дни след нараняването, тъй като патологичните процеси, свързани с термично разрушаване на тъканите, продължават известно време, до образуването на демаркационни граници между тъкани, запазили физиологичното си състояние, и тъкани, подложени на изгаряния с различна степен. При изгаряния от степен 3Б засегнатите участъци от кожата са плътни на допир (образуване на струпея), придобиват тъмен или сивкаво-мраморен цвят и губят всички видове чувствителност (некроза на нервните окончания). При изгаряния на по-дълбоки тъкани струпеята придобива черен цвят и всички видове чувствителност на засегнатата област на кожата се губят от самото начало. При дълбоки изгаряния на лицето и ушната мида често се развива гноен процес, придружен от топене и отхвърляне на некротични тъкани и завършващ според вида на заздравяване чрез вторично натягане с образуване на гранулация и епителизация. След това често се образуват груби, обезобразяващи белези, с области на нарушена чувствителност, а ако лезията е засегнала лицето, тогава и лицевата функция.

Диагнозата на термичните наранявания на лицето и ушната мида не е трудна и се основава на анамнезата и характерните патологични признаци на изгарянето. Много по-трудно е да се установи дълбочината и обхватът на нараняването в първите часове. Определянето на площта на изгарянето и неговата степен е от голямо значение. Според „правилото на деветките“ повърхността на главата и шията е 9% от повърхността на цялото тяло. Това правило се използва за определяне на обширни изгаряния на торса и крайниците; що се отнася до лицето и външното ухо, се посочва специфичната анатомична структура, която е била увредена, например „повърхностно изгаряне на дясната половина на лицето и дясната ушна мида (I-II степен)“.

Симптомите на изгаряния на лицето и ушната мида се определят от степента на увреждане, неговия размер и възможните съпътстващи видове увреждания (изгаряния на очите, скалпа). При локално и ограничено термично увреждане на лицето и ушната мида и изгаряния от първа и втора степен не се наблюдават общи клинични симптоми. При по-разпространени изгаряния от трета и четвърта степен могат да се появят признаци на изгаряща болест, проявяваща се с периоди на шок, токсемия, септиотоксемия и реконвалесценция. Всеки от посочените периоди се характеризира със собствена клинична картина и съответна патогенеза, които се разглеждат в хода на общата хирургия. Що се отнася до локалното увреждане на лицето и ушната мида, тук клиничната картина се формира от динамиката на процеса на изгаряне и субективните и обективни симптоми, които бяха споменати по-горе.

Лечение на изгаряния на ушната мида и лицето

Лечението на изгаряния се състои от общи и локални мерки.

Общо лечение

Пострадали с изгаряния на лицето и ушната мида се хоспитализират или в хирургична болница, или в специализирано отделение по лицево-челюстна хирургия или УНГ. Първата помощ на пострадал от изгаряне на място се състои в гасене на дрехи (сваляне на горящата шапка) и покриване на изгорената повърхност със суха асептична превръзка. Не трябва да се прави нищо за почистване на изгорената зона, както не е необходимо да се отстраняват остатъците от изгорели дрехи, залепнали за кожата. При оказване на помощ преди евакуация, на пострадалия трябва да се инжектира подкожно 1-2 ml 1% разтвор на морфин хидрохлорид или пантотенова киселина (промедол). Евакуацията трябва да се извършва внимателно, без излишно травмиране на увредените области на тялото; в случай на изгаряне на главата (ушната мида или съответната половина на лицето), главата трябва да се фиксира с ръце. По време на транспортиране на пострадалия не му позволявайте да се охлади. Температурата на въздуха в отделението трябва да бъде в рамките на 22-24°C.

Ако пострадалият е в състояние на шок, той се настанява в отделението за интензивно лечение и преди да се пристъпи към изследване на засегнатите области, се предприемат противошокови мерки. Преди да бъдат предприети обаче, е необходимо да се уверите, че пострадалият не е отровен с въглероден оксид или токсични продукти от горенето. В същото време, по аналогия със случая с новокаинова блокада, провеждана при изгаряния на крайниците, е допустима подобна блокада на периаурикуларната област или незасегнатите области на лицето около лезията. Новокаиновата блокада, като патогенетично лечение, има благоприятен ефект върху рефлексо-трофичните функции на нервната система, по-специално намалява повишената пропускливост на капилярите по време на изгаряне. В случай на обширни изгаряния на главата, пациентът се третира като пострадал със значителни изгаряния на торса и крайниците. Препоръчително е такива пациенти да се хоспитализират в центрове за изгаряния.

За предотвратяване или борба с вторична инфекция се използват широкоспектърни антибиотици в комбинация със сулфонамиди. За борба с интоксикацията, анемията и хипопротеинемията, както и за поддържане на водно-солевия баланс, се прилагат трансфузии на едногрупова прясна цитратна кръв, плазма, протеинови хидролизати, 5% разтвор на глюкоза и физиологични разтвори. При показания се прилагат аналгетици, транквиланти, кардиопротектори и витаминни смеси.

При дълбоки изгаряния на лицето и устната област и невъзможност за самостоятелно приемане на храна се установява хранене през сонда с парентерално приложение на хранителни смеси. Грижите за пациентите с изгаряния и защитният режим са от голямо значение при лечението на пациенти с изгаряния. Пострадалите с пресни изгаряния не трябва да се настаняват в отделенията на гнойното отделение.

Локално лечение на изгаряния на ушната мида и лицето

Изгорената повърхност при изгаряния от втора и трета степен трябва да се разглежда като рана, която е преди всичко входна точка за инфекция, следователно подлежи на първично хирургично лечение във всички случаи. Ако няма нужда от спешни противошокови мерки, това лечение трябва да се извърши възможно най-скоро. Обемът на първичното хирургично лечение се определя от степента и обхвата на изгарянето. То започва с въвеждането на 1-2 ml 1% разтвор на морфин под кожата или във вена. Най-щадящият и патогенетично обоснован метод за първично хирургично лечение на изгаряния е предложен от А. А. Вишневски (1952). При този метод, след отстраняване на горните слоеве на първичната превръзка, долните слоеве марля, прилепнали към изгорената повърхност, се отделят чрез напояване с топъл слаб разтвор на калиев перманганат. След това изгорената повърхност се напоява със слаба струя топъл разтвор на фурацилин, за да се почисти засегнатата област на кожата. След това кожата около изгарянето се избърсва първо с топки, напоени с 0,5% воден разтвор на амоняк, след това в 70% етилов алкохол. От изгорената повърхност се отрязват парченца епидермис. Големите мехури се разрязват в основата и се изпразват, средните и малките мехури се запазват. Накрая изгорената повърхност се напоява с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид и се подсушава внимателно със стерилни памучни или марлени тампони.

Последващото лечение се извършва по открит или, много по-често, затворен начин чрез налагане на превръзка.

През 50-те и 60-те години на миналия век маслено-балсамовата емулсия на А. В. Вишневски и А. А. Вишневски, състояща се от 1,0 течен катран; 3,0 анестезин и ксероформ; 100,0 рициново масло, се е доказала като ефективна срещу пресни изгаряния. Те се опитват да държат такава превръзка в продължение на 8-12 дни, т.е. практически за периода на пълно заздравяване на изгаряния от втора степен.

По-късно, при изгаряния от втора степен, е използван методът на Д. П. Николски-Бетман: кожата около мехурите се избърсва с воден разтвор на амоняк; изгорената повърхност се смазва с прясно приготвен 5% воден разтвор на танин, а след това с 10% разтвор на сребърен нитрат. Получената коричка се запазва до самоотхвърляне.

С. С. Авадисов предлага емулсия новокаин-риванол, състояща се от 100 мл 1% воден разтвор на новокаин в разтвор на риванол 1:500 и 100 мл рибено масло. Такава превръзка се сменя само когато изгорената повърхност се нагнои. В този случай се прибягва до смазване на засегнатите места с алкохолни разтвори на анилинови багрила.

Съществуват и методи за покриване на изгаряния с различни противоизгарящи филми, автотрансплантати или консервирани хетеротрансплантати на кожа и др. Използват се и съвременни линименти, мехлеми и пасти, съдържащи антибиотици, кортикостероиди, протеолитични ензими и др., които ускоряват отхвърлянето на мъртва тъкан, заздравяването на рани без груби белези и предотвратяват вторична инфекция.

При дълбоки изгаряния, придружени от некроза на кожата по цялата ѝ дебелина, след отхвърляне на мъртвата тъкан възникват дефекти; когато заздравяват чрез вторично намерение, се образуват белези, които не само обезобразяват лицето, но и често нарушават изражението на лицето и артикулационните функции.

За да се предотвратят тези усложнения, често се използва ранно присаждане на кожа с автотрансплантати.

Кожната присадка при изгаряния ускорява процеса на заздравяване на раните и осигурява по-добри функционални и козметични резултати.

Прогноза за изгаряния на лицето и ушната мида

Прогнозата при изгаряния на лицето и ушната мида се отнася главно до козметични и функционални аспекти. Често при изгаряне на ушната мида се засяга и външният слухов канал, което е изпълнено със стеноза или атрезия. Самата ушна мида е значително деформирана при дълбоки изгаряния, което изисква пластично възстановяване на формата ѝ в бъдеще. При изгаряния на лицето от първа и втора степен, като правило, настъпва пълна епидермизация на кожата без образуване на белези. При обширни изгаряния от трета и четвърта степен лицето е свито от дълбоки обезобразяващи белези, става маскообразно, неподвижно; клепачите са деформирани от белези, функцията им е ограничена. Пирамидата на носа е намалена, ноздрите изглеждат като безформени отвори. Устните губят очертанията си, устата е едва подвижна и понякога поради това възникват трудности при хранене и артикулация. Такива пострадали се нуждаят от дългосрочно функционално и козметично лечение.

Само изгарянията на лицето, усложнени от вторична инфекция, представляват опасност за живота, която може да се разпространи чрез емисари и венозни анастомози (например през ъгловата вена) в черепната кухина, причинявайки вътречерепни гнойно-възпалителни процеси.

[ 12 ], [ 13 ]