Изкуствено осеменяване (оплождане)

Изкуствено осеменяване — в клиничната практика това почти винаги се нарича вътрематочна инсеминация (IUI): измита сперма се инжектира през тънък катетър директно в маточната кухина по време на овулационния прозорец. Това скъсява пътя на сперматозоидите и увеличава концентрацията им в точката на контакт с яйцеклетката; в сравнение с „домашните“ методи или интравагинално/интрацервикално инжектиране, това осигурява по-предвидим резултат с правилна синхронизация. [1]

Методът е показан при необясним инфертилитет, лек мъжки фактор (ако след подготовката остане достатъчен брой подвижни сперматозоиди), нарушения на еякулацията, вагинизъм/койтофобия и при използване на донорска сперма при самотни жени и двойки. Преди започване на цикъл е важно да се потвърди проходимостта на маточните тръби и да се оцени овулаторната функция; в противен случай, инсеминацията просто няма къде да достави сперматозоиди. Тези условия за влизане и примерни индикации са описани в насоките на CDC/NICE и професионалните общества. [2]

По отношение на ефективността, инсеминацията (IUI) се счита за „леката артилерия“ на асистираните репродуктивни технологии: шансът за бременност на цикъл зависи от възрастта, причината за безплодието, режима (естествен цикъл или стимулация) и качеството на спермата и обикновено е в едноцифрени до ниски двуцифрени проценти. Поради това много насоки препоръчват планиране на серия от 3-4 опита (често с лека стимулация с летрозол/кломифен) и, ако е неуспешна, незабавно преминаване към ин витро оплождане (IVF). [3]

Методът е изключително безопасен: самото осеменяване е минимално инвазивно и основните рискове не са свързани с катетъра, а със стимулиране на овулацията (предимно многоплодни бременности). Поради тази причина сега се предпочитат щадящи режими и ясни прагове за прекъсване на цикъла, за да се избегне получаването на „твърде много“ зрели фоликули. В клиничните насоки на ASRM и NICE, инсеминацията се счита за първата стъпка за някои пациенти, с правилна подготовка, наблюдение на овулацията и реалистични очаквания. [4]

Накрая, важно е да се разберат ограниченията на метода. IUI не е заместител на IVF: ако фалопиевите тръби са запушени, значителен мъжки фактор пречи на получаването на достатъчна подвижна фракция или прогнозата, свързана с възрастта, е лоша, е по-разумно незабавно да се обсъди IVF/ICSI. Именно правилната първоначална оценка и честният разговор за шансовете правят IUI ефективна и рентабилна стъпка по пътя към бременност. [5]

Какво е това и за кого е подходящо?

Изкуственото осеменяване (на практика вътрематочна инсеминация, IUI) е метод, при който третирана сперма се въвежда в маточната кухина по време на овулационния прозорец. Целта е да се съкрати пътуването на сперматозоидите и да се увеличи концентрацията им в точката на среща с яйцеклетката. Интрацервикалната инсеминация (ICI) се използва по-рядко, предимно за домашно осеменяване или при работа с донорска сперма извън клиниката. В сравнителни прегледи клиничните бременности са по-чести при IUI, особено ако цикълът е стимулиран (но рискът от многоплодна бременност също е по-висок при стимулация). [6]

Показанията за инсеминация (IUI) включват необясним инфертилитет, лек до умерен мъжки фактор (с приемлив брой сперматозоиди след лечение), еякулаторна/еректилна дисфункция, коитофобия/вагинизъм и използване на донорска сперма при самотни жени и двойки. Международните насоки препоръчват нежна стимулация с IUI като първа стъпка за двойки с необясним инфертилитет. [7]

Съществуват и ясни противопоказания: двустранна тубарна обструкция, значителен мъжки фактор с изключително ниска крайна подвижна фракция, активни инфекции на репродуктивните пътища, нелекувани вътрематочни патологии, както и ситуации, в които е по-ефективно да се премине директно към ин витро (например след неуспешни опити за инсеминация при жени в напреднала репродуктивна възраст). Националните насоки за управление на безплодието изрично описват този път. [8]

Важно е реалистично да се обсъди очакваният шанс на цикъл: в типична група той варира от една до две десетки процента и зависи значително от възрастта, причината за безплодие, режима на стимулация и качеството на спермата. Поради това обикновено се планира серия от опити (например до три или четири), след което стратегията се преоценява. Настоящите насоки предоставят прагови стойности и препоръчват да не се отлага следващият етап, ако шансовете намалеят. [9]

Опции за осеменяване: партньор/донор, естествен цикъл/стимулация, клиника/дом

В зависимост от източника на сперма, инсеминацията може да бъде базирана на партньор или донор. Анонимните донори са обект на строги изисквания за скрининг за инфекции и наследствени рискове; в САЩ анонимните проби трябва да бъдат поставени под карантина в продължение на шест месеца с повторно тестване преди освобождаване. За „препоръчаните“ (известни) донори FDA не изисква карантина, но тестването е задължително преди всяка партида. Подобни подходи са отразени в клиничните насоки на специализирани дружества. [10]

След овулацията цикълът може да бъде естествен (без стимулация) – обикновено с редовна менструация – или със стимулация на овулацията с помощта на хапчета (летрозол/кломифен) или инжекции с гонадотропин. Добавянето на стимулация увеличава шанса за бременност, но увеличава риска от многоплодна бременност; пероралните схеми имат по-добро съотношение ефикасност/безопасност. Стимулацията с гонадотропин за инсеминация (IUI) сега се избягва/силно се ограничава поради значително по-високата честота на многоплодна бременност. [11]

Мястото е от значение. Клиничната инсеминация (IUI) изисква подготовка (измиване) на спермата и стерилна техника. Домашната ICI/IUI изглежда достъпна, но носи рискове (късно приложение, риск от инфекция от неизследвани проби). При серодискордантност на HIV е доказано, че комбинацията от ART/PrEP и подготовка на сперма намалява риска от предаване до изключително ниско ниво – това е аргумент в полза на процедурата да се извършва в контролирана среда. [12]

Отделна опция е двойна инсеминация (IUI) в един цикъл (напр. 12 и 36 часа след задействането). Преглед на Cochrane не показва убедително подобрение в резултатите в сравнение с еднократна инсеминация, а разходите и посещенията се увеличават; в повечето случаи еднократната IUI е достатъчна с правилна синхронизация. [13]

Подготовка: прегледи за двойки и условия за прием

Преди инсеминация (IUI) се оценяват тубарни фактори (обикновено HSG/HyCoSy), яйчников резерв (AMH, AFC чрез ултразвук), инфекциозен статус и, ако е необходимо, хормонален профил и фактори за мъжественост (спермограма съгласно стандартите на WHO-6, 2021). Насоките подчертават, че правилната диагноза преди лечението спестява време и намалява ненужните цикли. [14]

Качеството на спермата е от решаващо значение. Мета-анализите и големите серии показват, че шансовете за IUI са значително по-добри при общ брой подвижни сперматозоиди (TMSC) след измиване от ~1-2 милиона или повече, като често се посочва оптималният резултат ≥5-10 милиона; при много ниски стойности успехът е възможен, но рядък, а прогнозата е по-лоша. Тези показатели помагат да се реши дали IUI си струва или е по-разумно да се премине към IVF/ICSI. [15]

Ако се използва сперма от донор, банката потвърждава отрицателни тестове за HIV, HBV, HCV, сифилис и други заболявания, заедно с медицинска анамнеза и обширен генетичен скрининг съгласно политиката на банката/държавата. За анонимни донори има задължителна 6-месечна карантина с повторно тестване; за насочени донори тестването се извършва близо до датата на вземане без карантина (в САЩ). Това не е „бюрокрация“, а по-скоро защита на пациента. [16]

Накрая се обсъжда стратегията на цикъла: естествен или стимулиран, мониторинг (домашни LH тестове срещу фоликулометрия), фактор за овулация (hCG) и прозорец за инсеминация. За да се сведе до минимум многоплодната бременност при стимулирани цикли, се установява праг на спиране на бременността при прекомерен брой зрели фоликули. [17]

Как работи процедурата: стъпка по стъпка

Подготовката на сперматозоидите („измиване“) отделя подвижната фракция и премахва простагландините/отломките, намалявайки риска от маточни спазми и увеличавайки концентрацията на „целевата“ субпопулация. За серодискордантни двойки (мъжът е ХИВ-позитивен), подготовката на сперматозоидите и инсеминацията (IUI) са част от стратегията за намаляване на риска от предаване по време на опити за зачеване. [18]

Синхронизацията се извършва или чрез пика на LH, или чрез фоликулометрия с hCG тригер. Прозорецът за приложение обикновено е 24-40 часа след пика на LH или 34-36 часа след hCG (клиниката коригира специфичните прозорци, за да отговарят на протокола си). Еднократната инсеминация (IUI), с подходящо време, е сравнима по ефективност с двойната IUI. [19]

Самата процедура отнема минути: тънък катетър се вкарва през цервикалния канал в маточната кухина и бавно се въвежда приготвена суспензия (0,3-0,6 мл, според местните стандарти). След това се прави кратък период на почивка и стандартната активност е разрешена в същия ден. Антибиотици не са рутинно необходими. [20]

Подкрепата на лутеалната фаза с прогестерон при цикли на инсеминация се обсъжда индивидуално; доказателствата са противоречиви и зависят от вида на стимулацията. Решението се взема от лекаря въз основа на протокола и медицинската история на пациента. [21]

Ефективност: От какво зависи и кога да промените стратегията

Средно, клиничният процент на успех на инсеминацията (IUI) на цикъл е в диапазона от едноцифрени до ниски двуцифрени числа, но варира значително. По-добри резултати се наблюдават при жени под 35 години, с кратка анамнеза за безплодие, нормална проходимост на маточните тръби и достатъчна TSC след измиване. На възраст 38+ и/или с ниска TSC шансовете намаляват – аргумент в полза на ранния преход към ин витро фертилизация. [22]

При необясним инфертилитет, ASRM препоръчва три цикъла на вътрематочна инсеминация с летрозол/кломифен, последвани от повторна оценка и обсъждане на ин витро оплождането; употребата на гонадотропини с вътрематочна инсеминация обикновено не се препоръчва поради високата честота на близнаци/тризнаци. Този поетапен подход подобрява кумулативните шансове, като същевременно управлява риска от многоплодна бременност. [23]

В дебата между инсеминацията (IUI) и интравенозната инсеминация (ICI) с донорска сперма, IUI води до по-висок процент на бременност със стимулация, но също така и до по-висок риск от многоплодна бременност; при естествени цикли разликата е по-скромна. В крайна сметка: ако има налична клиника и маточните тръби са нормални, IUI има повече смисъл - особено ако двойката вече е прекарала известно време в опити. [24]

Признак за „време е за промяна на плановете“ е серия от 3-4 неуспешни инсеминации (IUI) с адекватни условия за влизане, възраст 38+ с нисък резерв или пост-промивен маточен мастоцит (TMSC) постоянно под клиничния праг (често ~1-2 милиона). В тези сценарии преминаването към IVF/ICSI спестява месеци и пари. [25]

Рискове и безопасност: Какво наистина има значение

Рисковете от самата процедура на инсеминация (IUI) са минимални: краткотрайни спазмоподобни усещания, случайни леки зацапвания и изключително нисък риск от инфекция. Основните рискове са свързани със стимулацията: многоплодна бременност и, при гонадотропини, синдром на овариална хиперстимулация (СОХС). Оттук и акцентът върху пероралните режими и строгите критерии за прекратяване, ако има твърде много фоликули. [26]

В исторически план, близнаци са наблюдавани в десетки процента от случаите с употреба на гонадотропини без строги прагове за отмяна; съвременните протоколи ограничават броя на зрелите фоликули (напр. ≤2) именно за да намалят този риск. Изборът на „нежна“ стимулация е въпрос на безопасност както за майката, така и за детето. [27]

Ако двойката има HIV серодискордантност, комбинацията от потискане на вирусното натоварване при HIV-позитивния партньор, PrEP при негативния партньор и подготовка на сперма с интравенозна инсеминация (IUI) може да сведе до минимум риска от предаване по време на зачеване. Настоящите прегледи и препоръките на общественото здраве потвърждават безопасността на този подход, когато се спазва протоколът. [28]

Използването на „домашни“ методи за ICI/IUI без клинично наблюдение увеличава рисковете от неправилно определяне на времето, инфекция и използване на непроверен материал. За сперма от анонимни донори, реномираните банки трябва да спазват регулаторните изисквания (включително карантина и повторно тестване) – това е от съществено значение както за здравето, така и за правната защита. [29]

Специални ситуации: ЛГБТ+, самотни жени, ендометриоза, лек мъжки фактор

За самотни жени и двойки, донорската инсеминация е основният, най-малко инвазивен вариант. Протоколът е един и същ: скрининг на маточните тръби, избор на естествен или стимулиран цикъл и синхронизиране на овулацията. Стандартизираните договори и работата с лицензирана банка помагат с правните аспекти (даряване, родителство). [30]

В случаи на лек мъжки фактор, инсеминацията (IUI) е оправдана, ако пост-измиващият TMSC достигне минималния клиничен праг. Ако е постоянно по-нисък, прогнозата е по-лоша и се препоръчва IVF/ICSI по-рано. Нюансите на прогнозата (морфология според строги критерии, подвижност) са предмет на дискусии, но крайната подвижна фракция остава ключова. [31]

В случаи на необяснимо безплодие, IUI плюс орална стимулация има най-добро съотношение полза/риск, както е потвърдено от насоките на ASRM. В случаи на минимална/лека ендометриоза, IUI, комбинирана със стимулация, може да подобри резултатите в някои проучвания, но данните са смесени; решението е индивидуално. [32]

Ако сте HIV серодискордантни и искате да заченете с HIV-позитивен партньор, инсеминацията след измиване е компонент от многостепенната превенция, която, когато се комбинира с ART/PrEP, намалява риска до много ниско ниво. Консултацията със специалист по инфекциозни болести и специалист по репродукция е от съществено значение. [33]

Често срещани грешки и митове

„Колкото повече опити, толкова по-добре.“ На практика, след 3-4 добре планирани инсеминации без успех, ползата от продължаването рязко спада; насоките препоръчват преминаване към ин витро оплождане, особено за пациенти над 35-38 години. Това спестява време по време на фертилния период. [34]

„Двойната инсеминация винаги е по-ефективна.“ Данните не подкрепят постоянно предимство на двойната инсеминация пред единичната, когато времето е правилно; въпреки това, разходите и натоварването от графика се увеличават. [35]

„Гонадотропините означават по-висок шанс и това е добре.“ Да, шансът е по-висок, но цената е многоплодна бременност, което означава повишени акушерски и неонатални рискове. Настоящата стратегия е минимално ефективна стимулация (перорални лекарства) и нисък праг за прекъсване на цикъла в случаи на „свръхактивни“ яйчници. [36]

„Домашната инсеминация с „известен донор“ е безопасна, защото не е операция.“ Извън клиниката губите скрининг, подготовка на сперма и правна защита. Карантината не е задължителна за насочен донор в САЩ, но тестването близо до датата на вземане е строго необходимо и трябва да бъде документирано. [37]

Цена, организация и избор на клиника

Интраутеринната инсеминация (IUI) е един от най-достъпните методи за асистирани репродуктивни технологии (ART): цената на цикъл е по-ниска от тази при ин витро фертилизация (IVF) и е амбулаторна процедура. Крайните разходи обаче се определят от броя на опитите и необходимостта от лекарствена стимулация. Планът „до три IUI → преоценка → следваща стъпка“ помага за управление на бюджета. [38]

Когато избирате клиника, търсете: прозрачни протоколи (кога инсеминацията е подходяща и кога не е), пълна пренатална диагностика, наблюдение на многоплодната бременност (ясни прагови критерии за отмяна), опит с двойки от донорска сперма/серодискордантни двойки и готовност за обяснение на стойностите на TMSC след измиване във всеки цикъл. Това е пряко свързано с шансовете и безопасността. [39]

Изяснете кой извършва промиването и как, какви методи се използват за синхронизиране на овулацията, дали се използва един прозорец за еднократна инсеминация (IUI), как се прилага лутеална поддръжка и кога се препоръчва преминаване към ин витро фертилизация (IVF). Ясните отговори показват зрялостта на протокола. [40]

Ако се планира интраутеринна инсеминация (ИУИ) от донор, проверете дали банката спазва регулаторните изисквания (скрининг, карантина на анонимни проби, документация за генетика и инфекции). Това не е само въпрос на медицина, но и на правна защита на всички страни. [41]

ЧЗВ (накратко)

• Какви са шансовете за бременност в един цикъл на инсеминация (IUI)?

Честотата варира значително в зависимост от възрастта, причината и качеството на спермата; оценките варират от няколко до ~10-20% на цикъл в типични сценарии. Обикновено се планират три опита, след което стратегията се преоценява. [42]

• Кога инсеминацията (IUI) определено не е полезна?

В случай на двустранна тубарна обструкция, изключително нисък пост-промивен маточен обем (TMSC), изразен мъжки фактор, е по-добре незабавно да се обсъди IVF/ICSI. [43]

• Трябва ли винаги да се стимулира?

Не. При редовни цикли, инсеминацията може да се извърши при естествена овулация; стимулирането с хапчета увеличава шансовете, но гонадотропините за инсеминация са ограничени поради риска от многоплодна бременност. [44]

• Опасна ли е процедурата?

Самата инсеминация (IUI) е минимално инвазивна. Основният риск е свързан със стимулацията (многоплодна бременност). Това се смекчава чрез „меки“ режими и прагове на прекъсване. [45]

• Възможно ли е да се направи инсеминация (ИУИ), ако имате ХИВ серодискордантност?

Да, със строг протокол: потискане на вирусното натоварване, PrEP, подготовка на сперма и инсеминация в клиниката. Рискът от предаване при този подход е много нисък. [46]