Терапия за инсулинова кома

Инсулиновата терапия е общо наименование за методи на лечение, основани на употребата на инсулин; в психиатрията това е метод за лечение на психично болни пациенти, използващ големи дози инсулин, които причиняват коматозно или субкоматозно състояние, наречено инсулинов шок или инсулинова коматозна терапия (ИТ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показания за инсулинова коматозна терапия

В съвременните условия типичното и най-често показание за ИТ е остър пристъп на шизофрения с преобладаване на халюцинаторно-параноидни симптоми и кратка продължителност на процеса. Колкото по-близо във времето е пристъпът до началото на заболяването, толкова по-големи са шансовете за успех. Ако заболяването е с продължителен хроничен характер, тогава ИТ рядко се използва, главно в случай на пристъпно протичане на процеса. Инсулинокоматотерапията като интензивен метод на лечение се използва при рецидивираща шизофрения с психопатологични синдроми (по-специално синдром на Кандински-Клерамбо) и шизоафективни психози с изразена резистентност. Субкоматозни и хипогликемични дози инсулин могат да се предписват и при инволюционни психози, продължителни реактивни състояния и блед депресивно-депресивна психоза (МДП). Специален случай, когато практически няма алтернатива на ИТ, е острата шизофренна психоза с пълна непоносимост към психофармакотерапия. Показанията за принудителна ИТ не се различават от показанията за стандартна ИТ. Инсулинокоматотерапията спомага за увеличаване на продължителността на ремисиите и подобряване на тяхното качество.

Подготовка

Терапията с инсулинова кома изисква задължително информирано съгласие от пациента (с изключение на спешни случаи). За недееспособни или малолетни пациенти съгласието се дава от техния законен представител. Преди провеждането на ИТ заключението на клиничната експертна комисия се вписва в медицинската история.

За извършване на ИТ е необходима отделна стая, оборудвана с необходимите инструменти и набор от лекарства, медицинска сестра, обучена в този метод, и санитар. Инсулинокоматотерапията е типичен психореаниматологичен метод. Най-доброто място за провеждането ѝ е психореаниматологично отделение.

Преди извършване на ИТ, пациентът трябва да се подложи на изследване: общ кръвен и уринен тест, биохимичен кръвен тест със задължително определяне на нивата на захарта и изследване на "захарната крива", рентгенография на гръдния кош, електрокардиография. За да се вземе решение за приемане в ИТ, се предписва консултация с терапевт. Други изследвания могат да бъдат предписани въз основа на индивидуални показания. Пациентът не трябва да яде нищо след вечеря в деня преди деня на ИТ. Сеансът се провежда сутрин на гладно. По време на сеанса пациентът е фиксиран в легнало положение. Преди сеанса пациентът се моли да изпразни пикочния си мехур. След това се съблича (за достъп до вените, за да се позволи пълен физически преглед) и се покрива. Крайниците трябва да бъдат здраво фиксирани (в случай на хипогликемични възбуждания).

Методи за инсулинова коматозна терапия

Съществуват няколко метода за терапия на инсулинова кома. Методът на Закел е класически. Той се използва и днес. През първите дни се избира доза за кома, която се прилага през следващите дни. Пациентите се държат в кома от няколко минути до 1-2 часа. Инсулиновата кома се спира чрез интравенозно приложение на 20-40 мл 40% разтвор на глюкоза. Пациентът бързо се свежда до съзнание и започва да отговаря на въпроси. Курсът на лечение може да се състои от различен брой сеанси: от 8 до 35 или повече. Броят на комите в курса на лечение е индивидуален, в зависимост от поносимостта на терапията и динамиката на състоянието.

Съществуваха също субшокови и нешокови методи, методи с удължен курс и продължителна кома, методи с повтарящи се шокове и интравенозно приложение на инсулин. ИТ първоначално се използваше като монотерапия, а с появата на нови методи започна да се използва в комбинация с психотропни лекарства, електроконвулсивна терапия и други видове лечение.

Етапът на естествено развитие на теорията и практиката на ИТ беше съвременната модификация на ИТ, предложена от Московския изследователски институт по психиатрия към Министерството на здравеопазването на РСФСР през 80-те години - принудителна инсулинова коматозна терапия. Този метод е разработен въз основа на специални изследвания на традиционните ИТ и динамиката на развитието на коматозно състояние. Московският регионален център по психореаниматология, след като внимателно „усъвършенства“ метода, включи темата за принудителната ИТ в програмата за обучение на психореаниматолози.

Основни разлики и предимства на принудителното спрямо стандартното ИТ:

• интравенозно приложение на инсулин със строго определена скорост, което има свои специфични ефекти върху организма, различни от подкожното или интравенозното струйно приложение;
• бързо постигане на кома поради принудително изчерпване на гликогеновите депа, поради което се наблюдава значително намаляване на продължителността на курса;
• естествено намаляване на дозата инсулин по време на курса, вместо да се увеличава със стандартна ИТ;
• терапевтичният ефект може да се прояви още преди развитието на коматозни състояния;
• по-напреднало наблюдение на състоянието и лечението на пациента по време на сесията, като по този начин се намалява броят на усложненията.

При принудителна ИТ е важно да се спазват изискванията за качество и чистота на инсулина поради повишената вероятност от развитие на флебит и алергии. При всякакъв вид инсулинова терапия са подходящи само инсулини с кратко действие, а използването на каквито и да е удължени инсулини е строго неприемливо.

За първите сесии на форсирана ИТ, авторите на метода предлагат емпирично установена скорост на приложение на инсулин от 1,5 IU/мин, което при стандартна начална доза от 300 IU води до продължителност на сесията от 3,5 часа. Според А. И. Нелсън (2004) сесиите протичат малко по-спокойно, ако скоростта на приложение на инсулин е 1,25 IU/мин и началната стандартна доза от 300 IU се прилага в продължение на 4 часа. Емпирично е прието да се поддържа скорост на приложение на инсулин такава, че 1/240 от планираната за дадена сесия доза да постъпи в кръвта на пациента в рамките на една минута. Това осигурява адекватна скорост на намаляване на кръвната захар.

Целият курс на лечение може да бъде разделен на три етапа.

1. Етапът на изчерпване на гликогена (обикновено 1-3 сесии), по време на който приложената доза инсулин е постоянна и възлиза на 300 IU, а дълбочината на хипогликемията преди спиране на стандартната сесия се увеличава.
2. Етапът на намаляване на дозите инсулин (обикновено 4-6-ти сеанс), когато кома настъпва преди да се приложи пълната изчислена доза лекарството.
3. Стадият „коматозно плато“ (обикновено от 7-ия сеанс до края на курса), когато коматозната доза е стабилна или са възможни нейни малки колебания, средната коматозна доза е 50 IU.

Облекчаване на хипогликемията

Още от първия сеанс хипогликемията се спира напълно (дори и да не е имало признаци на хипогликемия по време на сеанса) чрез интравенозно вливане на 200 ml 40% разтвор на глюкоза с максималната възможна скорост. Веднага след възстановяване на съзнанието се прилагат перорално 200 ml топъл захарен сироп (в съотношение 100 g захар на 200 ml вода). Ако пълното спиране не се извърши още от първия сеанс, могат да се появят повторни хипогликемични коми. Спирането на хипогликемията трябва да започне след 3 минути престой на пациента в кома. По-дългите коматозни състояния, препоръчани по-рано, допринасят за развитието на продължителна кома и не повишават ефективността на лечението.

Сеансите за инсулинова коматотерапия трябва да се провеждат ежедневно без почивки през почивните дни. Организацията на работата осигурява постоянно присъствие на квалифициран персонал и всички други условия за провеждане на ежедневни сеанси.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Продължителност на курса на инсулинокоматоза

Приблизителният брой коматозни сесии е 20, но са възможни индивидуални колебания в продължителността на лечебния курс (5-30). Основанието за прекратяване на курса е стабилното елиминиране на психопатологичните симптоми. По време на целия курс на лечение е необходима квалифицирана оценка на психичното състояние на пациента.

По време на ИТ процедурата рискът от инфекциозни заболявания се увеличава, поради което е необходимо лечението да се провежда в сухо, топло помещение, своевременно да се сменят мокрите дрехи на пациента, да се преглежда ежедневно за възпалителни заболявания и да се измерва температурата поне два пъти дневно.

Преди провеждане на курс по информационни технологии е необходимо да се получи мнението на клиничната експертна комисия и информираното съгласие на пациента. Важна мярка е внимателното документиране на всяка сесия, което повишава безопасността на пациента и предпазва персонала от обвинения в неправилни действия.

Раздели от „Листа за инсулинова коматозна терапия“:

• фамилия, собствено име и презиме на пациента, телесно тегло, възраст, болнично отделение, лекуващ лекар;
• мониторинг на сесиите - на всеки половин час се отбелязват хемодинамични параметри, състояние на съзнанието, соматични признаци на хипогликемия, както и усложнения и текущи лечебни мерки;
• предписана и приложена доза инсулин, скорост на приложение;
• метод за спиране на хипогликемията с посочване на дози въглехидрати;
• премедикация;
• кръвна захар и други изследвания;
• подпис на лекаря и медицинската сестра.

В края на всяка сесия лекарят предписва дозата инсулин за следващата сесия в „ИТ листа“ и въвежда допълнителни инструкции за провеждане на сесията. В края на курса „ИТ листа“ се залепва в медицинското досие.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори, влияещи върху ефективността

В определени случаи ИТ осигурява по-добър и много по-стабилен ефект от лечението с психотропни лекарства. Известно е, че ефектът от ИТ е значително по-висок от честотата на спонтанните ремисии. В случаи с история на заболяването до шест месеца, ефективността на ИТ е 4 пъти по-висока от честотата на спонтанните ремисии, с история на заболяването от 0,5-1 година - 2 пъти. В късните етапи на започване на лечението разликите са по-малко значими. Ефектът от ИТ при шизофрения до голяма степен зависи от синдрома, който се е формирал до началото на лечението. Най-добри резултати от инсулиновата терапия се постигат при халюцинаторно-параноидни и параноидни (но не параноидни) синдроми. Ефективността на ИТ е намалена при наличие на деперсонализационни явления, психични автоматизми и псевдохалюцинации, апатоабулични и хебефренични синдроми в клиничната картина. В началото на синдрома на Кандински-Клерамбо вероятността за продължителна ремисия след ИТ е висока, но колкото по-дълго персистира този симптомокомплекс, толкова по-лоша е терапевтичната прогноза. При определяне на индикациите за ИТ се обръща внимание и на вида на шизофренията. Значението на вида на протичане е особено голямо, ако заболяването протича повече от година. Най-голям ефект се постига при пароксизмален ход и рецидивираща шизофрения. Колкото по-бързо се установи промяна към по-добро по време на ИТ, толкова по-благоприятна е прогнозата.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Алтернативни лечения

С появата на психотропните лекарства, психофармакотерапията практически замени инсулиновата кома терапия. Сред методите за лечение на кома, електроконвулсивната терапия и атропиновата кома терапия служат като алтернатива на ИТ. През последните години нефармакологичните методи, използвани в комбинация с кома методи за лечение на пациенти с терапевтична резистентност към психотропни лекарства, придобиха широко разпространение. Такива методи включват хемосорбция, плазмафереза, ултравиолетово и лазерно облъчване на кръвта, магнитотерапия, акупунктура, хипербарна оксигенация и адаптация към периодична хипоксия, разтоварваща диетична терапия и др. Алтернативните методи за лечение включват също транскраниална електромагнитна стимулация, биофийдбек, лишаване от сън, фототерапия и психотерапия. Диференцираното използване на изброените методи позволява успешно лечение и високи резултати при пациенти с ендогенни психози, резистентни на психофармакотерапия.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Противопоказания

Съществуват временни и постоянни противопоказания. Последните се делят на относителни и абсолютни. Временните противопоказания включват възпалителни процеси и остри инфекциозни заболявания, обостряне на хронични инфекции и хронични възпалителни процеси, както и лекарствена интоксикация. Постоянните абсолютни противопоказания включват тежки заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система, пептична язва, хепатит, холецистит с чести обостряния, нефрозонефрит с нарушена бъбречна функция, злокачествени тумори, всички ендокринопатии, бременност. Постоянните относителни противопоказания включват дефекти на митралната клапа с персистираща компенсация, хипертония от I-II степен, компенсирана белодробна туберкулоза, бъбречни заболявания в стадий на ремисия. Противопоказанието за ИТ е слабото развитие на повърхностните вени, което затруднява прилагането на инсулин и облекчаването на хипогликемията.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Възможни усложнения

По време на периода на ИТ са възможни следните усложнения:

• психомоторна възбуда;
• повтаряща се хипогликемия;
• продължителни коми;
• конвулсивни потрепвания и епилептиформни припадъци;
• вегетативни нарушения;
• флебит.

Психомоторната възбуда по време на форсирана ИТ се среща много по-рядко и е много по-слабо изразена, отколкото по време на традиционна ИТ. По-често възбудата се появява на фона на ступор. Обикновено е краткотрайна и не изисква специални процедури.

Повтарящата се хипогликемия при форсирана ИТ е по-рядка, отколкото при традиционна ИТ. Обикновено се появява през втората половина на деня. За спирането ѝ се прилага глюкоза.

Едно от най-опасните усложнения е продължителната кома, която е изключително рядка при форсирана ИТ. Лекува се с глюкоза* под контрол на кръвната захар. В някои случаи са необходими специални реанимационни мерки. По-нататъшното лечение с инсулин трябва да се прекрати.

В хипогликемично състояние могат да се появят конвулсивни потрепвания на отделни мускулни групи, които не изискват специално лечение. В случай на генерализация на конвулсиите се предписва допълнителна симптоматична терапия и се намалява коматозната доза инсулин. Възможни са епилептични припадъци. Единичен припадък не е противопоказание за инсулинова терапия, но изисква симптоматично лечение. Серия от припадъци или развитие на ЕС е сериозно противопоказание за ИТ.

Вегетативните нарушения, които възникват при хипогликемия, се проявяват с повишено изпотяване, слюноотделяне, учестен сърдечен ритъм, спадане или повишаване на кръвното налягане и др. Тези нарушения не са основание за прекъсване на лечението. Ако състоянието на пациента се влоши рязко, тогава в допълнение към въвеждането на глюкоза се предписва допълнителна лекарствена терапия, както е показано.

Флебитът е сравнително рядък и не служи като противопоказание за ИТ. За лечение на това усложнение се препоръчва противовъзпалителна терапия.

Исторически контекст

Използването на шокови методи започва с откритието на виенския психиатър Манфред Сакел. Още през 1930 г. той отбелязва, че протичането на симптомите на абстиненция при морфинзависими се облекчава значително, ако хипогликемията се предизвика чрез прилагане на инсулин и гладуване. През 1933 г. ученият изследва ефекта на тежки състояния на безсъзнание, настъпващи след прилагане на инсулин на гладно. По-късно Сакел използва инсулинова коматозна терапия за лечение на шизофрения.

През 1935 г. е публикувана неговата монография, обобщаваща първите му експерименти.

От този момент нататък започва триумфалният поход на инсулино-коматозната терапия в психиатричните болници по целия свят. В нашата страна този метод е използван за първи път през 1936 г. от А. Е. Кронфелд и Е. Я. Щернберг, които през 1939 г. публикуват „Инструкции за инсулиношокова терапия“, сборник с „Методология и техника на активна терапия на психични заболявания“, редактиран от В. А. Гиляровски и П. Б. Посвянски, и много други трудове по тази тема. Бързото разпознаване и успехът на инсулиношоковата терапия са свързани с нейната ефективност.

Сложността на този метод е очевидна дори сега. В първите години на прилагане на информационните технологии, когато методът все още не е бил разработен, смъртността е достигала 7% (според самия Сакел, 3%). Методът обаче е посрещнат със симпатии и бързо се разпространява. Атмосферата на тридесетте години допринася за това. Нелечимостта, фаталността на шизофренията се превръща в основен проблем на психиатрията. С нетърпение се очаква активен метод на лечение. Хипогликемичният шок не вдъхва страхове със своята бруталност, тъй като методите за борба с него са били известни.

А. Е. Личко (1962, 1970), автор на първата и най-добра монография по тази тема в Съветския съюз, въз основа на собствените си наблюдения описва клиничните прояви на инсулиновата хипогликемия според синдромния принцип, изучава механизма на действие на инсулина върху централната нервна система и дава практически препоръки относно метода на инсулиново шоково лечение на психози.

Механизмът на терапевтичния ефект на инсулиновите шокове при шизофрения и други психози се изяснява много бавно. Инсулиновите шокове все още остават емпирично средство за лечение, въпреки големия брой теории, предложени през последните десетилетия. Всички хипотези могат да бъдат разделени на две групи: някои се основават на клинични наблюдения на динамиката на психопатологичната картина по време на лечението, други - на физиологични, биохимични и имунологични промени, открити под влияние на инсулиновата шокова терапия.

Съществуват две най-разпространени теории, описващи механизма на хипогликемия. Според „чернодробната“ теория, инсулинът, действайки върху хепатоцитите, увеличава образуването на гликоген от глюкоза, което намалява освобождаването на глюкоза от черния дроб в кръвта. Според „мускулната“ теория, причината за хипогликемията е, че под въздействието на инсулин мускулните клетки интензивно консумират глюкоза от кръвта. Съществува мнение, че и двата механизма са важни за развитието на хипогликемия.

За разлика от „периферните“ теории, бяха предложени теории за действието на инсулина върху централната нервна система, въз основа на които се появиха изследвания на условно-рефлексния характер на инсулиновата хипогликемия. В първите хипотези, описващи действието на инсулина върху централната нервна система, механизмът на развитие на кома, гърчове и други неврологични явления беше оценен като следствие от захарното гладуване на нервните клетки. Но тази позиция беше опровергана от много факти. Беше предложено, че инсулинът в големи дози има токсичен ефект върху нервните клетки, който се основава на развитието на тъканна хипоксия на мозъка. Хипоксичните и токсичните теории не дадоха достатъчно разбиране за механизма на развитие на инсулинова кома. Изследването на ефекта на хидратацията и дехидратацията върху появата на инсулинови гърчове и кома, наличието на вътреклетъчен оток на мозъчните клетки и други органи доведе до появата на хидратационно-хипогликемичната хипотеза за инсулинова кома, която отговори на редица въпроси.

Все още няма теории, обясняващи механизма на терапевтичния ефект на инсулино-коматозната терапия при психози. Терапевтичният ефект на ИТ се свързва с ефекта върху емоционалната сфера, корелациите на показателите за висша нервна дейност и вегетативната система на пациента, благоприятната комбинация от защитно инхибиране и вегетативна мобилизация, повишаване на имунната реактивност на организма и др. Съществува интерпретация на терапевтичния ефект от гледна точка на учението на Г. Селие за стреса и адаптивния синдром. Съществуват хипотези, обясняващи терапевтичния ефект не с действието на самия шок, а с химичните промени в мозъка в постшоковия период. Много автори подкрепят хипотезата за „хипогликемично промиване на невроните“. Обикновено с помощта на натриево-калиевата помпа клетката поддържа постоянен градиент на концентрациите на натрий и калий от двете страни на мембраната. При хипогликемия източникът на енергия (глюкоза) за функционирането на натриево-калиевата помпа изчезва и тя спира да работи. Тази хипотеза повдига редица въпроси и не разкрива напълно механизма на терапевтичния ефект. Днес се смята, че инсулиновата коматозна терапия, подобно на други методи за лечение на шок, има недиференциран глобален антипсихотичен ефект.

Инсулинокоматотерапията на шизофрения и други психози е получила почти всеобщо признание. Показания за метода на инсулиновия шок са всички случаи на шизофрения, които все още не са лекувани с инсулин. ИТ е била препоръчвана за лечение на психози, причинени от органични (постенцефални) лезии на централната нервна система, продължителни инфекциозни психози с халюцинаторно-параноиден синдром. Инсулинокоматотерапията е била показана при инволюционен и алкохолен параноид, хронична алкохолна халюциноза, тежки случаи на морфинова абстиненция, халюцинаторно-параноидна форма на прогресивна парализа и др. Има опит в използването на ИТ при шизофрения при деца.

Въпреки очевидния си успех, ИТ имаше активни противници, които смятаха този метод за неефективен и дори вреден. В западноевропейските страни през 50-те години на миналия век инсулинокоматотерапията беше забравена след неправилно проведени научни изследвания, доказващи нейната „неефективност“. В нашата страна ИТ продължава да се използва и се смята за един от най-ефективните методи за активна биологична терапия на психози.

С появата и разпространението на психотропни лекарства ситуацията с ИТ психозите се промени. През последните десетилетия този метод се използва много по-рядко. По отношение на натрупаните знания и опит в областта на приложението на ИТ, Русия има голямо предимство пред другите страни. В днешно време ИТ се използва рядко поради високата цена на инсулина, сложността на курса на лечение и дългата продължителност на лечението.