Инфузионна терапия

Инфузионната терапия е метод за парентерално осигуряване на тялото с вода, електролити, хранителни вещества и лекарства.

[ 1 ]

Инфузионна терапия: цели и задачи

Целта на инфузионната терапия е поддържане на функциите на организма (транспортни, метаболитни, терморегулаторни, екскреторни и др.), определени от ВЕО.

Целите на инфузионната терапия са:

• осигуряване на нормален обем на водните пространства и сектори (рехидратация, дехидратация), възстановяване и поддържане на нормален плазмен обем (възстановяване на обема, хемодилуция);
• възстановяване и поддръжка на VEO;
• възстановяване на нормалните свойства на кръвта (течност, съсирваемост, оксигенация и др.);
• детоксикация, включително форсирана диуреза;
• продължително и равномерно приложение на лекарства;
• прилагане на парентерално хранене (ПП);
• нормализиране на имунитета.

Видове инфузионна терапия

Известни са няколко вида инфузионна терапия: вътрекостна (ограничена, възможност за остеомиелит); интравенозна (основна); интраартериална (спомагателна, за доставяне на лекарства до мястото на възпалението).

Опции за венозен достъп:

• пункция на вена - използва се за краткосрочни инфузии (от няколко часа до един ден);
• венесекция - когато е необходимо непрекъснато приложение на лекарства в продължение на няколко (37) дни;
• Катетеризация на големи вени (бедрена, югуларна, подключична, портална) - при подходящи грижи и асептика осигурява инфузионна терапия с продължителност от 1 седмица до няколко месеца. Пластмасови катетри, за еднократна употреба, 3 размера (по външен диаметър 0, 6, 1 и 1,4 мм) и дължина от 16 до 24 см.

Интермитентното (струйно) и непрекъснатото (капково) приложение на разтвори могат да се считат за методи на инфузионна терапия.

За струйно инжектиране на лекарства се използват спринцовки (Luer или Record), изработени от стъкло или пластмаса; предпочитание се дава на спринцовки за еднократна употреба (намалява вероятността децата да се заразят с вирусни инфекции, по-специално ХИВ и вирусен хепатит).

В момента системите за капкова инфузионна терапия са изработени от инертни пластмаси и са предназначени за еднократна употреба. Скоростта на приложение на разтворите се измерва в капки за 1 минута. Трябва да се има предвид, че броят на капките в 1 ml разтвор зависи от размера на капкомера в системата и повърхностното напрежение, създадено от самия разтвор. Така, 1 ml вода съдържа средно 20 капки, 1 ml мастна емулсия - до 30, 1 ml алкохол - до 60 капки.

Волуметричните перисталтични и спринцовъчни помпи осигуряват висока прецизност и равномерност на прилагане на разтвора. Помпите имат механичен или електронен регулатор на скоростта, която се измерва в милилитри на час (ml/h).

Разтвори за инфузионна терапия

Разтворите за инфузионна терапия включват няколко групи: обемозаместващи (волемични); основни, есенциални; коригиращи; препарати за парентерално хранене.

Лекарствата, заместващи обема, се разделят на: изкуствени плазмени заместители (40 и 60% разтвори на декстран, разтвори на нишесте, хемодез и др.); естествени (автогенни) плазмени заместители (нативни, прясно замразени - FFP или суха плазма, 5, 10 и 20% разтвори на човешки албумин, криопреципитат, протеин и др.); сама кръв, маса на червените кръвни клетки или суспензия от промити червени кръвни клетки.

Тези лекарства се използват за заместване на обема на циркулиращата плазма (ОЦП), дефицита на червени кръвни клетки или други плазмени компоненти, за абсорбиране на токсини, за осигуряване на реологичната функция на кръвта и за постигане на осмотичен диуретичен ефект.

Основната характеристика на действието на лекарствата от тази група е, че колкото по-голямо е молекулното им тегло, толкова по-дълго циркулират в съдовото легло.

Хидроксиетиловото нишесте се произвежда като 6 или 10% разтвор във физиологичен разтвор (HAES-steril, infucol, stabizol и др.), има високо молекулно тегло (200-400 kD) и следователно циркулира в съдовото легло дълго време (до 8 дни). Използва се като противошоково лекарство.

Полиглюцин (декстран 60) съдържа 6% разтвор на декстран с молекулно тегло около 60 000 D. Приготвя се в 0,9% разтвор на натриев хлорид. Полуживотът (T|/2) е 24 часа и остава в кръвообращението до 7 дни. Рядко се използва при деца. Противошоково лекарство.

Реополиглюцин (декстран 40) съдържа 10% разтвор на декстран с молекулно тегло 40 000 D и 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза (посочено на бутилката). T1/2 - 6-12 часа, продължителност на действие - до 24 часа. Обърнете внимание, че 1 g сух (10 ml разтвор) декстран 40 свързва 20-25 ml течност, постъпваща в съда от интерстициалния сектор. Противошоково лекарство, най-добрият реопротектор.

Хемодез съдържа 6% разтвор на поливинилов алкохол (поливинилпиролидон), 0,64% натриев хлорид, 0,23% натриев бикарбонат, 0,15% калиев хлорид. Молекулното тегло е 8000-12 000 D. T1/2 е 2-4 часа, продължителността на действие е до 12 часа. Сорбент, има умерени детоксикиращи, осмотични и диуретични свойства.

През последните години е идентифициран така нареченият декстранов синдром, причинен при някои пациенти от специална чувствителност на епителните клетки на белите дробове, бъбреците и съдовия ендотел към декстрани. Освен това е известно, че при продължителна употреба на изкуствени плазмени заместители (особено хемодеза) може да се развие макрофагова блокада. Следователно, употребата на такива лекарства за инфузионна терапия изисква повишено внимание и строги показания.

Албуминът (5 или 10% разтвор) е почти идеален обемозаместващ агент, особено при инфузионна терапия при шок. Освен това, той е най-мощният естествен сорбент за хидрофобни токсини, транспортирайки ги до чернодробните клетки, в чиито микрозоми се осъществява същинската детоксикация. Плазмата, кръвта и техните компоненти понастоящем се използват по строги показания, главно за заместителни цели.

Основните разтвори се използват за прилагане на лечебни и хранителни вещества. Глюкозните разтвори от 5 и 10% имат осмоларност съответно 278 и 555 mosm/l; pH 3,5-5,5. Трябва да се помни, че осмоларността на разтворите се осигурява от захар, чието метаболизиране в гликоген с участието на инсулин води до бързо намаляване на осмоларността на приложената течност и, като следствие, до заплаха от развитие на хипоосмолален синдром.

Разтворите на Рингер, Рингер-Лок, Хартман, лактасол, ацесол, дисол, трисол и други са най-близки по състав до течната част на човешката плазма и са пригодени за лечение на деца, съдържат натриеви, калиеви, калциеви, хлорни и лактатни йони. Разтворът на Рингер-Лок съдържа също 5% глюкоза. Осмоларност 261-329 mosm/l; pH 6,0-7,0. Изоосмоларен.

Коригиращи разтвори се използват в случай на йонен дисбаланс и хиповолемичен шок.

Физиологичният 0,85% разтвор на натриев хлорид не е физиологичен поради прекомерно съдържание на хлор и почти никога не се използва при малки деца. Кисел. Изоосмоларен.

Хипертоничните разтвори на натриев хлорид (5,6 и 10%) в чист вид се използват рядко - при тежък натриев дефицит (< 120 mmol/l) или тежка чревна пареза. Разтвор на 7,5% калиев хлорид се използва само за инфузионна корекция на хипокалиемията като добавка към глюкозен разтвор в крайна концентрация не повече от 1%. Не може да се прилага в чист вид (риск от спиране на сърдечната дейност!).

За коригиране на ацидозата се използват разтвори на натриев бикарбонат (4,2 и 8,4%). Те се добавят към разтвор на Рингер, физиологичен разтвор на натриев хлорид и по-рядко към глюкозен разтвор.

Програма за инфузионна терапия

При изготвянето на програма за инфузионна терапия е необходима определена последователност от действия.

1. Да се постави диагноза на VEO нарушения, като се обърне внимание на волемията, състоянието на сърдечно-съдовата, пикочно-половата системи, централната нервна система (ЦНС), да се определи степента и характеристиките на дефицита или излишъка на вода и йони.
2. Като се вземе предвид диагнозата, се определя:
   1. целта и задачите на инфузионната терапия (детоксикация, рехидратация, лечение на шок; поддържане на водния баланс, възстановяване на микроциркулацията, диуреза, прилагане на лекарства и др.);
   2. методи (струйно, капково);
   3. достъп до съдовото легло (пункция, катетеризация);
3. оборудване за инфузионна терапия (вливане на инфузионна течност, спринцовка и др.).
4. Направете проспективно изчисление на текущите патологични загуби за определен период от време (4, 6, 12, 24 часа), като вземете предвид качествената и количествената оценка на тежестта на задух, хипертермия, повръщане, диария и др.
5. Да се определи дефицитът или излишъкът на извънклетъчна вода и електролити, развил се през предходния подобен период от време.
6. Изчислете физиологичната нужда на детето от вода и електролити.
7. Обобщете обемите на физиологичните нужди (ФН), съществуващия дефицит, прогнозираните загуби на вода и електролити (предимно калиеви и натриеви йони).
8. Определете онази част от изчисления обем вода и електролити, която може да се приложи на детето за определен период от време, като вземете предвид установените утежняващи обстоятелства (сърдечна, дихателна или бъбречна недостатъчност, мозъчен оток и др.), както и съотношението на ентералните и парентералните пътища на приложение.
9. Съпоставете изчислената нужда от вода и електролити с тяхното количество в разтворите, предназначени за инфузионна терапия.
10. Изберете начален разтвор (в зависимост от водещия синдром) и основен разтвор, който най-често е 10% разтвор на глюкоза.
11. Определете необходимостта от прилагане на лекарства със специално предназначение въз основа на установената диагноза на синдрома: кръв, плазма, плазмени заместители, реопротектори и др.
12. Решете броя на струйните и капковите инфузии с определянето на лекарството, обема, продължителността и честотата на приложение, съвместимостта с други лекарства и др.
13. Детайлно опишете програмата за инфузионна терапия, като запишете (на карти за реанимация) реда на приложение, като вземете предвид времето, скоростта и последователността на приложение на лекарствата.

Изчисляване на инфузионна терапия

Проспективното изчисляване на инфузионната терапия и текущите патологични загуби (ТПЗ) на вода, базирано на прецизни измервания на действителните загуби (чрез претегляне на пелени, събиране на урина и изпражнения, повърнато и др.) за предходните 6, 12 и 24 часа, позволява да се определи обемът им за предстоящия период от време. Изчислението може да се извърши и приблизително според съществуващите стандарти.

Недостигът или излишъкът на вода в организма е лесно да се отчете, ако е известна динамиката на инфузионната терапия през изминалия период (12-24 часа). По-често дефицитът (излишъкът) на извънклетъчния обем (ECV) се определя въз основа на клинична оценка на степента на дехидратация (хиперхидратация) и наблюдавания едновременно дефицит (излишък) на MT. При първа степен на дехидратация той е 20-50 ml/kg, при втора - 50-90 ml/kg, при трета - 90-120 ml/kg.

За инфузионна терапия с цел рехидратация се взема предвид само дефицитът на МТ, който се е развил през последните 1-2 дни.

Изчисляването на инфузионната терапия при деца с нормо- и хипотрофия се основава на действителната МТ. При деца с хипертрофия (затлъстяване) обаче количеството на общата вода в тялото е с 15-20% по-малко, отколкото при слаби деца, и същата загуба на МТ при тях съответства на по-висока степен на дехидратация.

Например: „дебело“ дете на 7 месеца има телесно тегло от 10 кг, през последните 24 часа е загубило 500 г, което е 5% от дефицита на телесно тегло и съответства на първа степен на дехидратация. Ако обаче вземем предвид, че 20% от телесното му тегло е представено от допълнителни мазнини, тогава „безмасленото“ телесно тегло е 8 кг, а дефицитът на телесно тегло поради дехидратация е 6,2%, което вече съответства на втората му степен.

Приемливо е да се използва калоричният метод за изчисляване на инфузионната терапия на нуждите от вода или по отношение на телесната повърхност на детето: за деца под 1 година - 150 мл/100 ккал, над 1 година - 100 мл/100 ккал или за деца под 1 година - 1500 мл на 1 м ² телесна повърхност, над 1 година - 2000 мл на 1 м ^2. Телесната повърхност на детето може да се определи с помощта на номограми, като се знаят показателите за неговия ръст и МТ.

[ 2 ]

Обем на инфузионна терапия

Общият обем на инфузионната терапия за текущия ден се изчислява по формулите:

• за поддържане на водния баланс: OB = FP, където FP е физиологичната нужда от вода, OB е обемът на течността;
• в случай на дехидратация: OC = DVO + TPP (през първите 6, 12 и 24 часа на активна рехидратация), където DVO е дефицитът на обема на извънклетъчната течност, TPP е текущата (прогнозна) патологична загуба на вода; след елиминирането на DVO (обикновено от втория ден на лечението), формулата приема вида: OC = FP + TPP;
• за детоксикация: OD = FP + OVD, където OVD е обемът на възрастово-зависимата дневна диуреза;
• в случай на остра бъбречна недостатъчност и олигурия: OD = FD + OP, където FD е действителната диуреза през предходния ден, OP е обемът на изпотяване за денонощие;
• с AHF степен I: охлаждаща течност = 2/3 AF; II степен: охлаждаща течност = 1/3 AF; III степен: охлаждаща течност=0.

Общи правила за изготвяне на алгоритъм за инфузионна терапия:

1. Колоидните препарати съдържат натриева сол и се класифицират като солеви разтвори, така че техният обем трябва да се вземе предвид при определяне на обема на солевите разтвори. Като цяло, колоидните препарати не трябва да надвишават 1/3 от OJ.
2. При малки деца съотношението на глюкозни и солеви разтвори е 2:1 или 1:1; при по-големи деца то се променя към преобладаване на солеви разтвори (1:1 или 1:2).
3. Всички разтвори трябва да се разделят на порции, чийто обем обикновено не надвишава 10-15 ml/kg за глюкоза и 7-10 ml/kg за физиологични и колоидни разтвори.

Изборът на начален разтвор се определя от диагнозата на ВЕО нарушения, волемия и задачите на началния етап на инфузионната терапия. Така, при шок е необходимо да се прилагат предимно волемични лекарства през първите 2 часа, при хипернатриемия - глюкозни разтвори и др.

Някои принципи на инфузионната терапия

Инфузионната терапия с цел дехидратация е разделена на 4 етапа:

1. противошокови мерки (1-3 часа);
2. попълване на DVO (4-24 часа, при тежка дехидратация до 2-3 дни);
3. поддържане на VEO при условия на продължаваща патологична загуба на течности (2-4 дни или повече);
4. ПП (пълно или частично) или ентерално терапевтично хранене.

Анхидремичният шок настъпва с бързо (часове-дни) развитие на дехидратация от II-III степен. При шок централните хемодинамични параметри трябва да се възстановят в рамките на 2-4 часа чрез прилагане на течност в обем, приблизително равен на 3-5% от кръвното налягане. В първите минути разтворите могат да се прилагат струйно или бързо капково, но средната скорост не трябва да надвишава 15 ml/(kg*h). С децентрализация на кръвообращението, инфузията започва с въвеждане на разтвори на натриев бикарбонат. След това се прилага 5% разтвор на албумин или плазмени заместители (реополиглюцин, хидроксиетил нишесте), последвано от или едновременно със солеви разтвори. При липса на значителни нарушения на микроциркулацията, вместо албумин може да се използва балансиран солеви разтвор. Като се има предвид наличието на задължителен хипоосмолален синдром при анхидремичен шок, въвеждането на безелектролитни разтвори (глюкозни разтвори) в инфузионната терапия е възможно само след възстановяване на задоволителни централни хемодинамични параметри!

Продължителността на втория етап обикновено е 4-24 часа (в зависимост от вида на дехидратацията и адаптивните възможности на детския организъм). Течността се прилага интравенозно и/или перорално (OJ = DVO + TPP) със скорост 4-6 ml / (kg h). При дехидратация на етап I е за предпочитане цялата течност да се прилага перорално.

При хипертонична дехидратация се прилагат 5% разтвор на глюкоза и хипотонични разтвори на NaCl (0,45%) в съотношение 1:1. При други видове дехидратация (изотонична, хипотонична) се използват 10% разтвор на глюкоза и физиологична концентрация на NaCl (0,9%) в балансирани солеви разтвори в същите съотношения. За възстановяване на диурезата се използват разтвори на калиев хлорид: 2-3 mmol/(kg/ден), както и калций и магнезий: 0,2-0,5 mmol/(kg/ден). Разтворите на соли на последните два йона се прилагат най-добре интравенозно чрез капки, без да се смесват в една бутилка.

Внимание! Дефицитът на калиеви йони се елиминира бавно (в продължение на няколко дни, понякога седмици). Калиеви йони се добавят към глюкозни разтвори и се инжектират във вена в концентрация 40 mmol/l (4 ml 7,5% разтвор на KCl на 100 ml глюкоза). Бързото и особено струйно инжектиране на калиеви разтвори във вена е забранено!

Този етап завършва с увеличение на телесното тегло на детето, което е не повече от 5-7% в сравнение с първоначалното (преди лечението).

3-тият етап продължава повече от 1 ден и зависи от персистирането или продължаването на патологичните загуби на вода (с изпражнения, повръщане и др.). Формулата за изчисление: OB = FP + TPP. През този период МТ на детето трябва да се стабилизира и да се увеличи с не повече от 20 g/ден. Инфузионната терапия трябва да се провежда равномерно през целия ден. Скоростта на инфузия обикновено не надвишава 3-5 ml/(kg h).

Детоксикацията с помощта на инфузионна терапия се провежда само при запазена бъбречна функция и включва:

1. разреждане на концентрацията на токсини в кръвта и извънклетъчната течност;
2. повишаване на скоростта на гломерулна филтрация и диурезата;
3. подобряване на кръвообращението в ретикулоендотелната система (РЕС), включително черния дроб.

Хемодилуцията (разреждането) на кръвта се осигурява чрез използване на колоидни и солеви разтвори в режим на нормо- или умерена хиперволемична хемодилуция (НК 0,30 l/l, БКК > 10% от нормата).

Диурезата при дете в условия на следоперативен, инфекциозен, травматичен или друг стрес не трябва да бъде по-малка от възрастовата норма. При стимулиране на уринирането с диуретици и въвеждане на течности, диурезата може да се увеличи 2 пъти (по-рядко - по-често), като същевременно е възможно увеличаване на нарушенията в йонограмата. MT на детето не трябва да се променя (което е особено важно при деца с увреждане на централната нервна система, диабетна система). Скоростта на инфузия е средно 10 ml/kg*h), но може да бъде по-висока при въвеждане на малки обеми за кратко време.

Ако детоксикацията с инфузионна терапия е недостатъчна, не трябва да се увеличава обемът на течностите и диуретиците, а по-скоро в лечебния комплекс трябва да се включат методи за еферентна детоксикация и екстракорпорално пречистване на кръвта.

Лечението на хиперхидратацията се провежда, като се вземат предвид нейните степени: I - повишаване на МТ до 5%, II - в рамките на 5-10% и III - повече от 10%. Използват се следните методи:

• ограничаване (не отмяна) на приема на вода и сол;
• възстановяване на обема на циркулиращата кръв (албумин, плазмени заместители);
• употреба на диуретици (манитол, лазикс);
• извършване на хемодиализа, хемодиафилтрация, ултрафилтрация или нископоточна ултрафилтрация, перитонеална диализа при остра бъбречна недостатъчност.

При хипотонична хиперхидратация може да бъде полезно предварителното приложение на малки обеми концентрирани разтвори (20-40%) глюкоза, натриев хлорид или бикарбонат и албумин (при наличие на хипопротеинемия). Осмотичните диуретици са по-добри. При наличие на остра бъбречна недостатъчност е показана спешна диализа.

При хипертонична хиперхидратация, диуретиците (лазикс) са ефективни на фона на внимателно интравенозно приложение на 5% разтвор на глюкоза.

В случай на изотонична хиперхидратация, приемът на течности и готварска сол се ограничава, а диурезата се стимулира с Lasix.

По време на инфузионна терапия е необходимо:

1. Непрекъснато оценявайте неговата ефективност въз основа на промените в състоянието на централната хемодинамика (пулс) и микроциркулацията (цвят на кожата, ноктите, устните), бъбречната функция (диуреза), дихателната система (ДС) и централната нервна система (съзнание, поведение), както и промените в клиничните признаци на дехидратация или хиперхидратация.
2. Инструменталното и лабораторно наблюдение на функционалното състояние на пациента е задължително:

• сърдечната честота, дихателната честота, диурезата, загубените обеми поради повръщане, диария, задух и др. се измерват на всеки час, а кръвното налягане се измерва по показания;
• 3-4 пъти (понякога по-често) през деня се измерват телесната температура, кръвното налягане и централното венозно налягане;
• Преди началото на инфузионната терапия, след началния ѝ етап и след това ежедневно се определят показателите на NaCl, съдържанието на общ протеин, урея, калций, глюкоза, осмоларност, йонограма, параметри на киселинно-алкалния баланс и съдовата екология, ниво на протромбин, време на кръвосъсирване (BCT) и относителна плътност на урината (RUD).

3. Обемът на инфузията и нейният алгоритъм подлежат на задължителна корекция в зависимост от резултатите от инфузионната терапия. При влошаване на състоянието на пациента, инфузионната терапия се спира.
4. При коригиране на значителни промени във VEO, нивото на натрий в кръвната плазма на детето не трябва да се повишава или намалява по-бързо от 1 mmol/lh (20 mmol/l на ден), а индексът на осмоларност не трябва да се увеличава или намалява с 1 mosm/lh (20 mosm/l на ден).
5. При лечение на дехидратация или хиперхидратация, телесното тегло на детето не трябва да се променя с повече от 5% от първоначалното тегло на ден.

Съдът за отцеждане не трябва да съдържа повече от % от дневното изчислено количество попкорн наведнъж.

При провеждане на инфузионна терапия са възможни грешки: тактически (неправилно изчисляване на ОИ, ОИ и определяне на компонентите на ИТ; неправилно съставена програма за инфузионна терапия; грешки при определяне на скоростта на ИТ, при измерване на параметрите на кръвното налягане, централното венозно налягане и др.; дефектни анализи; несистематичен и неправилен контрол на ИТ или неговата липса) или технически (неправилен избор на достъп; използване на нискокачествени лекарства; дефекти в грижата за системите за трансфузионни разтвори; неправилно смесване на разтвори).

Усложнения на инфузионната терапия

1. локални хематоми и тъканна некроза, увреждане на съседни органи и тъкани (по време на пункция, катетеризация), флебит и венозна тромбоза (поради висока осмоларност на разтворите, ниската им температура, ниско pH), емболия;
2. водна интоксикация, солена треска, оток, разреждаща ацидоза, хипо- и хиперосмоларен синдром;
3. реакции към инфузионна терапия: хипертермия, анафилактичен шок, втрисане, нарушения на кръвообращението;
4. предозиране на лекарства (калий, калций и др.);
5. усложнения, свързани с кръвопреливане, трансфузионни реакции (30 мин. - 2 ч.), хемолитични реакции (10-15 мин. или повече), синдром на масивно кръвопреливане (повече от 50% от BCC на ден);
6. претоварване на кръвоносната система поради излишък на приложени разтвори, висока скорост на тяхното приложение (подуване на югуларните вени, брадикардия, разширяване на границите на сърцето, цианоза, възможен сърдечен арест, белодробен оток);
7. белодробен оток поради намаляване на колоидно-осмотичното налягане в плазмата и повишаване на хидростатичното налягане в капиляра (хемодилуция с вода над 15% от BCC).

Въвеждането на такава процедура като инфузионна терапия в широко разпространената медицинска практика значително намали смъртността при децата, но същевременно породи редица проблеми, които често са свързани с неточна диагноза на VEO нарушения и съответно неправилно определяне на показанията, изчисляване на обема и подготовка на ИТ алгоритъма. Правилното прилагане на ИТ може значително да намали броя на подобни грешки.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]