Инфузионна терапия

Инфузионната терапия е метод за парентерално доставяне на организма с вода, електролити, хранителни вещества и лекарства.

[1]

Инфузионна терапия: цели и цели

Целта на инфузионната терапия е поддържането на функциите на тялото (транспорт, метаболизъм, терморегулиране, отделяне и т.н.), които се определят от HEO.

Целите на инфузионната терапия са: 

• осигуряване на нормален обем водни пространства и сектори (рехидратиране, дехидратация), възстановяване и поддържане на нормалния обем на плазмата (обемна конструкция, хемодилуция); 
• възстановяване и поддържане на HEO; 
• възстановяване на нормалните свойства на кръвта (флуидност, коагулация, окисление и т.н.); 
• детоксификация, включително принудителна диуреза; 
• продължително и еднакво приложение на лекарства; 
• прилагането на парентерално хранене (PP); 
• нормализиране на имунитета.

Видове инфузионна терапия

Има няколко вида инфузионна терапия: вътрешносеменен (ограничен, възможност за остеомиелит); интравенозно (основно); интраартериално (спомагателно, за привеждане на лекарствата в центъра на възпалението).

Варианти на венозен достъп:

• пункция на вената - се използва за не-дълги инфузии (от няколко часа до дни);
• Внедряване - ако е необходимо, продължително прилагане на лекарства за няколко (37) дни;
• катетеризацията на големи вени (бедрена, югуларна, подклавианска, портална) - с правилна грижа и асептика осигурява инфузионна терапия с продължителност от 1 седмица до няколко месеца. Пластмасови катетри, за еднократна употреба, 3 размера (0, 6, 1 и 1.4 мм в външен диаметър) и 16 до 24 см.

Инфузионната терапия може да се разглежда като прекъсване (джет) и непрекъснато (капково) въвеждане на порите.

За инжектиране на наркотици, използвани спринцовки ("Luer" или "Record"), изработени от стъкло или пластмаса; Предпочитат се спринцовки за еднократна употреба (вероятността за заразяване на деца с вирусни инфекции, по-специално HIV и вирусен хепатит, намалява).

Понастоящем системите за капково инфузионно лечение са произведени от инертни пластмаси и са предназначени за еднократна употреба. Скоростта на прилагане на р-пръчки се измерва в капки на минута. Трябва да се има предвид, че броят на капките в 1 ml p-ra зависи от размера на капенето в системата и от силата на повърхностното напрежение, създадено от самия разтвор. Така че, в 1 ml вода средно по 20 капки, 1 ml мастна емулсия - до 30, в 1 ml алкохол - до 60 капки.

Обемните перисталтични и спринцовъчни помпи осигуряват висока точност и еднаквост при въвеждането на порите. Помпите са с механичен или електронен регулатор на скоростта, който се измерва в милилитри на час (ml / h).

Разтвори за инфузионна терапия

Разтворите за инфузионна терапия включват няколко групи: насипно-заместващи (волемични); основни, основни; корекции; препарати за парентерално хранене.

Обемозаместителните лекарства се разделят на изкуствени плазмени заместители (40 и 60% разтвор на декстран, разтвори на нишесте, хемоди и т.н.); естествени (автоложни) плазмени разширители (роден, прясно замразена - или суха плазма FFP, 5, 10 и 20% р-RY човешки албумин, криопреципитат и протеини и др.); всъщност кръв, маса на еритроцитите или суспензия на измити червени кръвни клетки.

Тези лекарства се използват за компенсиране на обема на циркулиращия плазмен (CGO), дефицит на еритроцитите или други плазмени компоненти, с оглед на сорбция на токсини за реологични кръвни функции за osmodiureticheskogo ефект.

Основната характеристика на лекарствата от тази група: колкото по-голямо е тяхното молекулно тегло, толкова по-дълго циркулират в съдовото легло.

Хидроксиетил нишесте се предлага като 6 или 10% разтвор във физиологичен р-D (NAES-Steril, Infukol, stabizol и др.), Това е с високо молекулно тегло (200-400 Ша) и следователно циркулира в кръвния поток дълги (до 8 дни). Използва се като противораково лекарство.

Полиглюкин (декстран 60) съдържа 6% разтвор на декстран с молекулно тегло около 60 000 d. Приготвен за 0.9% разтвор на натриев хлорид. Периодът на полуживот (T | / 2) е 24 часа, съхраняван в обращение до 7 дни. Децата рядко се използват. Антишоково лекарство.

Реполиглукин (декстран 40) съдържа 10% rr декстран с молекулно тегло 40 000 D и 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% глюкозен разтвор (показан върху флакона). T1 / 2 - 6-12 часа, времето за действие - до 1 ден. Имайте предвид, че 1 g сух (10 ml p-ra) декстран 40 се свързва с 20-25 ml течност, влизаща в съда от интерстициалния сектор. Антишоков наркотик, най-добрата защита.

Хемодес включва 6% разтвор на поливинил алкохол (поливинил пиролидон), 0,64% натриев хлорид, 0,23% натриев бикарбонат, 0,15% калиев хлорид. Молекулното тегло е 8000-12000 г. Т1 / 2 - 2-4 часа, времето на действие е до 12 часа. Сорбентът притежава умерени детоксикации и осмотиуретични свойства.

През последните години се изолира така наречения декстран синдром, причинен при някои пациенти от специалната чувствителност на епителните клетки на белите дробове, бъбреците и съдовия ендотел към декстран. Освен това е известно, че при продължителна употреба на изкуствени плазмени заместители (особено хемодеи) може да се развие блокада на макрофагите. Следователно, употребата на такива лекарства за инфузионна терапия изисква предпазливост и строги показания.

Албуминът (5 или 10% разтвор) е почти идеален обем заместващ агент, особено при инфузионна терапия за шок. В допълнение, той е най-мощният естествен сорбент за хидрофобни токсини, които ги транспортират до чернодробни клетки, в микрозоми, от които действително се появява детоксикация. Плазмата, кръвта и техните компоненти понастоящем се използват за строги индикации, главно със заместителна цел.

С помощта на основни (основни) p-dov медицински и хранителни вещества са въведени. Нивото на глюкоза от 5 и 10% има осмоларност съответно 278 и 555 mosm / L; рН 3.5-5.5. Трябва да се помни, че осмотичното налягане е осигурен от р-ров захар метаболизиране в която гликоген включващи инсулин води до бързо намаляване Осмо полярност на флуид и следователно развитието на заплахата от синдром хипогликемия осмотичност.

Разтвор на Рингер, разтвор Лок-Рингер, Hartmann, laktasol, Acesol, Disol, Trisol и др. Са най-близо по състав на течната част на човешка плазма и адаптирани към лечението на деца, съдържа натриеви йони, калий, калций, хлорид, лактат. В района Рингер-Лок има и 5% глюкоза. Осмоларност 261-329 mosm / l; рН 6.0-7.0. Isoosmolar.

Коригиращи разтвори се използват за йонен дисбаланс, хиповолемичен шок.

Физиологичните 0.85% натриев хлорид поради прекомерното съдържание на хлор не са физиологични и почти не се използват при малки деца. Sour. Isoosmolar.

Хипертоничният натриев хлорид (5,6% и 10%) рядко се използва в чиста форма - с тежък натриев дефицит (<120 mmol / l) или тежка чревна пареза. Разтвор на 7.5% калиев хлорид се използва само за инфузионна корекция на хипокалиемия под формата на добавка към глюкоза в крайна концентрация не повече от 1%. В чиста форма не може да се въведе (опасност от сърдечен арест!).

Натриев бикарбонат (4.2 и 8.4%) се използват за коригиране на ацидозата. Те се прибавят към Ringer Ringer, физиологичен r-ru натриев хлорид, по-рядко до r-pu глюкоза.

Програма за инфузионна терапия

При изготвяне на програма за инфузионна терапия е необходима определена последователност от действия.

1. За да се установи диагнозата на нарушения на Veo, рисуване внимание volaemia, сърдечно-съдови, пикочната система, централната нервна система (CNS), за да се определи степента и характеристиките на недостиг или излишък от вода и йони.
2. Предвид диагнозата, определете:
   1. цел и цели на инфузионната терапия (детоксикация, рехидратация, лечение на шок, поддържане на водния баланс, възстановяване на микроциркулацията, диуреза, администриране на наркотици и др.);
   2. методи (мастилено-струен, капков);
   3. достъп до васкуларното легло (пункция, катетеризация);
3. средства за инфузионна терапия (капкомер, помпа за спринцовки и др.).
4. Направи ток перспектива изчисление патологична загуба за определен период от време (4, 6, 12, 24 часа), като се вземат предвид оценка kachestvennokolichestvennoy диспнея, хипертермия, повръщане, диария, и т. D.
5. За да се определи дефицитът или излишъкът от екстрацелуларния обем вода на електролитите, които се развиха през предходния аналогичен период от време.
6. Изчислете физиологичната нужда на детето във вода и електролити.
7. Обобщете обема на физиологичните нужди (FP), съществуващия дефицит, прогнозираните загуби на вода и електролити (преди това калиеви и натриеви йони).
8. Идентифициране страна на изчисленото количество вода и електролити, които могат да влязат в детето за определен период от време въз основа на идентифицираните утежняващи фактори (сърдечни, дихателни или бъбречна недостатъчност, мозъчен едем и други подобни. Г.), и съотношението на ентерални и парентерални начини на приложение.
9. Съответства на очакваното търсене на вода и електролити с тяхното количество в разтвори за инфузионна терапия.
10. Изберете началния r-p (зависи от водещия синдром) и изходната линия, която често е 10% от глюкозата.
11. Определяне на необходимостта от въвеждане на лекарства със специално предназначение въз основа на установената синдромна диагноза: кръв, плазма, плазмени заместители, реопротектори и др.
12. Решете въпроса за броя на инхалациите с мастилено-струен и капков разтвор с определението на лекарството, обема, продължителността и честотата на приложение, съвместимостта с други агенти и т.н.
13. За подробно описание на програмата за инфузионна терапия, чрез график (на карти за реанимация) реда на назначенията, като се отчита времето, скоростта и последователността на прилагане на лекарствата.

Изчисляване на инфузионната терапия

Обещаващи изчисляване на текущата инфузионна терапия и патологична загуба (CCI) на вода въз основа на точни измервания на реалните загуби (чрез претегляне памперси, урина и изпражнения, повръщане и т.н.) за предходните 6, 12 и 24 часа, за да се определи тяхната стойност за предстоящата продължителност на времето. Изчислението може да се извърши и приблизително от наличните стандарти.

Дефицитът или излишната вода в тялото лесно се отчита, ако динамиката на инфузионната терапия е известна за миналото (12-24 часа). По-често дефицитът (излишъкът) на извънклетъчния обем (DVO) се определя въз основа на клиничната оценка на степента на дехидратация (хиперхидратация) и наблюдавания дефицит (излишък) на МТ. При първата степен на обезводняване е 20-50 ml / kg, с II - 50-90 ml / kg, с III - 90-120 ml / kg.

За да се приложи инфузионна терапия за рехидратация, се взема предвид само дефицитът на МТ, който се е развил през последните 1-2 дни.

Изчисляването на инфузионната терапия при деца с нормална и хипотрофия се извършва на действителната МТ. При децата с хипертрофия (затлъстяване) обаче общото количество вода в тялото е с 15-20% по-малко, отколкото при тънките деца, а същата загуба на МТ в тях съответства на по-висока степен на дехидратация.

Например: "дебело" дете на 7-месечна възраст има МТ 10 кг, за последния ден е загубил 500 г, което е 5% от дефицита на МТ и съответства на степен I на дехидратация. Въпреки това, като се има предвид, че 20% от МТ е представено с допълнителни мазнини, обезмасленият МТ е 8 кг, а дефицитът на МТ поради дехидратация е 6,2%, което съответства на неговата II степен. 

Приемлив метод прилагане на калории за изчисляване нужди инфузия терапия във вода или по отношение на повърхността на тялото на бебето: за деца до 1 година - 150 мл / 100 ккал, над 1 година - 100 мл / 100 ккал или за деца до 1 година - 1500 мл на 1 м ^{2 от} повърхността на тялото, над 1 година - 2000 мл на 1 м ². Повърхността на тялото на детето може да се установи от nomograms, знаейки показателите за неговия растеж и MT.

[2]

Обемът на инфузионната терапия

Общото количество на инфузионната терапия за текущия ден се изчислява по формулите:

• за поддържане на водния баланс: OZH = FP, където ОП е физиологичната нужда от вода, охлаждащата течност е обемът на течността;
• чрез дехидратиране: ОВ = февруари + CCI (в рамките на първите 6, 12 и 24 часа от активното рехидратация), където Феб - липса на обем екстрацелуларната течност, CCI - ток (прогнозира) анормален загуба на вода; след елиминиране на DVO (обикновено от 2 дни лечение) формулата приема формата: OZH = FP + CCI;
• за детоксикация: ОЖ = ФП + ОВД, където ОВД - обем на ежедневната диуреза;
• с OPN и олиганурия: OZH = FD + OP, където PD е действителната диуреза за предходния ден, OP е обемът на изпотяването на ден;
• в ООН I степен: OZ = 2/3 FP; II степени: OŽ = 1/3 FP; III степени: OŽ = 0.

Общи правила за съставяне на алгоритъм за инфузионна терапия: 

1. Колоидните препарати съдържат натриева сол и принадлежат към солеви г-кадри, така че обемът им трябва да се вземе предвид при определяне на обема на физиологичните пори. Накратко, колоидните препарати не трябва да надвишават 1/3 от охлаждащата течност.
2. При малките деца съотношението на глюкозата и солната р-глюкоза е 2: 1 или 1: 1, а в по-напреднала възраст се променя към преобладаване на солеви разтвори (1: 1 или 1: 2).
3. Всички формули трябва да бъдат разделени на порции, чийто обем обикновено не надвишава 10-15 ml / kg за глюкоза и 7-10 ml / kg за физиологичен разтвор и колоидни разтвори.

Изборът на първоначалното решение се определя от диагнозата на нарушенията на VEO, волемия и задачите на началния етап на инфузионната терапия. Така че, в случай на шок, през първите 2 часа, трябва да се прилагат главно лекарства с добролечение, с хипер-натриева глюкоза, глюкоза и т.н.

Някои принципи на инфузионната терапия

С инфузионна терапия с цел дехидратация има 4 етапа:

1. антишокови мерки (1-3 часа);
2. възстановяване на DVO (4-24 часа, с тежка дехидратация до 2-3 дни);
3. поддържане на VEO в условията на продължаваща патологична загуба на течност (2-4 дни или повече);
4. PP (пълно или частично) или ентерална терапевтична диета.

Ахидритмичен шок възниква при бързо развитие (дена / ден) на степен на дехидратация II-III. При удар параметрите на централната хемодинамика трябва да бъдат възстановени за 2-4 часа чрез инжектиране на течност в обем приблизително равен на 3-5% от МТ. В първите минути, p-ry може да се инжектира или бързо да се капе, но средната скорост не трябва да надвишава 15 ml / (kg * h). Когато кръвообращението е децентрализирано, инфузията започва с прилагането на натриев бикарбонат p-rots. След това се инжектират 5% от разтвора на албумина или плазмените заместители (реополиглуцин, хидроксиетил нишесте), след това или успоредно с него физиологични разтвори. При отсъствието на значителни нарушения на микроциркулацията, вместо албумин, може да се използва балансиран физиологичен разтвор. Предвид наличието на хипо-осмотичност задължително, когато синдром angidremicheskom шок, приложение на инфузия терапия bezelektrolitnyh р-ров (глюкозен разтвор) е възможно само след задоволително възстановяване на централните хемодинамика!

Продължителността на втория етап обикновено е 4-24 часа (в зависимост от вида на дехидратацията и адаптивните способности на тялото на детето). Интравенозно и / или вътрешно се инжектира с течност (ОЖ = DVO + ТПП) при скорост от 4 до 6 ml / (kg h). При степен I на дехидратацията, за предпочитане е да се въведе цялата течност вътре.

При хипертонична дехидратация се прилагат 5% глюкоза и хипотонични разтвори на NaCl (0.45%) в съотношение 1: 1. За други видове дехидратация (изотонична, хипотонична) се използват 10% глюкоза и физиологичната концентрация на NaCl (0,9%) в балансирани солеви разтвори в същите съотношения. За възстановяване на диурезата се използват разтвори на калиев хлорид: 2-3 mmol / kg, и калций и магнезий: 0.2-0.5 mmol / (kgs). Солените разтвори на последните 2 йони са по-добре да се инжектират интравенозно капки, без да се смесват в една бутилка.

Моля, обърнете внимание! Дефицитът на калиевите йони се елиминира бавно (в продължение на няколко дни, понякога седмици). Към глюкозните разтвори се добавят калиеви йони и се инжектират във вената в концентрация 40 mmol / 1 (4 ml от 7,5% от разтвора на КС1 на 100 ml глюкоза). Забранява се използването на бърз, а освен това и джет, инжектиране на калий във вените!

Този етап завършва с добавянето на MT на дете, което е не повече от 5-7% в сравнение с първоначалното (преди лечението).

Третият стадий продължава повече от 1 ден и зависи от запазването или продължаването на патологичните загуби на вода (с изпражнения, маси на повръщащи се и т.н.). Формулата за изчисление е: OZH = FP + CCI. През този период МТ на детето трябва да се стабилизира и да се увеличи с не повече от 20 г / ден. Инфузионната терапия се извършва еднакво през целия ден. Скоростта на инфузия обикновено не надвишава 3-5 ml / (kg h).

Детоксификацията чрез инфузионна терапия се извършва само със запазена бъбречна функция и осигурява:

1. разреждане на токсините в кръвта и EKZH;
2. повишаване на скоростта на гломерулна филтрация и диуреза;
3. подобряване на кръвообращението в ретикулоендотелната система (ВЕИ), включително черния дроб.

Хеморазреждане (разреждане) на кръв, предоставена от използването на колоидни разтвори във физиологичен разтвор и режим нормо или хипер volemic умерено хемодилуция (NA 0.30 л / л, Ск> 10% от нормата).

Диурезата при дете, което е в условия на постоперативен, инфекциозен, травматичен или друг стрес, не трябва да бъде по-малко от възрастовата норма. Когато диуретиците се стимулират от диуретици и се инжектира течност, диурезата може да се увеличи с фактор 2 (по-рядко) и е възможно увеличаване на смущенията в йонограма. МТ на детето не трябва да се променя по същото време (което е особено важно при деца с лезии на централната нервна система, системата Dicatric). Скоростта на инфузия е средно 10 ml / kg * h), но може да бъде по-дълга с въвеждането на малки обеми за кратко време.

При липсата на детоксикация чрез инфузия терапия не трябва да се увеличи обемът на течност и диуретици, и включват редица лечения еферентните детоксикация, екстракорпорална кръв пречистване.

Лечението на хиперхидратацията се извършва, като се вземат предвид неговите степени: I - увеличение на МТ до 5%, II - в рамките на 5-10% и III - повече от 10%. Използват се следните методи:

• ограничаване (не премахване) на прилагането на вода и сол;
• възстановяване на bcc (албумин, плазмени заместители);
• употребата на диуретици (манитол, ласикс);
• хемодиализа, хемодиафилтрация, ултрафилтрация или ултрафилтрация с нисък поток, перитонеална диализа в ARF.

Когато хипотоничен свръххидратация може да бъде полезно преди приложение на малки обеми концентрирани разтвори (20-40%), глюкоза, натриев хлорид или бикарбонат разтвор, както и албумин (в присъствието на хипопротеинемия). По-добре е да използвате осмотични диуретици. В присъствието на OPN се показва спешната диализа.

Хипертоничната хиперхидратация е ефективно диуретично лекарство (lasix) на фона на внимателно интравенозно инжектиране на 5% глюкоза.

Когато изотоничната хиперхидратация предписа ограничение на течността и настолната сол, стимулирайте диурезата с ласикс.

По време на инфузионната терапия е необходимо:

1. Непрекъснато се оцени нейната ефективност, за да промените централната хемодинамика (сърдечна честота) и микроциркулацията (кожа, нокти, устни), бъбречната функция (диуреза), дихателната система (ВН) и централната нервна система (съзнателно поведение) и промяната в клиничните признаци на дехидратация или хиперхидратация ,
2. Инструментално и лабораторно наблюдение на функционалното състояние на пациента е задължително:

• часова мярка сърдечна честота, ВН, диуреза, загубени обеми с повръщане, диария, диспнея и т.н., според показанията - кръвно налягане;
• 3-4 пъти (понякога по-често) в рамките на деня регистрирайте телесната температура, кръвното налягане, CVP;
• преди инфузия терапия, след началната фаза и след това ежедневно определяне индексите NaCl, общ протеин, уреа, калций, глюкоза, осмоларитет, ionogram, параметри CBS и протромбиново време на съсирване ниво HEO (FAC), относителната плътност на урина (OPM ).

3. Обемът на инфузията и нейният алгоритъм подлежат на задължителна корекция в зависимост от резултатите от инфузионната терапия. Ако състоянието на пациента се влоши, инфузионната терапия спира.
4. Когато корекция значителни промени Veo натриев ниво в кръвната плазма на детето не трябва да се увеличава или намалява по-бързо от 1 ммол / LP) (20 ммол / л на ден) и индикатор осмоларност - 1 милиосмола / LP) (20 милиосмола / л ден).
5. При лечението на дехидратация или хиперхидратация телесното тегло на детето не трябва да се променя в продължение на един ден с повече от 5% от оригинала.

В таблата за оттичане не трябва да се поставят едновременно повече от% от охлаждащата течност, изчислена на ден.

При провеждането на инфузия терапия за грешки: тактиката (охладител RI неправилно изчисляване и дефиниция компоненти; неправилно съставени програма инфузионна терапия, то грешки при определяне на скоростта на измерване на параметри на кръвното налягане, НРС и др; дефектни анализи; случайни и неправилни.. Контрол над него или липсата на такава) или технически (погрешен избор на достъп, прилагането на ниско-качествени продукти; дефекти системи за кръвопреливане решения грижа; неправилно смесване на р-ров).

Усложнения на инфузионната терапия

1. местно хематом и некроза на щети тъкан съседни органи и тъкани (за пробиване катетър), флебит и тромбоза на вените (поради високата осмоларността на р-ров, тяхната ниска температура, ниско рН), емболия;
2. водна интоксикация, солева треска, оток, ацидоза на разреждане, хипо и хиперосмоларен синдром;
3. реакции към инфузионна терапия: хипертермия, анафилактичен шок, студени тръпки, нарушения на кръвообращението;
4. предозиране на лекарства (калий, калций и др.);
5. усложнения, свързани с кръвопреливане, преливане на реакция (30 минути - 2 часа), хемолитична реакция (10-15 минути или повече), масивна синдром преливане (повече от 50% от Ск на ден);
6. претоварване на кръвоносната система поради излишък от инжектирани разтвори, висока степен на приложение (оток на цервикалните вени, брадикардия, разширяване на сърцето, цианоза, възможен сърдечен арест, белодробен оток);
7. белодробен оток поради намаляване на колоидното осмотично налягане в плазмата и повишаване на хидростатичното налягане в капиляра (хемодулация с вода над 15% BCC).

Въведение в широка медицинска практика процедура като инфузионна терапия значително намалява смъртността на децата, но също така е довела до редица проблеми, които често са свързани с неправилно диагностициране на заболявания VEO и поради неправилно определяне на показания, изчисляване на обема и съставянето на IT алгоритъм. Правилното внедряване на ИТ може значително да намали броя на такива грешки.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]