Инфекциозен ендокардит и увреждане на бъбреците - Лечение

Лечението на бъбречно увреждане при инфекциозен ендокардит зависи от характеристиките на патогена, локализацията и тежестта на клапното увреждане, наличието на системни прояви на заболяването (при развитие на гломерулонефрит - от състоянието на бъбречната функция). Антибактериалната терапия е метод за етиотропно лечение на инфекциозен ендокардит. Основните принципи на използване на антибактериални лекарства са дадени по-долу.

• Необходимо е да се използват антибактериални лекарства с бактерицидно действие.
• За да се създаде висока концентрация на антибактериалното лекарство във вегетациите (което е необходимо за ефективно лечение), е показано интравенозно приложение на лекарства във високи дози за дълъг период от време (поне 4-6 седмици).
• Ако състоянието на пациента е тежко и няма информация за инфекциозния агент, трябва да се започне емпирична терапия, докато не се получат резултатите от микробиологичните кръвни изследвания.
• В случай на субакутен инфекциозен ендокардит или атипична клинична картина, след идентифициране на патогена трябва да се проведе етиотропна антибактериална терапия.
• След излекуване на инфекциозен ендокардит, антибактериалните лекарства са показани за предотвратяване на рецидив на инфекцията в ситуации, които причиняват преходна бактериемия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Емпирично лечение на бъбречно увреждане при инфекциозен ендокардит

• Лекарството по избор за емпирична терапия на остър инфекциозен ендокардит са антибактериалните лекарства, активни срещу Staphylococcus aureus, основният причинител на тази форма на заболяването: интравенозен оксацилин 2 g 6 пъти дневно или цефазолин 2 g 3 пъти дневно в продължение на 4-6 седмици в комбинация с гентамицин в доза 1 mg/kg 3 пъти дневно в продължение на 3-5 дни. При съмнение за остър инфекциозен ендокардит, причинен от резистентни стафилококи или ентерококи, се предписва интравенозен ванкомицин 1 g 2 пъти дневно и гентамицин 1 mg/kg 3 пъти дневно. Алтернатива на ванкомицин при висок риск от нефротоксичност е рифампицин интравенозно в доза 300-450 mg 2 пъти дневно.
• При субакутен инфекциозен ендокардит на нативната клапа е показан ампицилин интравенозно в продължение на 4 седмици по 2 g 6 пъти дневно в комбинация с гентамицин по 1 mg/kg 3 пъти дневно или бензилпеницилин по 3-4 милиона IU 6 пъти дневно в комбинация с гентамицин по 1 mg/kg 3 пъти дневно.
• В случай на субакутен инфекциозен ендокардит на трикуспидалната клапа (при наркозависими, които приемат лекарства интравенозно), лекарството по избор е оксацилин 2 g 6 пъти дневно в комбинация с гентамицин 1 mg/kg 3 пъти дневно интравенозно в продължение на 2-4 седмици. Препоръчват се и алтернативни лекарства: цефазолин 2 g в комбинация с гентамицин 1 mg/kg интравенозно 3 пъти дневно в продължение на 2-4 седмици или ванкомицин 1 g 2 пъти дневно в комбинация с гентамицин 1 mg/kg 3 пъти дневно интравенозно в продължение на 4 седмици.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Етиотропно лечение на бъбречно увреждане при инфекциозен ендокардит

• В случай на стрептококова етиология на заболяването (Streptococcus viridans, Strept. bovis) са показани следните схеми.
  • В случай на висока чувствителност на вириданския стрептокок, бензилпеницилин се предписва по 2-3 милиона единици 6 пъти дневно интравенозно в продължение на 4 седмици или цефтриаксон по 2 g веднъж дневно интравенозно или интрамускулно в продължение на 4 седмици.
  • При висока чувствителност на стрептококите, продължителност на заболяването повече от 3 месеца или наличие на усложнения, на пациенти без противопоказания за употреба на аминогликозиди се предписва бензилпеницилин 2-3 милиона IU 6 пъти дневно + гентамицин 1 mg/kg 3 пъти дневно интравенозно в продължение на 2 седмици, а след това само бензилпеницилин в продължение на 2 седмици.
  • При откриване на пеницилин-резистентни стрептококи, Enterococcus faecalis, E.faecium и други ентерококи се препоръчва ампицилин 2 g 6 пъти дневно + гентамицин в доза 1 mg/kg 3 пъти дневно или бензилпеницилин 4-5 милиона IU 6 пъти дневно + гентамицин 1 mg/kg 3 пъти дневно или ванкомицин 15 mg/kg (или 1 g 2 пъти дневно) + гентамицин 1-1,5 mg/kg 3 пъти дневно интравенозно в продължение на 4-6 седмици.
• За стафилококова етиология на заболяването са показани следните лекарства.
  • Оксацилин-чувствителен Staphylococcus aureus, коагулаза-отрицателни стафилококи: интравенозно оксацилин 2 g 6 пъти дневно в продължение на 4 седмици или оксацилин 2 g 6 пъти дневно + гентамицин 1 mg/kg 3 пъти дневно в продължение на 3-5 дни, след това до 4-6 седмици само оксацилин или цефазолин 2 g 3 пъти дневно + гентамицин 1 mg/kg 3 пъти дневно в продължение на 3-5 дни, след това до 4-6 седмици само цефазолин.
  • Оксацилин-резистентен Staphylococcus aureus: интравенозно приложение на ванкомицин 15 mg/kg или 1 g 2 пъти дневно в продължение на 4-6 седмици.
• При инфекции, причинени от микроорганизми от групата HASEK, цефтриаксон 2 g на ден интравенозно или интрамускулно в продължение на 4 седмици или ампицилин 3 g 4 пъти на ден интравенозно в продължение на 4 седмици + гентамицин 1 mg/kg 3 пъти на ден.
• При инфекции, причинени от Pseudomonas aeruginosa, тобрамицин се прилага интравенозно в продължение на 6 седмици в доза 5-8 mg/kg на ден + тикарцилин/клавуланова киселина в доза 3,2 g 4 пъти на ден или цефепим в доза 2 g 3 пъти на ден или цефтазидим в доза 2 g 3 пъти на ден.

Специфично лечение на гломерулонефрит при инфекциозен ендокардит не се провежда. Ефективната антибактериална терапия на ендокардита води до персистираща ремисия на гломерулонефрита при повечето пациенти. Лечението на пациенти с гломерулонефрит с антибактериални лекарства трябва да се провежда под контрол на съдържанието на комплемента в кръвта. В случай на бъбречна дисфункция при пациенти с гломерулонефрит, която персистира въпреки адекватната антибактериална терапия на инфекциозен ендокардит, е показан преднизолон в умерени дози (30-40 mg/ден). Ако се развие нефротоксичен ефект на антибактериалните лекарства, проявяващ се в бъбречна дисфункция, антибактериалното лекарство трябва да се замени в съответствие със спектъра на чувствителност на патогена.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Прогноза за бъбречно увреждане при инфекциозен ендокардит

Прогнозата на пациентите с гломерулонефрит в контекста на инфекциозен ендокардит се определя предимно от тежестта и тежестта на инфекцията и в по-малка степен от естеството на гломерулонефрита. Неблагоприятен изход се наблюдава по-често при изтощени и възрастни пациенти, при наличие на сепсис с развитие на абсцеси във вътрешните органи, както и при развитие на васкулит (кожна пурпура). Дори при значително влошаване на бъбречната функция в началото на инфекциозния ендокардит, прогнозата зависи повече от изхода на основното заболяване, отколкото от морфологичния вариант на нефрита. Адекватната антибактериална терапия на инфекциозен ендокардит при повечето пациенти води до излекуване на гломерулонефрита. Въпреки това, фактори за хронифициране на гломерулонефрита след излекуване на инфекциозен ендокардит могат да бъдат концентрация на креатинин в кръвта над 240 μmol/l и нефротичен синдром в началото на заболяването, както и наличието на полумесеци и интерстициална фиброза при бъбречна биопсия, ако е извършена нефробиопсия. При такива пациенти след лечение на инфекциозен ендокардит е възможно персистиране на уринарния синдром и добавяне на признаци на бъбречна недостатъчност.