Хроничен тубулоинтерстициален нефрит - диагноза

Диагнозата на хроничния тубулоинтерстициален нефрит е много трудна. При аналгетичната нефропатия, дори в предклиничния етап, тестът на Зимницки разкрива понижаване на относителната плътност на урината при повечето пациенти. Характерен е умерен уринарен синдром (микрохематурия, умерена протеинурия). Значителното повишаване на екскрецията на протеин с урината показва развитие на тежко гломерулно увреждане (най-често фокална сегментна гломерулосклероза), предвещаващо развитието на терминална бъбречна недостатъчност. Присъединяването на макрохематурия е признак за развиваща се некроза на бъбречните папили; ако тя персистира, е необходимо да се изключи уроепителният карцином, рискът от който е много висок при аналгетичната нефропатия, особено при пушачи. Асептичната („стерилна“) левкоцитурия е характерна за аналгетичната нефропатия.

При хроничен тубулоинтерстициален нефрит, причинен от литиеви препарати, се наблюдава повишаване на серумните концентрации на креатинин, обикновено умерено. Уринарният синдром и артериалната хипертония са рядко срещани.

При нефропатия, причинена от китайски билки, се открива протеинурия, обикновено ненадвишаваща 1,5 г/ден.

Пациентите с хроничен тубулоинтерстициален нефрит, причинен от литий, са склонни към развитие на ацидоза при наличие на предразполагащи фактори (сепсис, хиперкатаболни синдроми), въпреки нормалното pH на кръвта.

При оловна нефропатия стойностите на протеинурията не надвишават 1 g/ден, като е характерно повишаване на съдържанието на тубулни протеини - бета _2- микроглобулин и ретинол-свързващ протеин. Определя се концентрацията на олово в кръвта, както и протопорфирин (маркер за нарушение на синтеза на хем) в еритроцитите. За потвърждаване на диагнозата хронична интоксикация с малки дози олово се използва тест за мобилизация на олово с етилендиаминтетраоцетна киселина (EDTA): 1 g EDTA се прилага интрамускулно два пъти през интервали от 8-12 часа, след което се определя съдържанието на олово в дневна порция урина. Ако дневната екскреция на олово надвишава 600 mcg, се диагностицира хронична интоксикация с малки дози.

Признаци на хроничен кадмиев тубулоинтерстициален нефрит:

• тубулна протеинурия (повишена екскреция на бета ₂ -микроглобулин);
• глюкозурия;
• аминоацидурия;
• хиперкалциурия;
• хиперфосфатурия.

При радиационна нефропатия протеинурията рядко се диагностицира, но са описани случаи на значително повишаване на екскрецията на протеини в урината десетилетия след излагане на йонизиращо лъчение.

Саркоидозата се характеризира с хиперкалцемия, хиперкалциурия, „стерилна“ левкоцитурия и лека протеинурия.

[ 1 ], [ 2 ]

Инструментална диагностика на хроничен тубулоинтерстициален нефрит

Хроничен лекарствено-индуциран тубулоинтерстициален нефрит

Хистологичното изследване на бъбречната тъкан при НСПВС нефропатия разкрива характеристики, подобни на тези при нефропатия с минимални промени; в подоцитите се наблюдава загуба на повечето стъбла.

Ултразвуковото изследване разкрива намаляване на размера на бъбреците и неравности на контурите им. Калцификацията на бъбречните папили се открива с по-голяма надеждност чрез компютърна томография (КТ), която не изисква въвеждане на контраст и понастоящем се счита за стандартен визуализиращ метод за диагностициране на аналгетично увреждане на бъбреците. Бъбречната биопсия е неподходяща.

Допълнителни аргументи в полза на диагнозата аналгетична нефропатия се получават по време на цистоскопия: наблюдава се характерна пигментация на триъгълника на пикочния мехур. Микроангиопатия се открива по време на биопсия на тази област на лигавицата на пикочния мехур.

Диагнозата тубулоинтерстициален нефрит при прием на китайски билки се потвърждава чрез биопсия: отличителната черта на морфологичната картина е тежестта на тубулоинтерстициалната фиброза и тубулната атрофия, които се развиват за относително кратко време от началото на приема на китайски билки. Клетъчна атипия често се наблюдава при биопсия на бъбреците и уретралната лигавица.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Хроничен тубулоинтерстициален нефрит, дължащ се на фактори на околната среда

Морфологичното изследване на бъбречната тъкан разкрива относително специфични признаци - оток и вакуолизация на епителните клетки на дисталните тубули и събирателните каналчета; по време на PAS реакцията в тях се наблюдава натрупване на гликоген. Гликогенни гранули в тези клетки се появяват в рамките на кратко време от началото на приема на литий-съдържащи лекарства и като правило изчезват при спирането им. Наблюдава се и тубулоинтерстициална фиброза с различна тежест. С прогресирането на заболяването е характерно образуването на тубулни микрокисти. Биопсията често разкрива нефропатия с минимални промени, по-рядко - фокална сегментна гломерулосклероза.

При хронична оловна интоксикация бъбреците са симетрично намалени по размер; не са описани специфични морфологични признаци на увреждане.

[ 6 ], [ 7 ]

Хроничен тубулоинтерстициален нефрит при системни заболявания

Морфологични признаци на саркоидоза са макрофагна инфилтрация на бъбречния тубулоинтерстициум с образуване на типични саркоидни грануломи. Засягането на гломерулите не е типично.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]