Хирургично лечение на хроничен тонзилит

Полухирургичните методи са ефективни само когато се извършват съгласно съответните показания и при липса на значителни патологични промени в паренхима на сливиците и метатонзиларни усложнения. По същество те трябва да се разглеждат като спомагателен метод, който оптимизира последващото нехирургично лечение. На първо място, той е насочен към отваряне на лакуните и улесняване на изпразването им от детрит, капсулирани абсцеси и елиминиране на затворени пространства в тъканите на сливиците. В предходни години за тази цел са използвани галванокаутеризация, диатермокоагулация и дисекция на лакуните. Понастоящем при лакунната форма на хроничен тонзилит актуална остава само дисекция на лакуните.

За това се използва един от двата метода - дисекция на лакуната с помощта на специален тесен, извит, с форма на коса скалпел (лакунотом) или метод на галванокаутеризация. И в двата случая е препоръчително лакуните да се измият в деня преди интервенцията, освобождавайки ги от патологичното съдържание. Непосредствено преди интервенцията лакуните се измиват отново с малко количество антисептичен разтвор (фурацилин или антибиотик) и след прилагане на анестезия се използва един от горните методи. При използване на лакунотом, острието му се вкарва дълбоко в лакуната, опитвайки се да достигне дъното ѝ, и с движение навън се дисектира, като по този начин се разцепва сливицата по криптата. Същата манипулация се извършва и с останалите лакуни, достъпни чрез този метод. За да се предотврати заздравяването на раневите повърхности, те се смазват с 5% разтвор на сребърен нитрат в продължение на няколко дни. Ако лакуната не се изреже до самото ѝ дъно, тогава съществува опасност от изолиране на неразрязаната част с белегова тъкан и образуване на затворено пространство - затворен източник на инфекция и алергизация на организма. В тези случаи компенсираният тонзилит постепенно придобива характер на разложен и състоянието на пациента се влошава.

Лакунотомията с галванокаутер се извършва по следния начин. След описаната по-горе подготовка, в лакуната се вкарва сонда тип „копче“, огъната под прав ъгъл, и, започвайки от входа на лакуната, тя постепенно се дисектира с горещ каутер до самия край на сондата. Ако е необходимо, галванокаутерът се придвижва допълнително с 2-3 мм (не повече!), за да се достигне дъното на криптата.

Хирургични методи за лечение на хроничен тонзилит и физиологична хипертрофия на палатинните сливици.

Хирургичното лечение на хронични заболявания на сливиците се практикува още от времето на Хипократ и Целз. Така, Авъл Корнелий Целз, живял в края на I век пр.н.е. и през първата половина на I век сл.н.е., е отстранявал сливиците с нокътя на показалеца си или ги е изрязвал със скалпел, когато е имало „съпротива“ от белеговата капсула през 10-те години на миналия век пр.н.е. Оеций, страхувайки се от кървене, е отстранявал само свободната част на сливиците. Той е препоръчвал гаргара с охладена оцетна вода след отстраняване на сливиците. Павел от Енгина, който е практикувал около 750 г. сл.н.е., е свел показанията за отстраняване на сливиците до минимум. Абулкар (Абулкар) в началото на II хилядолетие описва операцията по отстраняване на палатинните сливици по следния начин: главата на пациента се захваща между коленете на хирурга, асистентът натиска езика надолу, сливиците се хващат с кука и се изрязват с ножица или нож с дъгообразно острие. Сушрута - великият древноиндийски лекар и учен - енциклопедист, един от съставителите на Аюрведа, още преди Абулкар да предложи операция за отстраняване на палатинните сливици чрез хващането им с кука и отрязването им със сърповиден нож.

В ранното Средновековие, чак до 14 век, е имало тенденция за премахване на сливици като панацея за много болести (между другото, възродена от някои терапевти през втората половина на 20 век). Около 1550 г. френският лекар Ж. Гиймо е първият, който предлага използването на телена примка за премахване на хипертрофирани сливици, чийто принцип е оцелял и до днес. Около 1900 г. този метод е усъвършенстван от италианеца Фикано и французина Ваше.

Криохирургия на палатинните сливици. Криохирургията е метод за локално излагане на ниски температури за разрушаване и отстраняване на патологично променени тъкани. Както отбелязва Е. И. Кандел (1973), един от основателите на руската криохирургия, опити за използване на студ за разрушаване на тъкани са предприети през 40-те години на миналия век, когато американският хирург Т. Фрей охлажда ракови тумори при неоперабилни пациенти за дълго време и получава, макар и временно, но забележимо забавяне на растежа и дори разрушаване на туморите.

Методът позволява пълното унищожаване на даден обем тъкан както на повърхността на тялото, така и в дълбочина на който и да е орган; не причинява увреждане на околните здрави клетки. Местата на криодеструкция обикновено зарастват без образуване на груби белези или големи козметични дефекти. В отоларингологията криохирургията се използва за отстраняване на сливици и ларингеални тумори. Клетъчната смърт при излагане на температури значително под 0°C настъпва по следните причини:

1. дехидратация на клетките по време на образуването на ледени кристали, което е съпроводено с рязко повишаване на концентрацията на електролити и води до „осмотичен шок“;
2. денатурация на фосфолипиди на клетъчните мембрани;
3. механично увреждане на клетъчната мембрана в резултат на разширяване по време на замръзване на вътреклетъчната течност, както и остроъгълни външни и вътреклетъчни ледени кристали;
4. термичен шок;
5. застой на кръвта в зоната на замръзване и нарушаване на микроциркулацията в капилярите и артериолите, водещо до исхемична некроза. Понастоящем се използват три метода за локално замразяване: апликационен (криосондата се поставя върху зоната, която ще бъде криодеструктивно разрушена); вътретъканен (острият връх на криосондата се вкарва в дълбоките участъци на тъканта); напояване на зоната на замръзване с охлаждаща течност.

За криохирургично въздействие са създадени устройства и апарати, както универсални, така и тясно функционални за автономна и стационарна употреба. Те използват различни хладилни агенти - течен азот, диазотен оксид, твърд въглероден диоксид, фреон. Тестването на фреон и други хладилни агенти показа, че течният азот (- 195,8°C) е най-подходящ за криохирургия.

Криохирургичният метод е широко използван в мозъчните операции. През 1961 г. е използван за първи път в САЩ при стереотактични операции за създаване на строго локализиран фокус на разрушение с размери 7-9 мм в дълбоките подкоркови структури на мозъка.

Патоморфологични промени. Както отбелязват В. С. Погосов и др. (1983), в резултат на локално замразяване се образува ледена зона, която е ясно разграничена от околната тъкан. В зоната на образуване на ледени конгломерати настъпва тъканна некроза, но фокусът на криодеструкция винаги е по-малък от зоната на замръзване. Крионекрозата се развива постепенно в продължение на няколко часа и достига максималното си развитие за 1-3 дни. При хистологично изследване на зоната на некроза контурите на клетъчните елементи се проследяват дълго време. Процесът завършва с образуването на деликатен белег. Ако в резултат на един сеанс криотерапия не се постигне предвиденият обем на тъканно разрушаване, се провеждат повторни сеанси криотерапия. През 1962 г. съветските учени А. И. Шалников, Е. И. Кандел и други създават устройство за криогенно разрушаване на дълбоки мозъчни образувания. Основната му част е тънка метална тръба (канюла) с независим резервоар, в който се налива течен азот, съхраняван в съд на Дюар.

Различните тъкани имат различна чувствителност към криотерапия. Най-чувствителни тъкани са тези, съдържащи голямо количество вода (паренхимни органи, мускулна и мозъчна тъкан); съединителната тъкан (кост, хрущял, белегова тъкан) има ниска чувствителност. Органите и тъканите, които са добре кръвоснабдени, включително кръвоносните съдове, имат по-ниска чувствителност към криотерапия, отколкото тъканите с по-нисък кръвен поток. Както отбелязва В. С. Погосов и др. (1983), локалното замразяване е безопасно, безкръвно и не е съпроводено със значителни рефлекторни реакции на сърдечно-съдовата система; следователно локалната криотерапия трябва да се класифицира като щадящ и физиологичен метод. Според авторите на този метод, той е метод на избор при някои УНГ заболявания и в някои случаи може да се използва успешно при наличие на противопоказания за хирургично лечение; освен това, този метод може да се използва в комбинация с последното.

Съществуват различни модификации на крио-апарати, създадени както за обща употреба, така и специално за крио-въздействие върху определена област или орган. За криохирургия на палатинните сливици могат да се използват както автономни крио-апликатори, така и апликатори, работещи в стационарен режим. Разликата между тях е, че автономният крио-апликатор комбинира топлоизолиран резервоар със 120 мл охлаждаща течност с прикрепен към него проводник за охлаждаща течност и работен накрайник, свързан с канюлата с помощта на панта. Охлаждането на върха в крио-апаратите за контактно крио-въздействие се постига чрез циркулация на охлаждащата течност във върха.

Криотерапия за хроничен тонзилит. Криотерапията за палатиновите сливици се прилага при пациенти с хроничен тонзилит при наличие на противопоказания за хирургично отстраняване на палатиновите сливици. Като се има предвид практически неинвазивният метод за замразяване на палатиновите сливици и липсата на болка и патологични рефлекси, които възникват при хирургично отстраняване на сливиците, локалното замразяване може да се използва при пациенти с тежки сърдечно-съдови заболявания, като хипертония II-III степен, сърдечни дефекти с различна етиология, тежка атеросклероза на мозъчните и сърдечните съдове с клинично проявени признаци на тяхната недостатъчност. Авторите посочват, че използването на криохирургично лечение на палатиновите сливици е допустимо при заболявания, свързани с нарушения на кръвосъсирването (болест на Верлхоф, болест на Шонлайн-Хенох, хемофилия и др.), бъбречни заболявания, заболявания на ендокринната система, обща невроза със сърдечно-съдови реакции, менопауза. Освен това, криохирургията на палатинните сливици може да бъде метод на избор при възрастни хора с атрофични явления в горните дихателни пътища, патологично променени остатъци от палатинните сливици след отстраняването им в миналото и др.

Процедурата по криохирургична интервенция на палатинните сливици се извършва в болнична обстановка. Два дни преди операцията на пациента се предписват успокоителни и транквиланти, ако е необходимо, се коригират функциите на сърдечно-съдовата система, системата за кръвосъсирване и др. Предоперативната подготовка е същата като при тонзилектомия. Операцията се извършва под местна анестезия (прилагане на 2 ml 1% разтвор на дикаин, инфилтрация през предната дъга в ретротонзиларното пространство на 10 ml 1% разтвор на новокаин или лидокаин).

Криотерапията се извършва с помощта на хирургически криоапликатор с тръба, през която до дисталния край на тръбата се довежда канюла, избрана според размера на небцето, към чийто край чрез шарнирен фиксатор е прикрепен връхът, доставен с криоапликатора. Луменът на тръбата трябва свободно да преминава през върха, фиксиран към канюлата. Сглобено в това състояние, устройството е готово за криотерапия. Върхът трябва да съответства на замразената повърхност на сливицата и да осигурява плътен контакт със сливицата. Непосредствено преди криотерапията резервоарът на криоапликатора се пълни с течен азот. Операцията започва, когато върхът се охлади до температура -196°C; този момент съответства на образуването на прозрачни капки течен въздух върху повърхността на върха. Локалното замразяване на сливицата се извършва по двуциклов метод, т.е. по време на операцията всяка сливица се замразява и размразява два пъти. Цялата процедура се състои от 6 етапа:

1. След като температурата на върха се доведе до необходимото ниво, тръбата се довежда до повърхността на сливицата и се фиксира върху нея;
2. Придвижете канюлата с върха по тръбата към сливицата и я притиснете здраво към нея;
3. замразете сливицата за 2-3 минути;
4. отстраняване на апликатора с върха от орофаринкса;
5. размразяване на сливиците;
6. отстраняване на тръбата.

Провеждането на криоапликационната процедура при хроничен тонзилит изисква специални знания и умения, не по-малко сложни и прецизни от тези при тонзилектомия. Преди криоапликационната процедура повърхността на сливицата се подсушава старателно с марлена топка, в противен случай между върха и сливицата ще се образува леден слой, който ще предотврати преноса на топлина от небцето към върха. Положението на криоапликатора и тръбата по време на замразяване спрямо повърхността на небцето остава непроменено. При липса на плътен контакт между сливицата и върха се получава само повърхностно замразяване; прекомерният натиск върху апликатора води до дълбоко потапяне на охладения връх в сливицата и неговото „улавяне“ от замразената тъкан. В този случай операцията става неконтролируема, тъй като след замразяващото излагане (2-3 минути) е невъзможно да се извади връхът (4-ти етап от операцията) и криоизлагането да се спре своевременно. Това води до значителни реактивни промени в областта на сливиците, страничната повърхност на фаринкса и орофаринкса и изразена обща реакция на организма (силна болка в гърлото, пареза на мекото небце и езика, значително повишаване на телесната температура и др.). Недостатъчно стегнатото фиксиране на тръбата към повърхността на сливицата води до попадане на слюнка в зоната на криотерапия и замръзване на върха към сливицата, както и до разпространение на зоната на замръзване отвъд сливицата.

След изтичане на времето на замразяване, от орофаринкса се изважда само апликаторът (канюлата с прикрепения към нея накрайник), а тръбичката се оставя фиксирана върху сливицата (както при замразяване) и луменът ѝ се затваря с гъба или памук. Сливицата, изолирана от тръбичката от околния топъл въздух и тъкан, се размразява в рамките на 4-5 минути. След първия цикъл на криотерапия на дясната сливица, същият цикъл се извършва и върху лявата сливица. След това, в същата последователност, вторият цикъл на замразяване се повтаря първо на дясната, а след това и на лявата сливица.

След криотерапия в сливиците настъпват следните визуални и структурни промени. Веднага след замразяване сливицата побелява, намалява по размер и става плътна. След размразяване тя набъбва и претърпява паретично разширяване на съдовете, създавайки впечатлението, че сливицата е пълна с кръв. От лакуните се появява серозен секрет. В следващите няколко часа хиперемията се засилва и сливицата придобива синкаво-лилав цвят. Ден по-късно на повърхността ѝ се появява тънко бяло некротично покритие с ясна демаркационна линия. След 2-3 дни подуването на сливицата изчезва, некротичното покритие се уплътнява и става сиво. След 12-21 дни повърхността на сливицата се изчиства. При пълно разрушаване на небцето в нишата се образува тънък, деликатен, едва забележим белег, който не деформира свода и мекото небце. При частично разрушаване на небцето в сливиците не се определя белегова тъкан. За постигане на положителен терапевтичен ефект, В.С. Погосов и др. (1983) препоръчват повторение на криотерапевтичния сеанс след 4-5 седмици, за да се постигне унищожаване на по-голямата част от тъканта на сливиците.

Ефективността на криохирургията при хроничен тонзилит зависи от няколко фактора. На първо място, тя се определя от дълбочината на разрушаване на тонзиларната тъкан. При достатъчно пълно елиминиране на патологично променените части, клиничните признаци на хроничен тонзилит, включително рецидиви, обостряния, признаци на тонзилокардиален синдром, изчезват или стават слабо изразени. Метатонзиларните усложнения от ревматоиден, сърдечен, бъбречен и др. характер престават да прогресират и се подлагат по-ефективно на подходящо специално лечение.

Експертите, изучаващи проблема с криотерапията на палатинните сливици, не препоръчват използването на този метод при големи сливици и при наличие на ясно изразена триъгълна гънка, сраснала със сливицата. Ако няма противопоказания за тонзилектомия, тогава приоритет при лечението на хроничен тонзилит трябва да се даде на този метод.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]