Хипероксалурия

Хипероксалурия е термин, използван за описание на повишени нива на оксалат в урината. Като цяло, оксалурията се счита за нормална, ако не надвишава 40 мг на ден. В противен случай се счита за патология - хипероксалурия.

Оксалатите се произвеждат в организма и се приемат с храната. Повишените нива са свързани с висок риск от образуване на пикочни камъни. Патологичното състояние може да ескалира до развитие на оксалоза, при която има масивно отлагане на оксалат в тъканите.

Епидемиология

Статистиката показва, че първичната оксалурия засяга поне 1 човек на всеки 58 000 от населението на света.

Най-често срещаната форма на заболяването е тип 1. Той представлява около 80% от случаите, докато типове 2 и 3 представляват само по 10% от случаите.

Като цяло, кристалурията е разновидност на пикочния синдром, при който изследването на урината разкрива повишено наличие на солни кристали. Педиатрите отбелязват, че подобно състояние се открива при почти всяко трето бебе. Относителната тежест на това нарушение сред детските бъбречни заболявания е повече от 60%. Най-често срещаната се счита за оксалатна и калциево-оксалатна кристалурия (75-80%). Продължителната хипероксалурия води до промени в бъбречната функция или структурни промени в различни нефротични отделения.

Разграничават се следните етапи на патологичния процес:

• Предклиничен стадий (солна диатеза);
• Клиничен стадий (дисметаболитна нефропатия);
• Уролитиаза.

Според епидемиологичната статистика, калциево-оксалатната нефропатия се открива в 14% от случаите на педиатрични патологии на пикочната система. В същото време, интермитентната хипероксалурия, открита в детска или юношеска възраст, често причинява влошаване на тубулоинтерстициалните нарушения при възрастни, повишена честота на комбинирани вариации на пикочния синдром, проявяващи се с интензивна протеинурия, хематурия, симптоми на мембранолиза на епитела на бъбречните каналчета, нарушена функция и структура на пикочната система.

Първичната хипероксалурия тип 1 обикновено се открива късно (в повече от 30% от случаите - на етапа на развитие на терминална бъбречна недостатъчност). Всеки четвърти пациент с първична хипоксалурия тип 2 развива терминална хронична бъбречна недостатъчност, но при патология тип 3 случаите на такова усложнение са доста редки.

Причини хипероксалурия

Оксалатът е органична сол, която се произвежда в черния дроб по време на метаболитни процеси или се приема с храна и се отделя с урината, тъй като не носи никаква доказана полза за организма.

Количеството солеви компоненти, които се произвеждат в тялото и се приемат с храната, варира от човек на човек. Известни са много причини, които могат да доведат до повишаване на нивото на оксалати. Първата причина е редовната консумация на храни с високо съдържание на такива соли.

Другият най-вероятен фактор е прекомерната абсорбция на оксалат в червата. Това е възможно, ако механизмът на метаболизма на гликолата, чрез който се образуват оксалати, е ускорен поради загуба на ензими, които катализират други механизми. В много случаи обаче хипероксалурията възниква без видима причина. В такава ситуация състоянието се нарича идиопатично.

В процеса на свързване с калция се образува калциев оксалат, който значително увеличава рисковете от образуване на камъни в бъбреците и пикочните пътища. Излишъкът може да се натрупа и в кръвоносната система и тъканите в цялото тяло. Такова състояние се нарича оксалоза.

Първичната хипероксалурия се характеризира с влиянието на наследствени генетични дефекти върху метаболизма, дължащи се на ензимни дефицити. В резултат на това се задействат алтернативни механизми, което води до повишаване на нивата на оксалат. Известни са няколко вида първична патология:

• Тип 1 се среща на фона на дефицит на аланин-глиоксилатаминотрансфераза и е най-често срещаният;
• Тип 2 се развива поради дефицит на D-глицерол дехидрогеназа;
• Тип 3 не се дължи на очевиден ензимен дефицит, но тялото произвежда прекомерни количества оксалат.

Чревната хипероксалурия е резултат от малабсорбция. Разстройството е свързано с проблеми с абсорбцията в тънките черва. Това състояние се развива:

• При хронична диария;
• За възпалителни заболявания на червата;
• При патологии на панкреаса;
• С патологии на жлъчната система;
• След хирургична резекция на тънките черва;
• След бариатрична хирургия (за отслабване).

Рискови фактори

Специалистите идентифицират редица фактори, които създават благоприятни условия за появата на чревна хипероксалурия:

• Намалена диуреза, предизвикана от диария;
• Намалено отделяне на магнезиеви йони от бъбреците поради нарушена интраинтестинална абсорбция;
• Състояние на метаболитна ацидоза, свързано със загуба на бикарбонати в червата.

Чревната дисбактериоза играе значителна патогенетична роля, в резултат на което броят на бактериалните колонии (oxalobacterium formigenes), които разграждат до половината от екзогенния оксалат, намалява. Дефицитът на тези бактерии прави оксалата достъпен за абсорбция, което води до повишаване на съдържанието им в кръвта и пикочната течност.

Той също така играе роля в намаленото отделяне на цитрати (инхибитори на кристализацията на оксалат) с урината, дефицит на _{витамин B6} (инхибитор на образуването на оксалат).

Сред рисковите фактори за вторична хипероксалурия е генетичната предразположеност (която представлява до 70% от случаите на детска хипероксалурия). Проблемът причинява нарушение на оксалатния метаболизъм или склонност към цитомембранна нестабилност. Не по-малко значение имат процесите на дестабилизация на мембраните: повишена интензивност на липидната пероксидация, активиране на ендогенни фосфолипази, повишен оксидативен метаболизъм на гранулоцитите. С разрушаването на киселинните фосфолипиди на клетъчните мембрани се образуват оксалатни „микробове“. Оксалати могат да се образуват локално в бъбреците. Провокиращи фактори са продължителният прием на сулфонамиди, проблемите с околната среда, неправилното хранене, емоционалното, психическото и физическото претоварване.

Доказано е съществуването на връзка между развитието на хипероксалурия и недиференцирани форми на дисплазия на съединителната тъкан, тъй като много аминокиселини (по-специално глицин, серин) са компоненти на колагена.

Патогенеза

Според медицинските познания, съдържанието на оксалова киселина в организма се поддържа както от външни източници (консумирани храни и витамин С), така и от вътрешни процеси (метаболизъм на аминокиселините глицин и серин). Нормално е оксалатът от храната да се свързва с калция в червата и да се екскретира с изпражненията като неразтворим калциев оксалат. Стандартният тип диета обикновено включва до 1 г оксалат, като само 3-4% от него се абсорбира в червата.

Повечето от оксалатите, които се екскретират с урината, се образуват по време на метаболитни процеси от аминокиселини като глицин, серин и оксипролин. Аскорбиновата киселина също участва частично. Физиологично, 10% от оксалатите в урината се образуват от аскорбинова киселина и 40% от глицин. Прекомерните количества оксалати се елиминират от организма главно чрез бъбреците. Ако има прекомерна концентрация на оксалати в урината, те се утаяват под формата на кристали. При здрави хора урината е вид солен разтвор в динамично равновесие поради инхибиторни агенти, които осигуряват разтваряне или диспергиране на нейните компоненти. Намаляването на инхибиторната активност увеличава риска от хипероксалурия.

Метаболизмът на оксаловата киселина се подпомага и от магнезий, който пряко влияе върху нейната екскреция, увеличава разтворимостта на калциев фосфат и предотвратява кристализацията на оксалат.

Известни са два пътя за етиопатогенезата на хипероксалурията:

• Първичната хипероксалурия е наследствена и включва три генетично обусловени вида метаболитни нарушения: повишена екскреция на оксалат, рецидивираща калциево-оксалатна уролитиаза и/или нефрокалциноза и нарастващо инхибиране на гломерулната филтрация с формиране на хроничен дефицит на бъбречната функция.
• Вторичната хипероксалурия (понякога наричана „спонтанна“) от своя страна може да бъде преходна или постоянна. Развива се в резултат на монотонно неправилно хранене, вирусни инфекции, интеркурентни патологии. Алиментарната хипероксалурия най-често се причинява от прекомерна консумация на храна, богата на оксалова и аскорбинова киселина.

Чревната хипероксалурия се развива в резултат на повишена абсорбция на оксалат, което е характерно за хронични чревни възпалителни процеси и хранителни алергии. Освен това, повишена абсорбция може да се наблюдава при всяко нарушение на абсорбцията в мастните черва: това включва кистозна фиброза, панкреатична недостатъчност, синдром на късото черво.

Повечето от мастните киселини се абсорбират в проксималните чревни отделения. Когато абсорбцията е нарушена, значителна част от калция се губи поради взаимовръзка. Това води до дефицит на свободен калций, необходим за свързването с оксалат, което води до драматично увеличение на резорбцията и екскрецията на оксалат с урината.

Генетичната хипероксалурия е рядка форма на автозомно-рецесивна патология, при която е налице нарушение на чернодробния метаболизъм на глиоксилат, което води до прекомерно производство на оксалат. От трите известни варианта на заболяването, първичната хипероксалурия тип 1 се счита за най-често срещаното и тежко заболяване, основано на дефицит на чернодробния (адхермин-зависим) пероксизомален ензим аланин-глиоксилат оксалат аминотрансфераза. Всички видове първична хипоксалурия се характеризират с повишено отделяне на оксалати с урината, което причинява развитие на рецидивираща уролитиаза и/или нарастваща нефрокалциноза, а след това, на фона на инхибиране на гломерулната филтрация, настъпва отлагане на оксалат в тъканите и се развива системна оксалоза.

Симптоми хипероксалурия

Хипероксалурията може да се прояви по различни начини, в зависимост от зоната на натрупване на оксалат. Най-често става въпрос за образуване на камъни в бъбреците, като пясъкът и малките камъни често не причиняват никаква симптоматика и тайно се отделят по време на уриниране. По-големите камъни редовно причиняват болка от страната на лезията. Много пациенти се оплакват от парене при уриниране, понякога се открива кръв в урината. С натрупването на солите се образува състояние на нефрокалциноза.

Натрупването на соли в костната тъкан на фона на хипероксалурия определя склонността към фрактури и предотвратява растежа на скелета в детска възраст.

Капилярното кръвообращение се влошава, което причинява периодично изтръпване на ръцете и краката. В тежки случаи по кожата се образуват язви.

Функцията на нервната система е нарушена и може да се развие периферна нефропатия. Често се наблюдават интермитентна мускулна слабост, нарушения на координацията, парализа.

Чревната хипероксалурия се проявява с диария, устойчива на употребата на конвенционални лекарства. Такава диария може да причини дехидратация, което само изостря рисковете от образуване на камъни в бъбреците.

Други вероятни симптоми включват: анемия, нарушен сърдечен ритъм и сърдечна недостатъчност.

Хипероксалурия при деца

Първите признаци на хипероксалурия в детска възраст могат да бъдат открити още на 1 година от живота, въпреки че най-често нарушението се регистрира в годините на интензивно развитие - тоест около 7-8 години, и в юношеска възраст. В много случаи хипероксалурията се открива случайно - например по време на диагностични мерки за вирусни инфекции, интеркурентни патологии. Понякога близки на детето подозират нещо нередно, когато забележат намаляване на дневната диуреза, утаяване на соли, поява на повтарящи се коремни болки.

Честите симптоми включват дразнене на външните гениталии, усещане за парене при уриниране и други дизурични симптоми. Възможно е да се появят чести пикочно-полови инфекции.

Визуално урината е наситена и може да се открие видима утайка. Подозрителен признак, показващ възможна хипероксалурия: хиперстенурия на фона на липса на глюкозурия. След известно време се наблюдава малка микрохематурия, протеинурия, левкоцитурия, което показва увреждане на бъбреците (развива се дисметаболитна нефропатия).

Усложнения и последствия

Най-опасното усложнение на хипероксалурията е хроничната бъбречна недостатъчност. Прогресирането на заболяването в повечето случаи води до смърт.

На фона на хипероксалурия в ранна детска възраст може да се наблюдава нарушение на физическото развитие, забавяне на растежа на скелета. Често такива деца се диагностицират с дислексия, артрит, миокардит.

Генерализираната оксалоза се усложнява от хиперпаратиреоидизъм, който е съпроводен с прекомерна костна чупливост, изкривявания на ставите.

При развитието на уролитиаза, дължаща се на хипероксалурия, могат да се появят следните нежелани реакции:

• Хронично възпаление (пиелонефрит или цистит), с възможно хронизиране на процеса;
• Паранефрит, апостематозен пиелонефрит, карбункули и бъбречни абсцеси, некроза на бъбречните папили и в резултат на това сепсис;
• Пионефроза (терминален стадий на гнойно-деструктивен пиелонефрит).

При хронична съпътстваща хематурия често се развива анемия.

Диагностика хипероксалурия

Диагностичните мерки се основават на клинични прояви и лабораторни изследвания, които включват, на първо място, определяне на дневната екскреция на оксалати по отношение на креатинина в урината.

Лабораторните изследвания са основният начин за диагностициране на хипероксалурия. Микроскопското изследване на утайката от урина разкрива оксалати, които са неутрални по цвят кристали с форма на обвивка. Откриването на оксалати обаче не е достатъчна основа за окончателна диагноза.

Биохимията на дневната урина (транспорт на соли) помага да се установи дали става въпрос за хипероксалурия и хиперкалциурия. Нормата на оксалатния индикатор е по-малка от 0,57 мг/килограм на ден, а на калция - по-малка от 4 мг/килограм на ден.

Съотношенията калций/креатинин и оксалат/креатинин също са показателни от диагностична гледна точка.

При съмнение за хипероксалурия в детска възраст се предписва изследване на антикристалнообразуващото свойство на урината по отношение на калциевия оксалат, който обикновено е намален при патология. Тестването с пероксид помага да се определи степента на активност на процеса на окисление на цитомембранните липиди.

След това се назначава ултразвукова диагностика: могат да се открият ехопозитивни включвания в таза и чашките.

Инструменталната диагностика, освен ултразвук, може да бъде представена чрез рентгенография, компютърна томография. Допълнително и по показания се оценява съставът на пикочните конкременти, извършват се генетични изследвания (главно при съмнение за първична хипероксалурия).

Диференциална диагноза

При поставяне на диагноза хипероксалурия е необходимо да се установи първичната или вторичната патология, за да се установи вероятността от влиянието на определени външни фактори.

Обикновено много соли попадат в организма чрез абсорбция в червата. Следователно, вторичната хипероксалурия често се открива на фона на предимно оксалатна диета, нарушена абсорбция на мазнини в червата, както и при пациенти, които спазват диета с нисък прием на калций и повишена употреба на аскорбинова киселина. При възпаление на чревните тъкани, претърпяна операция за резекция на тънките черва или стомаха, се наблюдава повишена абсорбция на органични соли и съответно повишено отделяне с урината. Вторичната хипероксалурия понякога се открива при недоносени бебета с дефицит на теглото при раждане, както и при пациенти, хранени парентерално. Освен това, интоксикацията с етиленгликол, който е прекурсор на оксалат, понякога е причинителен фактор.

Първичната хипероксалурия изисква изключване при развитие на детска уролитиаза или при пациенти с рецидивираща нефрокалциноза (или с предразположение към наследствена нефрокалциноза).

За диференциална диагноза между първична хипероксалурия от първи и втори тип в международната практика се изследват гликолатни и оксалатни индекси в плазмата, екскрецията на гликолат и L-глицеринова киселина.

Лечение хипероксалурия

При първична хипероксалурия лечението е насочено към предотвратяване на отлагането на соли в тъканите и органите, намаляване на производството и наличието на оксалат в урината. Важна роля играят ранната диагностика и навременните терапевтични мерки, което позволява запазване на бъбречната функция. Веднага след появата на съмнение за хипероксалурия се прибягва до консервативни методи:

• Увеличаване на обема на приема на течности до 2-3 литра на ден с равномерно разпределение през целия ден, което намалява концентрацията на соли в урината и намалява вероятността от отлагане на оксалат в каналчетата (при бебета може да се използва назогастрална сонда или перкутанна гастростомия).
• Прилагане на лекарства на базата на калиев цитрат за инхибиране на кристализацията на калциев оксалат и подобряване на алкалните стойности на урината (0,1-0,15 kJ на килограм на ден). pH на урината трябва да се поддържа в диапазона 6,2-6,8 (калиевата сол се замества с натриев цитрат, ако се диагностицира бъбречна недостатъчност). За подобряване на разтворимостта на калциев оксалат, допълнително се прилага перорално неутрален фосфат (ортофосфат в количество от 30-40 mg на килограм тегло на ден с максимална доза от 60 mg на килограм на ден) или/и магнезиев оксид в количество от 500 mg/m² на ден. Лечението с ортофосфат се прекратява, когато бъбречната филтрационна способност се влоши, за да се предотврати натрупването на фосфати и влошаването на вторичния хиперпаратиреоидизъм.
• Ограничете наличието на храни, съдържащи оксалат, в диетата (киселец, спанак, шоколад и др.). Наличието на калций в диетата не е ограничено. Приемът на големи количества аскорбинова киселина и витамин D е изключен.
• Адекватни дози витамин _B6 (ефективни в около 20% от случаите), с начална доза от 5 mg на килограм на ден, увеличаваща се до 20 mg на килограм на ден. Отговорът на пиридоксин се определя след 12 седмици лечение: положителен резултат се говори, ако дневното отделяне на оксалат в урината е намалено с поне 30%. Ако приложението на пиридоксин е било неефективно, лекарството се отменя. А при положителен резултат витаминното лекарство се предписва доживотно или до радикални промени в организма (например до чернодробна трансплантация). Важно: лечението се провежда под наблюдението на лекар, тъй като редовният прием на високи дози витамин _B6 може да доведе до развитие на сензорна невропатия.

Към днешна дата няма достатъчно доказани данни за успеха на употребата на пробиотици с Oxalobacterium formigenes, който предотвратява абсорбцията на оксалат в червата. Въпреки че резултатите от подобно лечение са признати от експертите за окуражаващи.

Други потенциално обещаващи лекарства:

• Деквалиниев хлорид (способен да възстанови адекватния пероксизомален транспорт на AGT и да инхибира неправилно насочен транспорт в митохондриите);
• РНК интерференция (индиректно намалява производството на оксалат);
• Стирипентол (антиконвулсивно лекарство, което помага за намаляване на чернодробния синтез на оксалат).

При пациенти с уролитиаза е показано специално урологично лечение. В случай на обструкция на пикочната система може да се използва нефростомия, уретроскопия, уретерално стентиране. Нежелателно е да се извършва отворена операция за отстраняване на камъни, тъй като това увеличава риска от остра бъбречна недостатъчност, както и екстракорпорална лититрипсия с ударна вълна (поради високия риск от увреждане на засегнатия орган от нефрокалциноза и микролитиаза).

При показания, в усложнени случаи, пациентите се подлагат на диализа, бъбречна трансплантация под формата на комбинирана трансплантация на бъбрек и черен дроб, изолирана трансплантация на бъбрек или черен дроб.

Какъв витамин се препоръчва при хипероксалурия?

Препоръчва се допълнително да се консумират витамини А и Е, които имат способността да стабилизират мембраните - тоест подобряват функционалното състояние на мембраните на бъбречните клетки. Освен това, тези витамини са антиоксиданти, които предотвратяват негативното въздействие на свободните радикали върху органите и тъканите.

В допълнение към аптечните препарати, витамин А се съдържа в черния дроб на треска, яйчните жълтъци, свинския и говеждия черен дроб, млякото и сметаната, морковите и тиквата, плодовете на морски зърнастец, маслото.

Витамин Е може да се намери в много растителни масла, включително слънчогледово олио, царевично олио, соево олио, както и в ядки и семена.

Желателно е в диетата да има витамин _{B6, който се съдържа в ядки, морска риба, говежди черен дроб, просо, яйчни жълтъци, пшеничен зародиш, чесън. ВитаминB6} нормализира диурезата, подобрява метаболитните процеси, участва в метаболизма на магнезия.

Магнезият е също толкова важен компонент, който се препоръчва на пациенти с оксалатурия. При нормални метаболитни процеси магнезият е способен да се свързва с почти половината от оксалатите в урината, като по този начин създава конкуренция с калция. Хората, които имат магнезий в диетата си, образуват по-малко калциеви оксалати и повече магнезиеви оксалати. В менюто трябва да се включат кедрови ядки и шамфъстък, бадеми и фъстъци, кашу, орехи и лешници, както и сушени плодове, елда и овесени ядки, морски водорасли и горчица, пшеница и слънчогледови семки.

Но количеството аскорбинова киселина трябва да се намали, тъй като витамин С в оксалатурията насърчава образуването на камъни. Аскорбиновата киселина се съдържа в кивито, киселото зеле, касис, цитрусовите плодове, шипките, сладките чушки.

Диета за хипероксалурия

При хипероксалурия изключете храни, съдържащи естествени оксалати - по-специално оксалова киселина, която се съдържа в доста големи количества в какаото и шоколада, ревен и копър, листа от киселец, целина и спанак, както и в цитрусови плодове, магданоз, портулака, богати бульони и желета. Минимизирайте употребата на моркови, цвекло, брюкселско зеле, аспержи и цикория.

В менюто могат да се включат тиква и патладжан, картофи, грах и царевица, зърнени храни, бяло зеле и броколи, малини и къпини, краставици и домати, чушки, хляб, мляко и месо. Разрешени са също гъби, пъпеши, ябълки и кайсии.

Важно е да се намали приемът на сол и солени храни, тъй като натрият ускорява отделянето на калций през бъбреците.

Не забравяйте за необходимостта от прием на достатъчно вода - поне 30 мл на 1 кг телесно тегло (при липса на противопоказания). Особено се препоръчва да се пие както обикновена чиста вода, така и пресен сок от тиква, тиквички, краставица, диня или чай от лайм. Разрешено е да се пие минерална вода „Трускавецка“, „Боржоми“, „Есентуки-4“, „Есентуки-7“ и други нискоминерализирани води с магнезий.

Предотвратяване

Превантивните мерки се основават на нормализиране на метаболитните процеси, поддържане на здравословен състав на урината и кръвта.

Наложително е да контролирате диетата си. Тя трябва да бъде балансирана, пълноценна, с минимум сол и захар, бързи храни и полуфабрикати, с голям дял растителни храни.

За да се избегне запушване на пикочната система, е необходимо да се консумират достатъчно течности, оптимално поне 2 литра за възрастен. Говорим само за чиста питейна вода: чай, кафе и първи ястия не се вземат предвид. В същото време лекарите предупреждават: не можете да пиете наситени минерални води постоянно, което е свързано с голям процент солеви състав.

Неразделна част от здравословния начин на живот и превенцията на хипероксалурията е отказването от лоши навици и адекватната почивка, включително нощния сън.

Диетата трябва да включва зърнени храни, бобови растения, млечни продукти, зеленчуци и плодове, както и други храни, които спомагат за алкализиране на урината.

Заседналият начин на живот е силно нежелан. Хиподинамията забавя отделянето на уринарната течност, което допринася за появата на отлагания в пикочната система.

Лекарствената профилактика и приемът на лекарства като цяло трябва да се наблюдават и коригират от лекар. Самолечението е опасно и често води до развитие на усложнения.

Прогноза

Отказът от медицинска помощ, неспазването на медицинските препоръки е свързано с неблагоприятна прогноза за пациента. Всеки втори пациент с първична хипероксалурия, започвайки от юношеска възраст, показва признаци на бъбречна недостатъчност. До около тридесетгодишна възраст хронична бъбречна недостатъчност се установява при почти 80% от пациентите с хипероксалурия.

Подобряване на прогнозата:

• Ранно откриване на заболяването;
• Спазване на строга диета и режим на пиене;
• Спазване на всички медицински назначения, диспансерно наблюдение.

Хипероксалурията е индикация за редовен анализ на урината, тест на Зимницки, както и систематично ултразвуково изследване на бъбреците с последваща консултация с нефролог.