Хипероксалурия

Хипероксалурията е терминът, използван за описание на повишени нива на оксалат в урината. Като цяло, оксалурията се счита за нормална, ако не надвишава 40 mg на ден. В противен случай тя се счита за патология - хипероксалурия.

Оксалатите се произвеждат в тялото и се приемат с храна. Повишените нива са свързани с висок риск от образуване на камък в урината. Патологичното състояние може да ескалира до развитието на оксалоза, при което в тъканите има масивно отлагане на оксалат.

Епидемиология

Статистиката показва, че първичната оксалурия засяга най-малко 1 човек на всеки 58 000 от световното население.

Най-честата форма на заболяването е тип 1. Тя представлява около 80% от случаите, докато типове 2 и 3 представляват само 10% от случаите всеки.

По принцип кристалурията е вариация на синдрома на урината, когато изследването на урината разкрива повишеното присъствие на солни кристали. Педиатрите отбелязват, че подобно състояние се открива при почти всяко трето бебе. Специфичното тегло на това нарушение сред педиатричните бъбречни заболявания е повече от 60%. Най-често се счита за оксалат и калциево оксалатна кристалурия (75-80%). Продължителната хипероксалурия води до промени в бъбречната функция или структурни промени в различни нефротични отделения.

Има диференцирани такива етапи на патологичния процес:

• Предклиничен етап (солена диатеза);
• Клиничен стадий (дисметаболна нефропатия);
• Уролитиаза.

Според епидемиологичната статистика, нефропатията на калциев оксалат се открива в 14% от случаите на педиатрични патологии на уринарната система. В същото време периодичната хипероксалурия, открита в детска или юношеска възраст, често причинява утежняване на тубулоинтерстичните разстройства при възрастни, повишена честота на комбинирани вариации на синдрома на урината, проявена от интензивна протеинурия, хематурия, симптоми на мембранолиза на бъбречна тубула епител, хематурия, симптоми на уринарна система.

Първичната хипероксалурия тип 1 обикновено се открива късно (в повече от 30% от случаите - в етапа на развитие на терминална бъбречна недостатъчност). Всеки четвърти пациент с първична хипоксалурия тип 2 развива терминална хронична бъбречна недостатъчност, но с патология тип 3 случаите на такова усложнение са доста редки.

Причини на хипероксалурията

Оксалатът е органична сол, която се произвежда в черния дроб по време на метаболитни процеси или се приема с храна и се отделя с уринарна течност, тъй като не носи доказана полза за организма.

Количеството солен компоненти, които се произвеждат в тялото и се приемат с храна, варира от човек на човек. Известно е, че много причини причиняват повишаване на нивото на оксалатите. И първата причина е редовната консумация на храна с високо присъствие на такива соли.

Другият най-вероятен фактор е прекомерната абсорбция на оксалат в червата. Това е възможно, ако механизмът на гликолатния метаболизъм, чрез който се образуват оксалати, се ускорява поради загуба на ензими, които катализират други механизми. Въпреки това, в много случаи хипероксалурията възниква без видима причина. В такава ситуация се казва, че състоянието е идиопатично.

В процеса на свързване с калций се образува калциев оксалат, което значително увеличава рисковете от образуване на камък в бъбреците и пикочните пътища. В цялото тяло също може да се натрупа свръхпроизводство в кръвоносната система и тъканите. Такова състояние се нарича оксалоза.

Първичната хипероксалурия се типизира от влиянието на наследствените генетични дефекти върху метаболизма поради дефицит на ензими. В резултат на това са ангажирани алтернативни механизми, което води до повишаване на нивата на оксалат. Известни са няколко вида първична патология:

• Тип 1 възниква на фона на дефицита на аланин-глиоксиламинотрансфераза и е най-често срещаният;
• Тип 2 се развива поради дефицит на D-глицерол дехидрогеназа;
• Тип 3 не се дължи на очевиден ензимен дефицит, но тялото произвежда прекомерни количества оксалат.

Чревната хипероксалурия е резултат от малабсорбция. Разстройството е свързано с проблеми с абсорбцията в тънките черва. Това условие се развива:

• За хронична диария;
• За възпалително заболяване на червата;
• За патологии на панкреаса;
• С патологии на жлъчната система;
• След хирургическа резекция на тънките черва;
• След бариатрична хирургия (за отслабване).

Рискови фактори

Специалистите идентифицират редица фактори, които създават благоприятни условия за появата на чревна хипероксалурия:

• Индуцирана от диария намалена диуреза;
• Намалена екскреция на магнезиеви йони от бъбреците поради нарушена интростична абсорбция;
• Състояние на метаболитна ацидоза, свързано с чревна загуба на бикарбонати.

Чревната дисбактериоза играе значителна патогенетична роля, което води до намаляване на броя на бактериалните колонии (оксалобактериум форминг), които се разграждат до половината от екзогенния оксалат. Дефицитът на тези бактерии прави оксалат достъпен за абсорбция, което води до увеличаване на съдържанието им в кръвта и течността на урината.

Той също така играе роля за намалена екскреция на урина на цитрати (инхибитори на кристализацията на оксалат), _B6Дефицит (инхибитор на образуването на оксалат).

Сред рисковите фактори за вторична хипероксалурия е генетичната предразположение (представлява до 70% от случаите на педиатрична хипероксалурия). Проблемът причинява нарушение на метаболизма на оксалат или тенденция към цитомембранна нестабилност. От малко значение са процесите на дестабилизация на мембраната: повишена интензивност на липидната пероксидация, активиране на ендогенни фосфолипази, повишен оксидативен метаболизъм на гранулоцитите. Тъй като киселите фосфолипиди на клетъчните мембрани се унищожават, се образуват оксалатни „микроби“. Оксалатите могат да се образуват локално в бъбреците. Провокиращите фактори са продължителен прием на сулфонамиди, екологични проблеми, лошо хранене, емоционално, психическо и физическо претоварване.

Наличието на връзка между развитието на хипероксалурия и недиференцирани форми на дисплазия на съединителната тъкан е доказано, тъй като много аминокиселини (по-специално глицин, серин) са компоненти на колаген.

Патогенеза

Според медицинските знания съдържанието на оксалова киселина в организма се поддържа както от външни източници (консумирани храни, така и от витамин С), така и от вътрешни процеси (метаболизъм на аминокиселините глицин и серин). Нормално е оксалатът от храна да се свързва с калция в червата и да се екскретира в изпражненията като неразтворим калциев оксалат. Стандартен тип диета обикновено включва до 1 g оксалат, като само 3-4% от него се абсорбира в червата.

Повечето от оксалатите, които се отделят в урината, се образуват по време на метаболитни процеси от аминокиселини като глицин, серин и оксипролин. Аскорбиновата киселина също участва частично. Физиологично 10% от оксалатите в урината се образуват от аскорбинова киселина и 40% от глицин. Прекомерните количества оксалати се елиминират от тялото главно от бъбреците. Ако в урината има прекомерна концентрация на оксалати, те се утаяват под формата на кристали. При здрави хора урината е вид солен разтвор в динамично равновесие поради инхибиторни средства, които осигуряват разтваряне или разпръскване на неговите компоненти. Намаляването на инхибиторната активност увеличава риска от хипероксалурия.

Метаболизмът на оксаловата киселина също се поддържа от магнезий, който пряко влияе върху неговата екскреция, увеличава разтворимостта на калциев фосфат и предотвратява кристализацията на оксалат.

Два пътя са известни с етиопатогенезата на хипероксалурия:

• Първичната хипероксалурия е наследствена и включва три генетично определени типа метаболитни нарушения: повишена екскреция на оксалат, повтаряща се калциево оксалатна уролитиаза и/или нефрокалциноза и увеличаване на инхибирането на гломерулната филтрация с образуването на хронична бъбречна функция.
• Вторичната хипероксалурия (понякога наричана "спонтанна") от своя страна може да бъде преходна или постоянна. Той се развива в резултат на монотонна неправилна диета, вирусни инфекции, патологии на взаимодействие. Алиментарната хипероксалурия най-често се причинява от прекомерна консумация на храна, богата на оксалова и аскорбинова киселина.

Чревната хипероксалурия се развива в резултат на повишена абсорбция на оксалат, което е характерно за хроничните чревни възпалителни процеси и хранителните алергии. В допълнение, повишената абсорбция може да се наблюдава при всяко разстройство на мастната чревна абсорбция: това включва муковисцидоза, недостатъчност на панкреаса, синдром на късото черво.

Повечето от мастните киселини се абсорбират в проксималните чревни отделения. Когато абсорбцията е нарушена, значителна част от калция се губи поради свързана връзка. Това води до дефицит на свободен калций, необходим за свързване на оксалат, което води до драматично увеличаване на резорбцията на оксалат и екскреция с урината.

Генетичната хипероксалурия е рядка форма на автозомна рецесивна патология, при която има разстройство на метаболизма на чернодробния глиоксилат, което води до прекомерно производство на оксалат. От трите известни варианта на заболяването първичната хипероксалурия тип 1 се счита за най-често срещаното и тежко разстройство въз основа на дефицит на чернодробния (адхермин-зависим) пероксизомен ензим аланин-глиоксилатен оксалат аминотрансфераза. Всички видове първична хипоксалурия се характеризират с повишена екскреция на урина на оксалати, което причинява развитието на повтаряща се уролитиаза и/или увеличаване на нефрокалцинозата и след това на фона на инхибиране на гломерулната филтрация, отлагането на оксалат в тъканите се развива и се развива системната оксалоза.

Симптоми на хипероксалурията

Хипероксалурията може да се прояви по различни начини, в зависимост от областта на натрупването на оксалат. Най-често това е въпрос на образуване на камък в бъбреците, като пясъкът и малките камъни често не причиняват никаква симптоматика и тайно се отделя по време на уриниране. По-големите камъни редовно причиняват болка отстрани на лезията. Много пациенти се оплакват от усещане за парене при уриниране, понякога се открива кръв в урината. С натрупването на соли се образува състояние на нефрокалциноза.

Натрупването на сол в костната тъкан на фона на хипероксалурия определя тенденцията за счупване и предотвратява растежа на скелета в детството.

Капилярното кръвообращение се влошава, причинявайки от време на време изтръпване в ръцете и краката. В тежки случаи язви се образуват върху кожата.

Функцията на нервната система е нарушена и може да се развие периферна нефропатия. Често има периодична мускулна слабост, координационни нарушения, парализа.

Чревната хипероксалурия се проявява чрез диария, устойчива на употребата на конвенционални лекарства. Подобна диария може да причини дехидратация, която само изостря рисковете от образуването на камък в бъбреците.

Други вероятни симптоми включват: анемия, ненормален сърдечен ритъм и сърдечна недостатъчност.

Хипероксалурия при деца

Първите признаци на хипероксалурия в детството могат да бъдат открити още през 1 година от живота, въпреки че най-често разстройството се регистрира в годините на интензивно развитие - тоест около 7-8 години и в юношеството. В много случаи хипероксалурията се открива случайно - например по време на диагностични мерки за вирусни инфекции, междукурентни патологии. Понякога близките хора от детето подозират нещо нередно, когато забележат намаляване на ежедневната диуреза, утаяването на сол, появата на повтаряща се коремна болка.

Честите симптоми включват дразнене на външните гениталии, усещането за парене по време на уриниране и друга дисурия. Възможно е да се появят чести генилорични инфекции.

Визуално урината е наситена и може да се открие видима утайка. Подозрителен знак, показващ възможна хипероксалурия: Хипертестерия на фона на отсъствие на глюкозурия. След известно време има малка микрохематурия, протеинурия, левкоцитурия, което показва увреждане на бъбреците (се развива дисметаболна нефропатия).

Усложнения и последствия

Най-опасното усложнение на хипероксалурия е хроничната бъбречна недостатъчност. Прогресията на разстройството в повечето случаи води до смърт.

На фона на хипероксалурията в ранна детска възраст може да наруши физическото развитие, бавния скелетен растеж. Често такива деца са диагностицирани с дислексия, артрит, миокардит.

Генерализираната оксалоза се усложнява от хиперпаратиреоидизма, който е придружен от прекомерна крехкост на костите, ставни изкривявания.

При развитието на уролитиаза поради хипероксалурия могат да възникнат тези неблагоприятни ефекти:

• Хронично възпаление (пиелонефрит или цистит), с възможно хронизиране на процеса;
• Паранефрит, апостематозен пиелонефрит, карбункли и бъбречни абсцеси, некроза на бъбречните папили и в резултат на това сепсис;
• Пионефроза (терминален стадий на гноен деструктивен пиелонефрит).

С хронична съпътстваща хематурия често се развива анемия.

Диагностика на хипероксалурията

Диагностичните мерки се основават на клинични прояви и лабораторни тестове, които включват, на първо място, определяне на ежедневната екскреция на оксалатите по отношение на уринарната креатинин.

Лабораторните тестове са основният начин за диагностициране на хипероксалурия. Микроскопското изследване на утайките на урината разкрива оксалати, които са цветно неутрални кристали, които са с форма на обвивка. Откриването на оксалати обаче не е достатъчна основа за окончателна диагноза.

Биохимията на ежедневната урина (транспорт на сол) помага да се разбере дали това е хипероксалурия и хиперкалциурия. Нормата на индикатора на оксалат е по-малко от 0,57 mg/килограм на ден и калций - по-малко от 4 mg/килограм на ден.

Коефициентите на калций/креатинин и оксалат/креатинин също са показателни в диагностично отношение.

Ако се подозира хипероксалурия, се предписва изследване на антикристално-образуващото свойство на урината във връзка с калциевия оксалат, което обикновено се намалява в патологията. Тестването на пероксид помага да се определи степента на активност на процеса на окисляване на цитомембранните липиди.

Тогава се назначава ултразвукова диагностика: могат да бъдат открити ехопозитивни включвания в таза и чашките.

Инструменталната диагностика, в допълнение към ултразвука, може да бъде представена чрез рентгенография, компютърна томография. Освен това и на индикации се оценява съставът на бетони на урината, се извършва генетично тестване (главно в заподозряната първична хипероксалурия).

Диференциална диагноза

Когато поставя диагноза хипероксалурия, е необходимо да се установи първичната или вторичната патология, за да се установи вероятността за влияние на определени външни фактори.

Обикновено много соли влизат в тялото чрез абсорбция в червата. Следователно, вторичната хипероксалурия често се среща на фона на преобладаващо оксалатна диета, нарушена усвояване на мазнини в червата, както и при пациенти, които следват диета с нисък прием на калций и повишена употреба на аскорбинова киселина. С възпаление на чревните тъкани се подлага на операция за резекция на тънките черва или стомаха, се забелязва повишена абсорбция на органични соли и съответно се забелязва повишена екскреция с урина. Вторичната хипероксалурия понякога се открива при недоносени бебета с дефицит на тегло при раждане, както и при пациенти, хранени с парентерално. В допълнение, интоксикацията с етилен гликол, който е предшественик на оксалат, понякога е причинителен фактор.

Първичната хипероксалурия изисква изключване при развитието на педиатрична уролитиаза или при пациенти с повтаряща се нефрокалциноза (или с предразположение към наследствена нефрокалциноза).

За диференциална диагноза между първичната хипероксалурия от първия и втория тип в международната практика се изследват индексите на гликолат и оксалат в плазмата, гликолат и L-глицерична киселина.

Лечение на хипероксалурията

В първичната хипероксалурия лечението е насочено към предотвратяване на отлагането на сол в тъканите и органите, намалявайки производството и наличието на оксалат в урината. Важна роля се играе от ранните диагностични и навременни терапевтични мерки, което позволява да се запази бъбречната функция. Консервативните методи се прибягват веднага след появата на съмнение за хипероксалурия:

• Увеличаване на обема на приема на течности до 2-3 литра на ден с равномерно разпределение през целия ден, което намалява концентрацията на соли в урината и намалява вероятността от оксалатни отлагания в тубулите (при бебетата може да се използва назогастрална тръба или перкутанна гастростомия).
• Прилагане на лекарства на базата на калиев цитрат за инхибиране на кристализацията на калциевия оксалат и подобряване на алкалните стойности на урината (0,1-0,15 К на килограм на ден). PH на урината трябва да се поддържа в диапазона от 6.2-6.8 (калиевата сол се заменя с натриев цитрат, ако се диагностицира бъбречната недостатъчност). За подобряване на разтворимостта на калциевия оксалат, неутрален фосфат (ортофосфат при 30-40 mg на килограм тегло на ден с максимална доза от 60 mg на килограм на ден) или/и магнезиев оксид при 500 mg/m² на ден) се прилагат допълнително. Лечението с ортофосфат се прекратява, когато капацитетът на бъбречната филтрация се влоши, за да се предотврати натрупването на фосфати и влошаване на вторичния хиперпаратиреоидизъм.
• Ограничете наличието на храни, съдържащи оксалат в диетата (киселец, спанак, шоколад и др.). Наличието на калций в диетата не е ограничено. Приемът на големи количества аскорбинова киселина и витамин D е изключен.
• Адекватни дози витамин _B6(ефективен в около 20% от случаите), с първоначална доза 5 mg на килограм на ден, увеличавайки се до 20 mg на килограм на ден. Реакцията на пиридоксин се определя след 12 седмици лечение: положителен резултат се казва, ако ежедневната екскреция на оксалат на урината се намалява с поне 30%. Ако прилагането на пиридоксин е неефективно, лекарството се отменя. И с положителен резултат, витаминовото лекарство се предписва за живот или до радикални промени в организма (например до чернодробна трансплантация). Важно: Лечението се провежда под надзора на лекар, тъй като редовни високи дози витамин _B6Могат да доведат до развитието на сензорна невропатия.

Към днешна дата няма достатъчно доказани данни за успеха на употребата на пробиотици с оксалобактерии форми, което предотвратява усвояването на оксалат в червата. Въпреки че резултатите от такова лечение се признават от експерти като обнадеждаващи.

Други потенциално обещаващи лекарства:

• Девалиний хлорид (способен да възстанови адекватен пероксизомен транспорт на AGT и да инхибира неправилно насочен транспорт в митохондриите;
• РНК намеса (косвено понижава производството на оксалат);
• Styripentol (антиконвулсантно лекарство, което помага за намаляване на синтеза на чернодробен оксалат).

Специално урологично лечение е показано за пациенти с уролитиаза. В случай на запушване на уринарната система може да се използва нефростомия, уретроскопия, уретерален стентинг. Нежелателно е да се извърши открита операция за отстраняване на камък, тъй като увеличава риска от остра бъбречна недостатъчност, както и екстракорпорална лититрипсия на ударна вълна (поради високия риск от увреждане на органа, засегнат от нефрокалциноза и микролитиаза).

Когато са посочени, в сложни случаи пациентите претърпяват диализа, бъбречна трансплантация под формата на комбинирана бъбречна и чернодробна трансплантация, изолирана бъбречна или чернодробна трансплантация.

Какъв витамин се препоръчва за хипероксалурия?

Препоръчва се допълнително да се консумират витамини А и Е, които имат способността за стабилизиране на мембраната - тоест те подобряват функционалното състояние на мембраните на бъбречните клетки. В допълнение, тези витамини са антиоксиданти, които предотвратяват отрицателните ефекти на свободните радикали върху органи и тъкани.

В допълнение към приготвянето на фармация, витамин А присъства в черния дроб на треска, яйчните жълтъци, свинско и говеждо черен дроб, мляко и сметана, моркови и тиква, плодове от морски зърна, масло, масло.

Витамин Е може да се намери в много растителни масла, включително слънчогледово масло, царевично масло, соево масло и ядки и семена.

Желателно е да има витамин _B6В диетата, която се намира в ядки, морска риба, говеждо черен дроб, просо, яйчни жълтъци, пшеничен зародиш, чесън. Витамин _B6Нормализира диурезата, подобрява метаболитните процеси, участва в метаболизма на магнезий.

Магнезият е еднакво важен компонент, който се препоръчва за пациенти с оксалатурия. При нормални метаболитни процеси магнезият е в състояние да свърже почти половината от оксалатите на урината, като по този начин създава конкуренция с калций. Хората, които имат магнезий в диетата си, образуват по-малко калциеви оксалати и повече магнезиеви оксалати. Борови ядки и шам-фъстъци, бадеми и фъстъци, кашу, орехи и лешници, както и сушени плодове, елда и овесени ядки, морски водорасли и горчица, пшеница и слънчогледови семки трябва да бъдат включени в менюто.

Но количеството аскорбинова киселина трябва да бъде намалено, тъй като витамин С в оксалатурия насърчава образуването на камъни. Аскорбиновата киселина присъства в киви, кисело зеле, касис, цитрусови плодове, розови бедрата, сладки чушки.

Диета за хипероксалурия

При хипероксалурия изключва храни, съдържащи естествени оксалати - по-специално оксалова киселина, която се намира в доста големи количества в какао и шоколад, ревен и копър, листа от киселел, целина и спанак, както и в цитрус, магдаят, портулака, богати балоти и желета. Минимизирайте използването на моркови, цвекло, брюкселско кълнове, аспержи и цикория.

Тиква и патладжан, картофи, грах и царевица, зърнени култури, бяло зеле и броколи, малини и къпини, краставици и домати, чушки, хляб, мляко и месо могат да бъдат включени в менюто. Разрешени са и гъби, пъпеши, ябълки и кайсии.

Важно е да се намали приема на сол и солени храни, тъй като натриевият ускорява екскрецията на калций през бъбреците.

Не забравяйте за необходимостта да пиете достатъчно вода - поне 30 ml на 1 kg телесно тегло (при липса на противопоказания). Особено се препоръчва да се пие както обикновена чиста вода, така и прясна тиква, тиквички, краставица, диня сок или чай от лайм. Разрешено е да се пие минерална вода "truskavetskaya", borjomi "," essentuki-4 "," essentuki-7 "и други нискоминерализирани води с магнезий.

Предотвратяване

Превантивните мерки се основават на нормализиране на метаболитните процеси, поддържайки здрав състав на урината и кръвта.

Задължително е да контролирате диетата си. Тя трябва да бъде балансирана, пълна, с минимум сол и захар, бързо хранене и удобни храни, с голяма част от растителните храни.

За да се избегне задръстванията в уринарната система, е необходимо да се консумират достатъчно течности, оптимално поне 2 литра за възрастен. Говорим само за чиста питейна вода: чай, кафе и първи курсове не се вземат предвид. В същото време лекарите предупреждават: Не можете да пиете наситени минерални води постоянно, което е свързано с голям процент солен състав.

Неразделна част от здравословния начин на живот и предотвратяването на хипероксалурия е изоставянето на лошите навици и адекватната почивка, включително нощен сън.

Диетата трябва да включва зърнени култури, бобови растения, млечни продукти, зеленчуци и плодове, както и други храни, които помагат за алкализиране на урината.

Заседналият начин на живот е силно обезкуражен. Хиподинамията забавя изтичането на течността на урината, допринасяйки за появата на отлагания в уринарната система.

Профилактиката на лекарствата и приемът на лекарства като цяло трябва да се наблюдават и коригират от лекар. Самолечението е опасно и често води до развитие на усложнения.

Прогноза

Отказът от медицинска помощ, неспазването на медицинските препоръки е свързан с неблагоприятна прогноза за пациента. Всеки втори пациент с първична хипероксалурия, започвайки от юношеството, показва признаци на бъбречна недостатъчност. На около тридесет години хроничната бъбречна недостатъчност се открива при почти 80% от пациентите с хипероксалурия.

Подобрете прогнозата:

• Ранно откриване на заболяването;
• Придържане към строга диета и режим на пиене;
• Спазване на всички медицински срещи, мониторинг на диспансера.

Хипероксалурията е индикация за редовен анализ на урината, тест на Зимницки, както и систематичен бъбречен ултразвук с последваща консултация с нефролог.