Хипероксалурия

Хипероксалурия е терминът, използван за описание на повишени нива на оксалат в урината. По принцип оксалурията се счита за нормална, ако не надвишава 40 mg на ден. В противен случай се счита за патология - хипероксалурия.

Оксалатите се произвеждат в тялото и се приемат с храната. Повишените нива са свързани с висок риск от образуване на камъни в урината. Патологичното състояние може да ескалира до развитието на оксалоза, при която има масивно отлагане на оксалат в тъканите.

Епидемиология

Статистиката показва, че първичната оксалурия засяга най-малко 1 човек на всеки 58 000 души от световното население.

Най-честата форма на заболяването е тип 1. Той представлява около 80% от случаите, докато тип 2 и 3 представляват само по 10% от случаите.

По принцип кристалурията е разновидност на уринарния синдром, когато изследването на урината разкрива повишено наличие на солни кристали. Педиатрите отбелязват, че подобно състояние се открива при почти всяко трето бебе. Специфичното тегло на това нарушение сред детските бъбречни заболявания е повече от 60%. Най-честата се счита за оксалатна и калциево-оксалатна кристалурия (75-80%). Продължителната хипероксалурия води до промени в бъбречната функция или структурни промени в различни нефротични отделения.

Различават се следните етапи на патологичния процес:

• предклиничен стадий (солна диатеза);
• клиничен стадий (дисметаболитна нефропатия);
• уролитиаза.

Според епидемиологичната статистика калциево-оксалатната нефропатия се открива в 14% от случаите на педиатрични патологии на отделителната система. В същото време интермитентната хипероксалурия, открита в детството или юношеството, често причинява влошаване на тубулоинтерстициалните нарушения при възрастни, повишена честота на комбинирани вариации на уринарния синдром, проявяваща се с интензивна протеинурия, хематурия, симптоми на мембранолиза на епитела на бъбречните тубули, нарушена функция и структура на отделителната система.

Първичната хипероксалурия тип 1 обикновено се открива късно (в повече от 30% от случаите - на етапа на развитие на терминална бъбречна недостатъчност). Всеки четвърти пациент с първична хипоксалурия тип 2 развива терминална хронична бъбречна недостатъчност, но при патология тип 3 случаите на такова усложнение са доста редки.

Причини на хипероксалурията

Оксалатът е органична сол, която се произвежда в черния дроб по време на метаболитни процеси или се приема с храната и се отделя с уринарната течност, тъй като не носи никаква доказана полза за тялото.

Количеството солни компоненти, които се произвеждат в тялото и се приемат с храната, варира от човек на човек. Известни са много причини, които предизвикват повишаване на нивото на оксалатите. И първата причина е редовната консумация на храни с високо съдържание на такива соли.

Другият най-вероятен фактор е прекомерната абсорбция на оксалат в червата. Това е възможно, ако механизмът на гликолатния метаболизъм, чрез който се образуват оксалати, се ускори поради загуба на ензими, които катализират други механизми. В много случаи обаче хипероксалурията възниква без видима причина. В такава ситуация се казва, че състоянието е идиопатично.

В процеса на свързване с калция се образува калциев оксалат, което значително увеличава рисковете от образуване на камъни в бъбреците и пикочните пътища. Излишъкът може също да се натрупа в кръвоносната система и тъканите в цялото тяло. Такова състояние се нарича оксалоза.

Първичната хипероксалурия се характеризира с влиянието на наследствени генетични дефекти върху метаболизма, дължащи се на ензимни дефицити. В резултат на това се включват алтернативни механизми, което води до повишаване на нивата на оксалат. Известни са няколко вида първична патология:

• Тип 1 възниква на фона на дефицит на аланин-глиоксилатаминотрансфераза и е най-често срещан;
• Тип 2 се развива поради дефицит на D-глицерол дехидрогеназа;
• Тип 3 не се дължи на очевиден ензимен дефицит, но тялото произвежда прекомерни количества оксалат.

Чревната хипероксалурия е резултат от малабсорбция. Разстройството е свързано с проблеми с абсорбцията в тънките черва. Това състояние се развива:

• при хронична диария;
• за възпалителни заболявания на червата;
• за патологии на панкреаса;
• с патологии на жлъчната система;
• след хирургична резекция на тънките черва;
• след бариатрична хирургия (за отслабване).

Рискови фактори

Специалистите идентифицират редица фактори, които създават благоприятни условия за възникване на чревна хипероксалурия:

• предизвикана от диария намалена диуреза;
• намалена екскреция на магнезиеви йони от бъбреците поради нарушена интраинтестинална абсорбция;
• Състояние на метаболитна ацидоза, свързано с чревна загуба на бикарбонати.

Чревната дисбактериоза играе значителна патогенетична роля, което води до намаляване на броя на бактериалните колонии (oxalobacterium formigenes), които разграждат до половината екзогенен оксалат. Дефицитът на тези бактерии прави оксалатите достъпни за абсорбция, което води до повишаване на съдържанието им в кръвта и пикочната течност.

Той също така играе роля при намалена уринна екскреция на цитрати (инхибитори на кристализацията на оксалат), дефицит _{на В6} (инхибитор на образуването на оксалат).

Сред рисковите фактори за вторична хипероксалурия е генетичното предразположение (представлява до 70% от случаите на педиатрична хипероксалурия). Проблемът причинява нарушение на оксалатния метаболизъм или склонност към нестабилност на цитомембраната. Не по-малко важни са процесите на дестабилизация на мембраната: повишена интензивност на липидната пероксидация, активиране на ендогенни фосфолипази, повишен окислителен метаболизъм на гранулоцитите. Тъй като киселинните фосфолипиди на клетъчните мембрани се разрушават, се образуват оксалатни „зародиши“. Оксалатите могат да се образуват локално в бъбреците. Провокиращи фактори са продължителен прием на сулфонамиди, екологични проблеми, неправилно хранене, емоционално, психическо и физическо претоварване.

Доказано е наличието на връзка между развитието на хипероксалурия и недиференцирани форми на дисплазия на съединителната тъкан, тъй като много аминокиселини (по-специално глицин, серин) са компоненти на колагена.

Патогенеза

Според медицинските познания съдържанието на оксалова киселина в организма се поддържа както от външни източници (консумирани храни и витамин С), така и от вътрешни процеси (метаболизъм на аминокиселините глицин и серин). Нормално е оксалатът от храната да се свързва с калция в червата и да се отделя с изпражненията като неразтворим калциев оксалат. Стандартният тип диета обикновено включва до 1 g оксалат, като само 3-4% от него се абсорбират в червата.

Повечето от оксалатите, които се екскретират в урината, се образуват по време на метаболитни процеси от аминокиселини като глицин, серин и оксипролин. Аскорбиновата киселина също участва частично. Физиологично 10% от оксалатите в урината се образуват от аскорбинова киселина и 40% от глицин. Прекомерните количества оксалати се елиминират от тялото главно чрез бъбреците. Ако има прекомерна концентрация на оксалати в урината, те се утаяват под формата на кристали. При здрави хора урината е вид солен разтвор в динамично равновесие поради инхибиторни агенти, които осигуряват разтваряне или диспергиране на нейните компоненти. Намаляването на инхибиторната активност повишава риска от хипероксалурия.

Метаболизмът на оксаловата киселина се поддържа и от магнезий, който пряко влияе върху екскрецията й, повишава разтворимостта на калциевия фосфат и предотвратява кристализацията на оксалат.

Известни са два пътя за етиопатогенезата на хипероксалурията:

• Първичната хипероксалурия е наследствена и включва три генетично определени типа метаболитни нарушения: повишена екскреция на оксалат, рецидивираща калциево-оксалатна уролитиаза и/или нефрокалциноза и нарастващо инхибиране на гломерулната филтрация с образуване на хроничен дефицит на бъбречната функция.
• Вторичната хипероксалурия (понякога наричана "спонтанна") от своя страна може да бъде преходна или постоянна. Развива се в резултат на монотонно неправилно хранене, вирусни инфекции, интеркурентни патологии. Хранителната хипероксалурия най-често се причинява от прекомерна консумация на храни, богати на оксалова и аскорбинова киселина.

Чревната хипероксалурия се развива в резултат на повишена абсорбция на оксалат, което е характерно за хронични чревни възпалителни процеси и хранителни алергии. В допълнение, повишена абсорбция може да се наблюдава при всяко нарушение на чревната абсорбция на мазнини: това включва кистозна фиброза, панкреатична недостатъчност, синдром на късото черво.

Повечето от мастните киселини се абсорбират в проксималните отдели на червата. Когато абсорбцията е нарушена, значителна част от калция се губи поради свързана връзка. Това води до дефицит на свободен калций, необходим за свързване на оксалат, което води до драматично увеличаване на резорбцията и екскрецията на оксалат с урината.

Генетичната хипероксалурия е рядка форма на автозомно-рецесивна патология, при която има нарушение на метаболизма на чернодробния глиоксилат, което води до прекомерно производство на оксалат. От трите известни варианта на заболяването, първичната хипероксалурия тип 1 се счита за най-често срещаното и тежко заболяване, основано на дефицит на чернодробния (зависим от адхермин) пероксизомен ензим аланин-глиоксилат оксалат аминотрансфераза. Всички видове първична хипоксалурия се характеризират с повишена екскреция на оксалати с урината, което води до развитие на рецидивираща уролитиаза и / или нарастваща нефрокалциноза, след което на фона на инхибиране на гломерулната филтрация се появява отлагане на оксалат в тъканите и се развива системна оксалоза.

Симптоми на хипероксалурията

Хипероксалурията може да се прояви по различни начини, в зависимост от областта на натрупване на оксалат. Най-често става въпрос за образуване на камъни в бъбреците, като пясъкът и малките камъни често не предизвикват никакви симптоми и се отделят тайно при уриниране. По-големите камъни редовно причиняват болка от страната на лезията. Много пациенти се оплакват от усещане за парене при уриниране, понякога се открива кръв в урината. Тъй като солите се натрупват, се образува състояние на нефрокалциноза.

Натрупването на сол в костната тъкан на фона на хипероксалурия определя склонността към фрактури и предотвратява растежа на скелета в детска възраст.

Капилярното кръвообращение се влошава, причинявайки периодично изтръпване на ръцете и краката. В тежки случаи се образуват язви по кожата.

Функцията на нервната система е нарушена и може да се развие периферна нефропатия. Често има периодична мускулна слабост, нарушения на координацията, парализа.

Чревната хипероксалурия се проявява с диария, устойчива на употребата на конвенционални лекарства. Такава диария може да причини дехидратация, което само увеличава рисковете от образуване на камъни в бъбреците.

Други вероятни симптоми включват: анемия, нарушен сърдечен ритъм и сърдечна недостатъчност.

Хипероксалурия при деца

Първите признаци на хипероксалурия в детска възраст могат да бъдат открити още на 1 година от живота, въпреки че най-често нарушението се регистрира в годините на интензивно развитие - тоест около 7-8 години и в юношеството. В много случаи хипероксалурията се открива случайно - например по време на диагностични мерки за вирусни инфекции, интеркурентни патологии. Понякога близки хора на детето подозират нещо нередно, когато забележат намаляване на дневната диуреза, утаяване на сол, поява на повтарящи се болки в корема.

Честите симптоми включват дразнене на външните гениталии, усещане за парене по време на уриниране и друга дизурия. Могат да се появят чести пикочно-полови инфекции.

Визуално урината е наситена и може да се открие видима утайка. Подозрителен признак, показващ възможна хипероксалурия: хиперстенурия на фона на липса на глюкозурия. След известно време има малка микрохематурия, протеинурия, левкоцитурия, което показва увреждане на бъбреците (развива се дисметаболитна нефропатия).

Усложнения и последствия

Най-опасното усложнение на хипероксалурията е хроничната бъбречна недостатъчност. Прогресирането на разстройството в повечето случаи води до смърт.

На фона на хипероксалурия в ранна детска възраст може да наруши физическото развитие, забавя растежа на скелета. Често такива деца са диагностицирани с дислексия, артрит, миокардит.

Генерализираната оксалоза се усложнява от хиперпаратиреоидизъм, който е придружен от прекомерна чупливост на костите, изкривявания на ставите.

При развитието на уролитиаза, дължаща се на хипероксалурия, могат да възникнат следните нежелани реакции:

• хронично възпаление (пиелонефрит или цистит), с възможно хронифициране на процеса;
• паранефрит, апостематозен пиелонефрит, карбункули и бъбречни абсцеси, некроза на бъбречните папили и в резултат на това сепсис;
• пионефроза (терминален стадий на гнойно-деструктивен пиелонефрит).

При хронична съпътстваща хематурия често се развива анемия.

Диагностика на хипероксалурията

Диагностичните мерки се основават на клинични прояви и лабораторни изследвания, които включват на първо място определяне на дневната екскреция на оксалати по отношение на креатинина в урината.

Лабораторните изследвания са основният начин за диагностициране на хипероксалурия. Микроскопското изследване на утайката от урина разкрива оксалати, които са неутрални по цвят кристали с форма на обвивка. Откриването на оксалати обаче не е достатъчна основа за окончателна диагноза.

Биохимията на дневната урина (транспорт на сол) помага да се установи дали е хипероксалурия и хиперкалциурия. Нормата на оксалатен показател е под 0,57 mg/kg на ден, а на калций - под 4 mg/kg на ден.

Съотношенията калций/креатинин и оксалат/креатинин също са показателни в диагностично отношение.

Ако се подозира хипероксалурия в детска възраст, се предписва изследване на антикристалните свойства на урината по отношение на калциевия оксалат, който обикновено се намалява при патология. Изследването на пероксид помага да се определи степента на активност на процеса на окисляване на цитомембранните липиди.

След това се назначава ултразвукова диагностика: могат да се открият ехопозитивни включвания в таза и чашките.

Инструменталната диагностика, в допълнение към ултразвука, може да бъде представена от радиография, компютърна томография. Допълнително и по показания се оценява съставът на уринарните конкременти, извършва се генетично изследване (главно при съмнение за първична хипероксалурия).

Диференциална диагноза

При диагностициране на хипероксалурия е необходимо да се установи първичната или вторичната патология, да се установи вероятността от влиянието на определени външни фактори.

Обикновено много соли влизат в тялото чрез абсорбция в червата. Следователно, вторичната хипероксалурия често се открива на фона на предимно оксалатна диета, нарушена абсорбция на мазнини в червата, както и при пациенти, които следват диета с нисък прием на калций и повишена употреба на аскорбинова киселина. При възпаление на чревните тъкани, подложени на операция за резекция на тънките черва или стомаха, се отбелязва повишена абсорбция на органични соли и съответно повишена екскреция с урината. Вторична хипероксалурия понякога се открива при недоносени бебета с дефицит на тегло при раждане, както и при пациенти, хранени парентерално. Освен това интоксикацията с етиленгликол, който е прекурсор на оксалата, понякога е причинен фактор.

Първичната хипероксалурия изисква изключване при развитието на педиатрична уролитиаза или при пациенти с рецидивираща нефрокалциноза (или с предразположение към наследствена нефрокалциноза).

За диференциална диагноза между първична хипероксалурия от първи и втори тип в международната практика се изследват гликолатните и оксалатните индекси в плазмата, екскрецията на гликолат и L-глицеринова киселина.

Лечение на хипероксалурията

При първична хипероксалурия лечението е насочено към предотвратяване на отлагането на соли в тъканите и органите, намаляване на производството и присъствието на оксалат в урината. Важна роля играят ранната диагностика и навременните терапевтични мерки, което позволява да се запази бъбречната функция. Консервативните методи се прибягват веднага след появата на предполагаема хипероксалурия:

• Увеличаване на обема на приема на течности до 2-3 литра на ден с равномерно разпределение през целия ден, което намалява концентрацията на соли в урината и намалява вероятността от оксалатни отлагания в тубулите (при бебета може да се използва назогастрална сонда или перкутанно гастростомия).
• Прилагане на лекарства на базата на калиев цитрат за инхибиране на кристализацията на калциев оксалат и подобряване на алкалните стойности на урината (0,1-0,15 k на килограм на ден). PH на урината трябва да се поддържа в диапазона 6,2-6,8 (калиевата сол се заменя с натриев цитрат, ако се диагностицира бъбречна недостатъчност). За подобряване на разтворимостта на калциевия оксалат допълнително се прилага неутрален фосфат (ортофосфат 30-40 mg на килограм тегло на ден с максимална доза 60 mg на килограм на ден) или/и магнезиев оксид 500 mg/m² на ден устно. Лечението с ортофосфат се преустановява, когато капацитетът на бъбречна филтрация се влоши, за да се предотврати натрупването на фосфат и влошаване на вторичния хиперпаратироидизъм.
• Ограничете присъствието на храни, съдържащи оксалат, в диетата (киселец, спанак, шоколад и др.). Наличието на калций в храната не е ограничено. Изключва се приемът на големи количества аскорбинова киселина и витамин D.
• Адекватни дози витамин _B6 (ефикасни в около 20% от случаите), с начална доза от 5 mg на килограм на ден, увеличаваща се до 20 mg на килограм на ден. Отговорът към пиридоксин се определя след 12 седмици лечение: за положителен резултат се говори, ако дневната екскреция на оксалат в урината е намалена с поне 30%. Ако приложението на пиридоксин е неефективно, лекарството се отменя. И при положителен резултат витаминното лекарство се предписва за цял живот или до радикални промени в тялото (например до чернодробна трансплантация). Важно: лечението се провежда под наблюдението на лекар, тъй като редовните високи дози витамин _В6 могат да доведат до развитие на сензорна невропатия.

Към днешна дата няма достатъчно доказани данни за успеха на употребата на пробиотик с Oxalobacterium formigenes, който предотвратява абсорбцията на оксалат в червата. Въпреки че резултатите от такова лечение са признати от експертите като обнадеждаващи.

Други потенциално обещаващи лекарства:

• Деквалиниев хлорид (способен да възстанови адекватния пероксизомален транспорт на AGT и да инхибира неправилно насочения транспорт в митохондриите;
• РНК интерференция (индиректно намалява производството на оксалат);
• Стирипентол (антиконвулсивно лекарство, което помага за намаляване на синтеза на чернодробен оксалат).

При пациенти с уролитиаза е показано специално урологично лечение. При обструкция на отделителната система може да се използва нефростомия, уретроскопия, стентиране на уретера. Не е желателно да се извършва открита операция за отстраняване на камъни, тъй като увеличава риска от остра бъбречна недостатъчност, както и ударно-вълнова екстракорпорална лититрипсия (поради високия риск от увреждане на органа, засегнат от нефрокалциноза и микролитиаза).

При показания, в сложни случаи, пациентите се подлагат на диализа, бъбречна трансплантация под формата на комбинирана трансплантация на бъбрек и черен дроб, изолирана трансплантация на бъбрек или черен дроб.

Какъв витамин се препоръчва при хипероксалурия?

Препоръчва се допълнително да се приемат витамини А и Е, които имат способността да стабилизират мембраната - тоест подобряват функционалното състояние на мембраните на бъбречните клетки. В допълнение, тези витамини са антиоксиданти, които предотвратяват негативното въздействие на свободните радикали върху органите и тъканите.

В допълнение към аптечните препарати, витамин А присъства в черния дроб на треска, яйчен жълтък, свински и говежди черен дроб, мляко и сметана, моркови и тиква, плодове от морски зърнастец, масло.

Витамин Е може да се намери в много растителни масла, включително слънчогледово масло, царевично масло, соево масло и ядки и семена.

Желателно е в диетата да има витамин _В6, който се съдържа в ядките, морската риба, телешкия черен дроб, просо, яйчен жълтък, пшеничен зародиш, чесън. Витамин _B6 нормализира диурезата, подобрява метаболитните процеси, участва в метаболизма на магнезия.

Магнезият е също толкова важен компонент, който се препоръчва при пациенти с оксалатурия. При нормални метаболитни процеси магнезият е в състояние да свърже почти половината от оксалатите в урината, като по този начин създава конкуренция с калция. Хората, които имат магнезий в диетата си, образуват по-малко калциеви оксалати и повече магнезиеви оксалати. В менюто трябва да присъстват кедрови ядки и шамфъстък, бадеми и фъстъци, кашу, орехи и лешници, както и сушени плодове, елда и овесени ядки, водорасли и горчица, пшеница и слънчогледови семки.

Но количеството аскорбинова киселина трябва да се намали, тъй като витамин С при оксалатурия насърчава образуването на камъни. Аскорбиновата киселина присъства в кивито, киселото зеле, касиса, цитрусовите плодове, шипките, сладките чушки.

Диета при хипероксалурия

При хипероксалурия изключете храни, съдържащи естествени оксалати - по-специално оксалова киселина, която се намира в доста големи количества в какао и шоколад, ревен и копър, листа от киселец, целина и спанак, както и в цитрусови плодове, магданоз, портулак, богати бульони и желета. Намалете до минимум употребата на моркови, цвекло, брюкселско зеле, аспержи и цикория.

В менюто могат да бъдат включени тиква и патладжан, картофи, грах и царевица, зърнени храни, бяло зеле и броколи, малини и къпини, краставици и домати, чушки, хляб, мляко и месо. Позволени са още гъби, пъпеши, ябълки и кайсии.

Важно е да се намали приема на сол и солени храни, тъй като натрият ускорява отделянето на калций през бъбреците.

Не забравяйте за необходимостта да пиете достатъчно вода - най-малко 30 ml на 1 kg телесно тегло (при липса на противопоказания). Особено се препоръчва да се пие както обикновена чиста вода, така и пресен сок от тиква, тиквички, краставица, диня или чай от липа. Разрешено е да се пие минерална вода "Трускавецкая", "Боржоми", "Есентуки -4", "Есентуки - 7" и други нискоминерализирани води с магнезий.

Предотвратяване

Превантивните мерки се основават на нормализиране на метаболитните процеси, поддържане на здравословен състав на урината и кръвта.

Задължително е да контролирате диетата си. Тя трябва да бъде балансирана, пълноценна, с минимум сол и захар, бързо хранене и полуфабрикати, с голям дял растителни храни.

За да се избегне застой в отделителната система, е необходимо да се приемат достатъчно течности, оптимално най-малко 2 литра за възрастен. Говорим само за чиста питейна вода: чай, кафе и първи ястия не се вземат предвид. В същото време лекарите предупреждават: не можете да пиете постоянно наситени минерални води, което е свързано с голям процент сол.

Неразделна част от здравословния начин на живот и превенцията на хипероксалурията е изоставянето на лошите навици и адекватната почивка, включително нощен сън.

Диетата трябва да включва зърнени храни, бобови растения, млечни продукти, зеленчуци и плодове, както и други храни, които помагат за алкализиране на урината.

Силно не се препоръчва заседнал начин на живот. Хиподинамията забавя изтичането на уринарна течност, което допринася за появата на отлагания в пикочната система.

Медикаментозната профилактика и приема на лекарства като цяло трябва да се наблюдават и коригират от лекар. Самолечението е опасно и често води до развитие на усложнения.

Прогноза

Отказът от медицинска помощ, неспазването на медицинските препоръки е свързано с неблагоприятна прогноза за пациента. Всеки втори пациент с първична хипероксалурия, започвайки от юношеството, показва признаци на бъбречна недостатъчност. До около тридесетгодишна възраст хронична бъбречна недостатъчност се установява при почти 80% от пациентите с хипероксалурия.

Подобрете прогнозата:

• ранно откриване на заболяването;
• спазване на строга диета и режим на пиене;
• Спазване на всички медицински назначения, диспансерно наблюдение.

Хипероксалурията е индикация за редовен анализ на урината, тест на Зимницки, както и систематичен ултразвук на бъбреците с последваща консултация с нефролог.