Хемостаза

Системата на хемостазата (хемостаза) е набор от функционално-морфологични и биохимични механизми, осигуряващи запазването на течното състояние на кръвта, предотвратяване и спиране на кървенето и целостта на кръвоносните съдове.

В един пълен организъм, при отсъствие на каквито и да е патологични ефекти, течното състояние на кръвта е следствие от равновесието на факторите, обуславящи процесите

Коагулация и възпрепятства тяхното развитие. Нарушаването на този баланс може да бъде причинено от толкова много фактори, но независимо от етиологичната причина за образуването на кръвни съсиреци в тялото е на същите закони, с включването в процеса на определени клетъчни елементи, ензими и субстрати.

Съществуват две връзки в съсирването на кръвта: клетъчна (съдова тромбоцитна) и плазмена (коагулационна) хемостаза.

• Съгласно клетъчна хемостаза разбере клетъчна адхезия (т.е., взаимодействието на клетки с външна повърхност, включително клетки от други видове), сумирането (свързване на подобни кръвни клетки помежду си), както и освобождаването на образуваните елементи на вещества, активиращи плазма хемостаза.
• Плазмената (коагулационна) хемостаза е каскада от реакции, при които възникват фактори на кръвосъсирването, което води до образуване на фибрин. Полученият фибрин допълнително се унищожава от плазмин (фибринолиза).

Важно е да се отбележи, че разделянето на хемостатични реакции на клетъчния и плазмата обикновено, но също така е вярно в система ин витро и значително опростява избора на подходящи техники и тълкуването на резултатите от диагностичния патология лаборатория хемостаза. В тялото тези две връзки на коагулиращата кръвна система са тясно свързани и не могат да функционират поотделно.

Много важна роля в осъществяването на реакциите на хемостазата играят съдовата стена. Съдовите ендотелни клетки, способни на синтезиране и / или експресира на повърхността на различни биологично активни агенти, които модулират тромбоза. Те включват фактор на фон Вилебранд, фактор на ендотелни релаксация (азотен оксид), простациклин, тромбомодулин, ендотелин, тъканен тип плазминоген активатор, инхибитор на плазминогенен активатор, тип тъкан, тъканен фактор (тромбопластин), фактор път тъкан инхибитор, и др. В допълнение, мембрана на ендотелни клетки носят рецептори, които при определени условия диират свързване с молекулни лиганди и клетки, циркулиращи свободно в кръвния поток.

При липса на увреждане, обвивните съдове на ендотелните клетки имат тромболитични свойства, което помага да се поддържа течното състояние на кръвта. Резистентността към ендотелиална тромбоза осигурява:

• контактна инертност на вътрешната (превърната в лумена на съда) на повърхността на тези клетки;
• синтез на мощен инхибитор на агрегацията на тромбоцитите - простациклин;
• наличието на мембраната на ендотелиални клетки тромбомодулин, който свързва тромбин; докато последният губи способността да причини кръвосъсирване, но запазва активиращия ефект върху системата на два най-важни физиологични антикоагуланти - протеини С и S;
• високо съдържание на мукополизахариди върху вътрешната повърхност на съдовете и фиксиране на комплекса хепарин-антитромбин III (ATIII) върху ендотела;
• способността да секретира и синтезира тъканен плазминогенен активатор, който осигурява фибринолиза;
• способността да стимулира фибринолизата чрез система от протеини C и S.

Нарушаването на целостта на съдовата стена и / или промяна на функционалните свойства на ендотелиални клетки може да допринесе протромботични реакции - антитромботичен потенциал в trasformiruetsya тромбогенна ендотел. Причините, които водят до съдово увреждане са много разнообразни и включват както екзогенен (механично нараняване, йонизиращо лъчение, и хипер-хипотермия, токсични вещества, включително лекарства и други подобни) и ендогенни фактори. Последните включват биологично активни вещества (тромбин, циклични нуклеотиди, редица цитокини и др.), Способни да проявяват мембранно-агресивни свойства при определени условия. Този механизъм на включване на съдовата стена е типичен за много заболявания, придружени от тенденция към тромбоза.

Всички кръвни клетки са въвлечени в тромбогенезата но тромбоцитите (за разлика от еритроцитите и левкоцитите) е основният прокоагулантната функция. Тромбоцитите не само действа като основни участници процес образуването на тромби, но също така имат значително въздействие върху други части на кръвосъсирването, като предоставя активирани фосфолипид повърхност, необходима за изпълнението на процесите на плазма хемостаза, освобождаване в кръвния поток на серия от фактори на кръвосъсирването модулиране на фибринолиза и смущаващи хемодинамични константи както от преходно вазоконстрикция поради образуването на тромбоксан ₂ и чрез образуване и изолиране митогенни фактори, допринасящи хиперплазия на съдовата стена. При започване тромбогенезата настъпва активиране на тромбоцитите (например активиране на тромбоцитите гликопротеини и фосфолипази обмен фосфолипиди, образуване на вторични посредници, фосфорилиране на протеин, метаболизма на арахидоновата киселина, взаимодействието на миозин и актин, Na ⁺ / H ⁺ -exchange, експресия на фибриноген рецептор и преразпределение на калциеви йони) и индукционни процеси на адхезия, агрегация и реакционната освобождаване; където реакцията на адхезия се предхожда от агрегацията на тромбоцитите и освобождаване и е първата стъпка на хемостатичен процес.

Когато нарушение ендотелен облицовка субендотелните компоненти на съдовата стена (фибриларен и nefibrillyarny колаген, еластин, протеогликани, и др.) Влиза в контакт с кръвта и образуват повърхност за свързването на фактор на фон Вилебранд, които не само стабилизира фактор VIII в плазмата, но също така играе ключова роля в процес на адхезия на тромбоцитите, свързване на поднорелни структури с клетъчни рецептори.

Адхезията на тромбоцитите към тромбогенната повърхност е придружена от тяхното разпространение. Този процес е необходимо за по-пълно взаимодействие на тромбоцитите рецептори с определени лиганди, което допринася за по-нататъшно развитие на тромб, като, от една страна осигурява силна връзка на адхерентни клетки от стената на съда, и от друга страна, имобилизиран фибриноген и фактор на фон Вилебранд може да действа като агонисти на тромбоцитите, което спомага за по-нататъшното активиране на тези клетки.

В допълнение към взаимодействия с външна (включително повреден васкулатура) повърхностно способен на тромбоцитите да се придържат заедно, т.е. Да агрегира. Тромбоцитната агрегация предизвика различни природни вещества, например на тромбин, колаген, ADP, арахидонова киселина, тромбоксан ₂, простагландини G ₂ и Н ₂, серотонин, адреналин, тромбоцит активиращ фактор и др. Proagregantami могат да бъдат екзогенни вещества (не в тялото), като например латекс.

Както адхезията и агрегирането на тромбоцитите може да доведе до развитието на освобождаването реакционната - специфичен Са ²⁺ -зависима секреторен процес, при който броят на тромбоцитите секретират вещества в извънклетъчното пространство. Се предизвика реакция на освобождаване на ADP, епинефрин, субендотелната съединителната тъкан и тромбин. Първоначално, съдържанието на плътни гранули освободени ADP, серотонин, Са ²⁺; за освобождаване на съдържанието на а-гранулите (фактор на тромбоцитите 4, β-thromboglobulin, получен от тромбоцити растежен фактор, фактор на фон Вилебранд, фибриноген и фибронектин) изисква по-интензивно стимулиране на тромбоцити. Липозомните пелети съдържащи киселинна хидролаза, се освобождават само в присъствието на тромбин или колаген. Трябва да се отбележи, че освобождават фактори тромбоцитите допринасят за затваряне дефект съдова хемостатично щепсела и развитието, но достатъчно изразени лезии съд допълнително активиране на тромбоцитите и тяхната адхезия към увредената част на съдова повърхност формира основата за развитието на широко тромботична процес с последващо съдова оклузия.

Във всеки случай, в резултат на увреждане на ендотелните клетки на съдовете на интима придобиване става прокоагулантните свойства, които се придружават от синтеза и експресията на тъканен фактор (тромбопластин) - основен инициатор на процеса на кръвосъсирването. Самият тромбопластин не притежава ензимна активност, но може да действа като кофактор на активиран фактор VII. Комплексът от тромбопластин / Фактор VII е в състояние да активира както фактор X или фактор XI, което се предизвиква образуването на тромбин, което от своя страна индуцира допълнително прогресия на реакциите на двете клетъчни и плазмени хемостаза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Механизми на регулиране на хемостазата

Редица инхибиторни механизми предотвратяват неконтролирано активиране на коагулационните реакции, което може да доведе до локална тромбоза или дисеминирана вътресъдова коагулация. Тези механизми включват инактивиране на прокоагулантни ензими, фибринолиза и разцепване на активирани фактори на кръвосъсирването, главно в черния дроб.

Инактивиране на факторите на кръвосъсирването

Инхибиторите на плазмените протеази (антитромбин, инхибитор на тъканния фактор и _2- макроглобулин, хепаринов кофактор II) инактивират коагулационните ензими. Антитромбинът инхибира тромбина, фактор Ха, фактор Х1а и фактор IXa. Хепаринът повишава активността на антитромбин.

Два витамин К-зависими протеини, протеин С и протеин S образуват комплекс, който протеолитично инактивира фактори VIla и Va. Тромбинът се комбинира с рецептор на ендотелна тромбомодулин kletkah.nazyvaemym активира протеин С Активиран протеин С, заедно с протеин S и фосфолипид като кофактор излага протеолиза Фактори VIIIa и Va.

Фибринолиз

Отлагането на фибрина и фибринолизата трябва да бъде балансирано, за да се поддържа и ограничава хемостатичния съсирек при възстановяване на увредена васкуларна стена. Фибринолитичната система разтваря фибрина с плазмин, протеолитичен ензим. Фибринолизата се активира от плазминогенни активатори, освободени от васкуларни ендотелиални клетки. Плазминогенните активатори и плазминогенната плазма са прикрепени към фибрина. Плазминогенните активатори каталитично разцепват плазминоген, за да образуват плазмин. Плазминът образува разтворими продукти от разграждането на фибрина, които се освобождават в кръвообращението.

Активаторите на плазминоген са разделени на няколко вида. Тъканен плазминогенен активатор (ТАП), ендотелните клетки има ниска активност, като в свободна форма в разтвор, но неговите повишава ефективността с неговото взаимодействие с фибрин в непосредствена близост до плазминоген. Вторият тип, урокиназата, съществува в едноверижни и двойно-верижни форми с различни функционални свойства. Единична верига урокиназа не са в състояние да активира плазминоген свободен, но като ТАП е в състояние да активира плазминоген във взаимодействието с фибрин. Трейс концентрации на плазмин отцепени едноверижна урокиназа две верига, която активира плазминоген в разтворена форма, както и свързан към фибрин. Епителни клетки в отделителните канали (например, бъбречна kanaptsy, кутии гърдата) секретират урокиназа, което в тези канали е физиологичен активатор на фибринолизата. Стрептокиназата, бактериален продукт, който не е нормален в организма, е друг потенциален активатор на плазминоген. Стрептокиназа, урокиназа и рекомбинантен ТАП (алтеплаза), използвани в терапевтичната практика, с цел индукция на фибринолиза при пациенти с остри тромботични заболявания.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Регулиране на фибринолизата

Фибринолизата се регулира от инхибитори на плазминогенния активатор (PAI) и инхибиторите на плазмин, които забавят фибринолизата. PAI-1 е най-важният PAI, освобождава се от съдовите ендотелни клетки, инактивира ТРА, урокиназа и активира тромбоцитите. Най-важният инхибитор на плазмин е а-антиплазмин, който инактивира свободния плазмин, освободен от съсирека. Част от а-антиплазмин може да се свърже с фибриновия съсирек с фактор XIII, което предотвратява прекомерната активност на плазмин в съсирека. Урокиназата и ТРА бързо се екскретират в черния дроб, което е друг механизъм за предотвратяване на прекомерната фибринолиза.

Хемостатичните реакции, чиято комбинация обикновено се нарича плазмена (коагулационна) хемостаза, в крайна сметка водят до образуването на фибрин; тези реакции се осъществяват основно от протеини, наречени плазмени фактори.

Международна номенклатура на факторите за коагулация на кръвта

Фактори	Синоними	Полуживот, ч
Аз	Фибриноген*	72-120
II	Протромбин *	48-96
III	Тъканния тромбопластин, тъканен фактор	-
IV	Калциеви йони	-
V	Proaccelerin *, As-глобулин	15-18
НИЕ	Ацелерин (изключен от употреба)
VII	Proconvertin *	4-6
VIII	Антигемофилен глобулин А	7-8
IX	Коледният фактор, плазменият тромбопластинов компонент,	15-30
	Антихемоличният фактор B *
X	Факторът Stewart-Power *	30-70
XI	Антигемофилен фактор С	30-70
XII	Фактор на Hageman, контактен фактор *	50-70
XIII	Фибриназа, стабилизатор на фибрин Допълнителен:	72
	Фон Вилебранд Фактор	18-30
	Фактор на Флетчър, плазмастилкалиреин	-
	Fitzgerald фактор, киноинген с високо молекулно тегло	-

* Синтезиран в черния дроб.

Фази на хемостазата

Процесът на плазмената хемостаза може условно да се раздели на три фази.

I фаза - образуване на протромбиназа или контакт-каликреин-кинин-каскадна активация. Фаза I е многоетапен процес, което води до натрупване на кръв в комплекс фактори, които могат да превърнат протромбина в тромбин, така че това се нарича протромбиназата комплекс. Съществуват вътрешни и външни начини за образуване на прогромбиназа. На вътрешния път коагулацията на кръвта започва без участието на тъканния тромбопластин; в образуването на плазмените фактори протромбиназата получаване част (XII, XI, IX, VIII, X), на каликреин-кинин системата и тромбоцити. В резултат на започване комплекс на вътрешния път фактори Ха реакции, образувани с V, фосфолипид на повърхността (фактор на тромбоцитите 3) в присъствието на йонизиран калций. Целият комплекс действа като протромбиназа, превръщаща протромбин в тромбин. Механизмът за задействане на този фактор - XII, който се активира или поради контакт на кръвта с чужди повърхности, или чрез контакт с кръв на субендотелната (колаген) и други компоненти на съединителна тъканно увреждане на стените на кръвоносните съдове; или фактор XII се активира чрез ензимно разцепване (каликреин, плазмин, други протеази). В външната образуването на пътя протромбиназата играе важна роля фактор тъкан (фактор III), който се експресира върху клетъчните повърхности с увреждане на тъканите и образува фактор VIIa и калциеви йони комплекс, способен на трансфер фактор X до фактор Ха, който активира протромбин. В допълнение, факторът Xa ретроградно активира комплекса тъканен фактор и фактор VIIa. По този начин, вътрешните и външните пътища са свързани с коагулационните фактори. Така наречените "мостове" между тези пътища се реализират чрез взаимно активиране на фактори XII, VII и IX. Тази фаза трае от 4 минути от 50 секунди до 6 минути от 50 секунди.

II фаза - образуване на тромбин. В тази фаза протромбиназата заедно с коагулационните фактори V, VII, X и IV пренася неактивния фактор II (протромбин) към активния фактор Па-тромбин. Тази фаза продължава 2-5 сек.

Фаза III - образуване на фибрин. Тромбинът разцепва два пептида А и В от молекулата на фибриногена, превръщайки го в фибринов мономер. Молекулите на последните се полимеризират първо в димери, след това в още разтворими, особено кисели, олигомери и евентуално във фибрино-полимер. В допълнение, тромбинът промотира превръщането на фактор XIII в фактор XIIIa. В присъствието на Са ²⁺ промени на фибрин-лабилен полимер, лесно разтворим fibrinolizinom (плазмин) образува бавно разтворима форма и ограничен, което формира основата на кръвен съсирек. Тази фаза продължава 2-5 сек.

По време на образуването на тромб хемостатично размножаване на тромб от стената на съда кръвния поток на сайта нараняване не се случи, тъй като това се предотвратява чрез бързо увеличаване след коагулация на кръв антикоагулант потенциал и активиране на фибринолитичната система.

Поддържане на кръв във флуидна състояние и регулиране на скоростта на взаимодействие на фактори във всички коагулация фаза до голяма степен определя от наличието в потока на естествените вещества с антикоагулантна активност кръв. В течно състояние на кръвта осигурява баланс между факторите, предизвикващи образуването на кръвни съсиреци, както и пречките пред развитието му, последният не е идентифицирана като отделна функционална система, тъй като изпълнението на техните ефекти най-често не е възможно без участието на prokoagulyatsionnyh фактори. Ето защо, избор на антикоагуланти, които пречат на кръвосъсирването фактори, активиращи и неутрализиращи тяхната активна форма, а произволно. Вещества с антикоагулантна активност, винаги синтезирани в тялото и стоят при определена скорост в кръвния поток. Те включват АТШ, хепарин, протеини, С и S, новооткрит път тъкан коагулация инхибитор - TFPI (тъканен фактор инхибитор комплекс фактор VIIa-Са ²⁺ ), а ₂ макроглобулин, антитрипсин и т.н. В процеса на кръвосъсирването, фибринолиза навън. Коагулационни фактори и други протеини, се образуват вещества с антикоагулантна активност. Антикоагуланти имат изразен ефект върху всички фази на съсирването на кръвта, затова изучаването на тяхната дейност в нарушения на съсирването на кръвта е важно.

След стабилизиране на фибрин, заедно с форма елементи, съставляващи основната червен тромб два основни процеса postkoagulyatsionnoy започне фаза - спонтанно фибринолиза и прибиране, водещи в крайна сметка до образуването на тромб хемостатично крайната оценка. Обикновено тези два процеса протичат паралелно. Физиологичната спонтанна фибринолиза и отдръпване допринасят за затягане на тромба и за извършване на хемостатични функции. В този процес активната част се приема от плазмин (фибринолитична) система и фибриназа (фактор XIIIa). Спонтанната (естествена) фибринолиза отразява сложната реакция между компонентите на плазминната система и фибрина. Плазминът система се състои от четири основни компонента: плазминоген, плазмин (fibrinolysin), активатори и инхибитори проензими фибринолиза. Нарушаването на съотношенията на компонентите на плазминната система води до патологично активиране на фибринолизата.

В клиничната практика проучването на хемостазата има следните цели:

• Диагностика на нарушения на хемостазата;
• изясняване на допустимостта на хирургическата интервенция с разкрити нарушения в хемостатичната система;
• мониторинг на антикоагулантно лечение на директно и индиректно действие, както и тромболитична терапия.

Начална хемостаза на кръвоносните съдове

Съдовата тромбоцитна или първична хемостаза е нарушена от промени в съдовата стена (дистрофични, имуноалергични, неопластични и травматични капилялопатии); тромбоцитопения; тромбоцитопатия, комбинация от капилялопатии и тромбоцитопения.

Съдов компонент на хемостазата

Съществуват следните показатели, характеризиращи васкуларния компонент на хемостазата.

• Проба за захващане. Съберете кожата под ключицата в гънката и направете щипка. При здрави хора, без промяна на кожата не възниква веднага след затягането на примката, или 24 часа. Ако съпротивлението на капилярно е счупен, на мястото щипка появяват петехии или синини, особено ясно се вижда след 24 часа.
• Пробата се използва. Оставяйки 1,5-2 см надолу от вдлъбнатината на унна вена, нарисувайте кръг с диаметър около 2,5 см. На рамото поставете маншета на тонометъра и създадете налягане от 80 mm Hg. Налягането се поддържа стриктно на същото ниво в продължение на 5 минути. В описания кръг се появиха всички петехии. При здрави индивиди не се формират петехии или няма повече от 10 (отрицателен тест за турнике). Когато устойчивостта на стената на капилярите е нарушена, количеството на петехиите се увеличава рязко след теста.

Тромбоцитен компонент на хемостазата

Параметрите, характеризиращи тромбоцитния компонент на хемостазата:

• Определяне на продължителността на кървенето от Дюк.
• Преброяване на броя на тромбоцитите в кръвта.
• Определяне на агрегацията на тромбоцитите с ADP.
• Определяне на тромбоцитната агрегация с колаген.
• Определяне на агрегацията на тромбоцитите с адреналин.
• Определяне на тромбоцитната агрегация с ристоцетин (определяне на факторна активност на von Willebrand).