Особености на усвояването на мазнините при пациенти с рак на стомаха след гастректомия

Ракът на стомаха е водеща причина за онкологична заболеваемост в храносмилателната система, а хирургичният метод е златният стандарт в радикалното му лечение. Делът на гастректомията сред хирургичните интервенции, извършвани за рак на стомаха, е 60-70%, като най-оправданият от онкологична гледна точка и най-широко използваният вариант за реконструкция на стомашно-чревния тракт е бримковата гастропластика, при която храната от хранопровода навлиза директно в йеюнума, заобикаляйки дванадесетопръстника. След пълното отстраняване на стомаха не само се развиват нови анатомични взаимоотношения, естественият резервоар за приетата храна се губи безвъзвратно, стомашната мотилитет, който осигурява ритмичния поток на храната, изпада, но и приетата храна се обработва със солна киселина, което в крайна сметка влияе върху усвояването на основните ѝ съставки. Поради развитието на нови условия за функционирането на цялата храносмилателна система, един от компенсаторните механизми след гастректомия е повишеното образуване на чревни хормони, повишената секреция на чревни ензими от лигавицата на началните отдели на йеюнума, които осигуряват разграждането на храната. Катализаторът в този случай е консумираната храна, която влияе върху обширното рецепторно поле на лигавицата на йеюнума. Незаменимо условие за нормализиране на ритъма на черния дроб и панкреаса е продължителното въздействие на храната върху рецепторното поле на лигавицата на йеюнума.

Според изследователи, занимаващи се с проблемите на храносмилателната адаптация, след пълно отстраняване на стомаха, някои храносмилателни нарушения могат да бъдат предотвратени чрез създаване на хранителен резервоар в началния отдел на йеюнума, който изпълнява редица функции, основните от които са осигуряването на отлагане на храна и ритмичното ѝ навлизане в червата. Към днешна дата са предложени голям брой методи за възстановяване на резервоара за погълната храна, а някои автори директно говорят за създаване на т.нар. изкуствен стомах. Големият брой предложени варианти за гастропластика обаче само подчертават незадоволителните функционални резултати и необходимостта от търсене на нови методи за реконструкция. Един от основните критерии за предимствата и недостатъците на определени методи за възстановяване на непрекъснатостта на храносмилателния тракт след гастректомия е определянето на степента на нарушаване и компенсиране на метаболизма. Храносмилателните процеси след гастректомия, особено състоянието на протеиновия и въглехидратния метаболизъм, са проучени доста добре. Що се отнася до особеностите на мастния метаболизъм при различни варианти за гастропластика, данните в литературата са малко и противоречиви.

В тази работа се фокусирахме върху изучаването на характеристиките на абсорбцията на мазнини при пациенти след гастректомия в сравнителен аспект с различни варианти за реконструкция, включително нов вариант на гастропластика.

Целта на нашето проучване беше да се изследват характеристиките на абсорбцията на мазнини при пациенти с рак на стомаха след гастректомия с различни видове гастропластика.

Общо 152 пациенти с рак на стомаха, претърпели гастректомия с различни видове гастропластика, са изследвани, включително 89 (58,6%) мъже и 63 (41,4%) жени. Средната възраст на пациентите е 59,1±9,95 години (от 27 до 80 години). Всички пациенти са разделени в две сравними наблюдателни групи. Пациентите са разпределени в групи по заслепен начин, използвайки пликове, включващи препоръки относно техниката на гастропластика по време на гастректомия. Основната група включва 78 пациенти с рак на стомаха - 45 (57,7%) мъже и 33 (42,3%) жени на възраст 58,8±9,96 години, на които е извършен нов вид гастропластика по време на реконструктивния етап на гастректомията, който включва образуване на резервоар за погълната храна в началния отдел на йеюнума. Контролната група включва 74 пациенти с рак на стомаха - 44 (59,6%) мъже и 30 (40,5%) жени на възраст 59,7±9,63 години, на които е извършена гастректомия с помощта на традиционната техника на бримкова гастропластика, известна в литературата като метод на Шлатер.

Проучванията са проведени при постъпване на пациенти в болницата, в навечерието на операцията, като получените данни са разглеждани като първоначални, както и в отдалечени периоди на наблюдение. Прегледът на пациентите в болнична обстановка има безценни предимства, тъй като позволява провеждането на редица лабораторни изследвания и пълното идентифициране на храносмилателни нарушения. Поради това, в различни периоди от 6 до 36 месеца след операцията, ние хоспитализирахме нашите пациенти за цялостно изследване. Динамично функционално изследване в отдалечени периоди на наблюдение е извършено при онези пациенти, при които не са диагностицирани отдалечени метастази или рецидив на тумора след ултразвукови, радиологични, ендоскопски изследвания, както и данни от компютърна томография.

Съществено условие беше еднородност в характера на консумираната храна през всички времеви периоди. Храненето на пациентите и в двете групи беше трикратно дневно и включваше смесен тип, съдържащ всички необходими хранителни вещества в умерени, но достатъчни количества, включително 110-120 г протеини, 100-110 г мазнини, 400-450 г въглехидрати с енергиен капацитет от 3000-3200 калории.

Съществуващите методи за изследване на метаболизма на мазнините (радиоизотопен метод за определяне на продуктите на абсорбция и екскреция на радиоизотопно белязана храна, определяне на липидите в кръвния серум, броене на хиломикрони, определяне на абсорбцията на витамин А) са изключително сложни, трудоемки и труднодостъпни в ежедневната практика, а получените резултати понякога са противоречиви. Като основа за изучаване на естеството на абсорбцията на мазнини, постъпващи с храната, използвахме прост, но много показателен метод за определяне на абсорбцията на основните хранителни съставки, базиран на копрологично изследване. От остатъците от мастни продукти във фекалиите обикновено се откриват само соли на мастни киселини в малки количества. Неутралните мазнини и мастни киселини липсват в нормалните фекалии. Нарушената абсорбция на мазнини - стеаторея - може да бъде свързана или с недостатъчна липолитична активност на панкреатичните ензими, или с нарушен жлъчен поток в червата, или с ускорен транзит на храната през червата. В случай на нарушение на екзокринната активност на панкреаса, стеатореята може да бъде силно изразена и е представена изключително от неутрални мазнини (т.нар. стеаторея тип I). При нарушение на жлъчния поток в червата се наблюдава бавно активиране на панкреатичната липаза и нарушение на емулгирането на мазнините, което от своя страна възпрепятства действието на ензимите. Следователно, при дефицит или липса на жлъчка в червата, стеатореята се проявява с голямо количество мастни киселини и неутрални мазнини (т.нар. стеаторея тип II). За разлика от мастните киселини с къса въглеродна верига, които се абсорбират свободно в проксималната част на тънките черва, заобикаляйки всякакви трансформации в чревната стена, натриевите и калиевите соли на мастните киселини с дълга въглеродна верига, т.нар. сапуни, образуват мицели, стабилни във водна среда, за чието абсорбиране е необходим по-дълъг процес на мицеларна дифузия. Следователно, наличието на голямо количество мастни киселини и сапуни във фекалиите показва нарушение на абсорбцията (т.нар. стеаторея тип III), което се случва при ускорено движение на хранителните маси през тънките черва.

Количествената оценка на структурите е извършена съгласно определени правила и е изразена като редица плюсове. Статистическата обработка на изследователските материали е извършена в съответствие със съвременните международни стандарти на клиничната изследователска практика.

При изучаване на характеристиките на абсорбцията на мазнини е невъзможно да не се вземат предвид предоперативните изходни параметри. Именно параметрите в навечерието на операцията, а не в ранния следоперативен период, когато храненето на пациентите не може да се счита за нормално, са били изходни. В навечерието на операцията неутрални мазнини са открити при 9 (11,5%) от 78 пациенти в основната група и при 9 (12,1%) от 74 пациенти в контролната група, мастни киселини са открити при 5 (6,4%) пациенти в основната група и при 5 (6,7%) пациенти в контролната група, соли на мастни киселини - съответно при 8 (10,2%) и 7 (9,4%) пациенти. Така, в навечерието на лечението, 5 (6,4%) пациенти от основната група и 5 (6,7%) пациенти от контролната група са диагностицирани с нарушена абсорбция на мазнини, причинена от недостатъчна липолитична активност на панкреатичните ензими, при 6 (7,7%) пациенти от основната група и 5 (6,7%) пациенти от контролната група тези нарушения са причинени от нарушен поток на жлъчката в червата, което може да се обясни с факта, че 12,3-12,9% от нашите пациенти имат хипокинетични нарушения на мотилитета на жлъчните пътища. Като се има предвид броят на диагностицираните соли на мастни киселини при 4 (5,1%) пациенти от основната група и при 3 (4,1%) пациенти от контролната група, ентералният характер на нарушенията на абсорбцията на мазнини е бил в по-малка степен в навечерието на операцията. Като цяло, както се вижда от представените показатели, 15 (19,2%) пациенти от основната група и 13 (17,5%) пациенти от контролната група са диагностицирани с нарушена абсорбция на мазнини в навечерието на операцията, което показва съпоставимост на изследваните групи наблюдения.

Въз основа на представените данни може да се отбележи, че след гастректомия процесите на смилане на мазнините се влошават. Шест месеца след операцията нормална абсорбция на мазнини е диагностицирана при 40 (64,5%) пациенти от основната група и при 36 (61,1%) пациенти от контролната група, което е значително по-ниско в сравнение с предоперативните данни (съответно 80,8% и 82,4%). Впоследствие, с увеличаване на времето, изминало след операцията, честотата на нарушенията на абсорбцията на мазнини има ясно изразена зависимост от вида на използваната гастропластика. Така, сред пациентите от основната група, в продължение на 24 месеца след гастректомия, броят на пациентите с нарушена абсорбция на мазнини се е колебаел в рамките на 35,5-38,2%. До 36-ия месец наблюдение броят на пациентите с нарушена абсорбция на мазнини е намалял до 33,3%, което показва известна стабилизация на мастния метаболизъм при пациенти с образуван резервоар в тънките черва. При пациентите от контролната група, в рамките на 24 месеца след операцията, е наблюдавано увеличение на броя на пациентите с нарушена абсорбция на мазнини от 38,9% на 51,7%, което надвишава подобни показатели при пациентите от основната група. До третата година след операцията броят на пациентите с нарушена обмяна на мазнини намалява, но броят на пациентите с нарушена абсорбция на мазнини в контролната група е по-голям в сравнение с пациентите от основната група. В тази връзка може да се отбележи, че през първите две години след гастректомия, при пациенти с изкуствено образуван резервоар на тънките черва, процесите на компенсация на нарушеното храносмилане, свързани предимно с обмяната на мазнините, протичат по-добре в сравнение с пациентите, претърпели традиционния метод на гастропластика.

Фигура 2 показва данните от копрологично проучване, отразяващо абсорбцията на основните продукти на мастния метаболизъм при пациенти от изследваните групи както в навечерието на операцията, така и в късните периоди след операцията.

В навечерието на операцията съдържанието на основните продукти на мастния метаболизъм във фекалиите на пациентите и в двете групи е било еднакво. Вече 6 месеца след операцията броят на пациентите в основната група, при които са открити неутрални мазнини във фекалиите, се е увеличил с 4,6%, сред пациентите в контролната група - с 8,2%. Наблюдава се увеличение на броя на пациентите, при които са открити мастни киселини в основната група - с 9,7%, в контролната - с 11,9%. Броят на пациентите, диагностицирани със соли на мастни киселини във фекалиите в основната група, се е увеличил с 4,3%, в контролната - с 12,6%. Впоследствие, с увеличаване на времето след операцията, тази разлика само се е увеличавала. Така най-голям брой пациенти, при които са открити неутрални мазнини във фекалиите в основната група, е регистриран през втората година от наблюденията (20,5% от пациентите), в контролната група - две години след операцията (31,0% от пациентите). Две години след операцията е регистриран максималният брой пациенти с мастни киселини в изпражненията, както в основната (23,5% от пациентите), така и в контролната група (34,5% от пациентите). От своя страна, най-голям брой пациенти със соли на мастни киселини в изпражненията е наблюдаван през 18-месечния период на наблюдение - 20,0% от пациентите в основната група и 26,3% от пациентите в контролната група. Според представените данни могат да се направят няколко извода. Първо, в контролната група, във всички периоди на дистанционно наблюдение след операцията, са открити по-голям брой пациенти с продукти от мастния метаболизъм в изпражненията, които нормално не би трябвало да се срещат, което от своя страна показва недостатъчни процеси на абсорбция на мазнини. Второ, три години след операцията, както сред пациентите в основната, така и в контролната група, се наблюдава намаление на основните показатели, характеризиращи недостатъчност на мастния метаболизъм, което може да показва известна адаптация на компенсаторните процеси.

Таблицата показва честотата и вида на диагностицираната стеаторея сред пациентите в изследваните групи през различните периоди на наблюдение.

В навечерието на операцията броят на пациентите с различни видове нарушения на липидната абсорбция не се е различавал съществено в изследваните групи (19,2% от пациентите в основната група и 17,5% от пациентите в контролната група). Шест месеца след операцията броят на пациентите с липолитична стеаторея в основната група се е увеличил с 6,5%, с холемична стеаторея с 5,2% и с ентерална стеаторея с 4,6%. Сред пациентите в контролната група броят на пациентите с липолитична стеаторея се е увеличил с 6,8%, с холемична стеаторея с 8,5% и с ентерална стеаторея с 6,1%. Данните показват, че шест месеца след операцията броят на пациентите с различни видове нарушения на липидната абсорбция сред пациентите в контролната група надвишава подобни показатели сред пациентите в основната група. Тази разлика се е увеличила само в дългосрочните периоди на наблюдение. По този начин, най-голям брой пациенти с липолитичен тип стеаторея е регистриран сред пациентите от основната група 24 месеца след операцията (14,7% от пациентите), сред пациентите от контролната група - 18 месеца след операцията (15,8% от пациентите). Най-голям брой пациенти с холемичен тип стеаторея е регистриран както сред пациентите от основната, така и от контролната група, 18 месеца след операцията (съответно 15,5% и 15,8% от пациентите). Най-голям брой пациенти с ентерален тип стеаторея сред пациентите от основната група е наблюдаван 6 месеца след операцията, а сред пациентите от контролната група - 24 месеца (съответно 9,7% и 20,7% от пациентите).

Що се отнася до съотношението на различните видове нарушения на абсорбцията на липиди сред пациентите в изследваните групи, считаме за важно следното наблюдение. Сред пациентите в основната група делът на стеатореята, свързана с недостатъчна липолитична активност на храносмилателните секрети или с нарушен жлъчен поток в червата, е 33,3% в навечерието на операцията, докато сред пациентите в контролната група е 38,5%. Шест месеца след операцията това съотношение сред пациентите в двете групи е приблизително еднакво (съответно 36,4% и 34,8%). През целия период на наблюдение то се променя, като преобладават пациентите в основната група, а с увеличаване на времето след операцията това съотношение се увеличава. В същото време делът на стеатореята, свързана с нарушена абсорбция на продукти от разграждането на мазнините, е 66,7% при пациентите в основната група в навечерието на операцията, докато при пациентите в контролната група е 61,5%. През целия период на наблюдение това съотношение също се променя. Така, след 6 месеца броят на пациентите с нарушена абсорбция на мазнини сред пациентите от основната и контролната група е бил съответно 63,6% и 65,2%, 12 месеца след операцията - 63,2% и 68,4%, 18 месеца - 64,7% и 66,7%, 24 месеца - 61,5% и 73% и три години - 60% и 75%, с преобладаване на пациентите в контролната група. Като се вземат предвид проведените по-рано рентгенови и радиоизотопни изследвания, демонстриращи ускорено движение на рентгеноконтрастната хранителна смес и радиоизотопно белязаната естествена храна през червата при пациенти от контролната група, може да се заключи, че пациентите с традиционна гастропластика имат нарушена абсорбция на мазнини, свързана с ускорен транзит на хранителни вещества през стомашно-чревния тракт. По този начин, въз основа на представените данни, могат да се направят следните изводи. Пациентите с рак на стомаха първоначално показват признаци на нарушена абсорбция на мазнини, а гастректомията води до още по-голямо влошаване на мастния метаболизъм, особено през първите две години след операцията. Изборът на метод за гастропластика влияе върху тежестта на нарушената абсорбция на мазнини от храната. Като се има предвид, че при пациенти с рак на стомаха, при които е образуван резервоар в началния отдел на йеюнума по време на реконструктивния етап на гастректомия, броят на пациентите с нарушения на ентералната абсорбция на продукти от разграждането на мазнините е бил 60%, което е значително по-малко от броя на пациентите с традиционния метод за гастропластика - 75%, това позволява да се заключи, че предложеният вариант за гастропластика спомага за подобряване на мастния метаболизъм при пациенти с рак на стомаха след гастректомия.

Проф. Ю. А. Винник, ст.н.с. проф. В.В.Олексенко,доц. Проф. В. И. Проняков, д.т.н. Ефетова, В. А. Захаров, Е. В. Строкова. Характеристики на усвояването на мазнини при пациенти с рак на стомаха след гастректомия // Международен медицински журнал - № 3 - 2012 г.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]