Гониоскопия при диагностициране на глаукома

Гониоскопията е много важен метод на изследване за диагностициране и проследяване на лечението на пациенти с глаукома. Основната цел на гониоскопията е да се визуализира конфигурацията на ъгъла на предната камера.

При нормални условия структурите на преднокамерния ъгъл не са видими през роговицата поради оптичния ефект на пълното вътрешно отражение. Същността на това оптико-физично явление е, че светлината, отразена от преднокамерния ъгъл, се пречупва вътре в роговицата на границата между роговицата и въздуха. Гониоскопската леща (или гониоленза) елиминира този ефект, тъй като позволява изучаването на структурите на преднокамерния ъгъл чрез промяна на ъгъла на границата между лещата и въздуха.

Гониоскопията може да бъде директна или индиректна в зависимост от използваната леща, с увеличение от 15-20 пъти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Директна гониоскопия

Пример за инструмент за директна гониоскопия е лещата на Коепе (Koerre). За изследване с тази леща са необходими увеличително устройство (микроскоп) и допълнителен източник на светлина. Пациентът трябва да е в легнало положение по гръб.

Предимства:

• Директна гониоскопия е показана при пациенти с нистагъм и променена роговица.
• Гониоскопията се използва при деца в болнична обстановка под местна анестезия. При необходимост е възможна стандартна седативна терапия. Лещата на Кепе позволява изследване както на преднокамерния ъгъл, така и на задния полюс на окото.
• Директната гониоскопия осигурява панорамна оценка на ъгъла, позволявайки сравнение на различни сектори, както и на две очи, ако са инсталирани две лещи едновременно.
• Възможно е ретроилюминиране, което е много важно за определяне на естеството на вродена или придобита патология на ъгъла.

Недостатъци:

• Директната гониоскопия изисква пациентът да е в легнало положение по гръб.
• Процедурата е технически по-сложна.
• Необходими са допълнителен източник на светлина и увеличително оборудване (микроскоп), но качеството на оптичното изображение е по-лошо, отколкото при изследване с процепна лампа.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Индиректна гониоскопия

Ъгълът се визуализира с леща, комбинирана с едно или повече огледала, което позволява да се оценят структурите му срещу инсталираното огледало. За оценка на носния квадрант огледалото се поставя темпорално, но се запазват горната и долната ориентация на изображението. Изображението се получава с помощта на шпалт лампа. От изобретяването на метода на Голдман за индиректна гониоскопия, който използва гонио леща с едно огледало, са разработени много видове лещи. Използват се лещи с две огледала, които позволяват изследване на всички квадранти чрез завъртане на лещата на 90°. Други лещи с четири огледала позволяват оценка на целия ъгъл на предната камера без завъртане. Лещите на Голдман и подобни лещи имат контактна повърхност с по-голям радиус на кривина и диаметър от роговицата, което изисква използването на вискозен свързващ агент. Лещите Zeiss и подобни лещи не изискват свързващ агент, тъй като радиусът им на кривина е същият като този на роговицата. Тези лещи имат по-малък диаметър на контактната повърхност, а пространството между роговицата и лещата е запълнено със слъзен филм.

Правилният избор на тип гонио леща е от съществено значение за успешната гониоскопия. Трябва да се вземат предвид няколко точки. Преди използване на гониолензите, дълбочината на предната камера може да се оцени с помощта на метода на Ван Херик-Шафер. Ако се очаква широко отворен ъгъл, може да се използва всяка леща, стига нищо да не възпрепятства визуализацията на ъгъла на предната камера.

От друга страна, ако се подозира, че ъгълът на предната камера е тесен, може да се предпочете едноогледална или двуогледална леща Goldmann или леща Zeiss. Огледалата в тези лещи са разположени по-високо и по-централно, което позволява визуализация на структури, които иначе не са видими поради предното изместване на ирисовата диафрагма.

Представете си наблюдател, стоящ в точка А, опитващ се да види къща зад хълм. Хълмът в този пример наподобява издутината на ириса. За да реши този проблем, наблюдателят трябва да се премести в по-висока точка - B, която ще му позволи да види къщата, или да се премести по-близо до центъра (към върха на планината) - до точка A' или до точка B', което е още по-добре, тъй като ще отвори пълен изглед към къщата и околните ѝ елементи.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Методология на гониоскопията

Във всяко око се вкарва анестетик и се извършва преглед с шпалт лампа. В зависимост от вида на използваната леща може да е необходим вискозен контактен агент. Гониолензата се поставя внимателно върху окото, като се внимава да се избегне изкривяване на вътреочните структури. За да се получи добър образ на ъгъла, лъчът на шпалт лампата трябва да е перпендикулярен на огледалото на гониолензата.

Необходимо е да се регулира шпалт лампата по време на изследването.

Пациентът се моли да погледне източника на светлина, за да оцени горния и долния ъгъл.

Източникът на светлина се накланя напред и гониоленсът се измества леко надолу, пациентът се моли да погледне в посоката, която ще се изследва, за да се оценят носните и темпоралните ъгли.

Тези прости технически подробности са необходими за оценката на тесни ъгли и идентифицирането на различни ъглови структури, по-специално пръстена на Schwalbe.

Елементи на ъгъла на предната камера

Структурите на ъгъла на предната камера могат да бъдат разделени на две групи.

• Фиксираната част се състои от пръстена на Швалбе, трабекуларна мрежа и склерална шпора.
• Подвижната част, включваща предната горна повърхност на цилиарното тяло и мястото на закрепване на ириса с последната му гънка.

Проверяващият трябва да проведе общ преглед, за да оцени важни аспекти.

• Равнина на ириса - ирисът може да бъде плосък (широк мил) или много изпъкнал (тесен мил).
• Последната гънка на ириса и разстоянието му от пръстена на Швалбе са два елемента за оценка на амплитудата на ъгъла. Горната част на ъгъла обикновено е по-тясна от всички останали негови части.
• Коренът на ириса е точката, където ирисът се прикрепя към цилиарното тяло. Той е най-тънката част и най-лесно се измества, когато налягането в задната камера се повиши. При миопия ирисът е по-голям и по-тънък, с голям брой крипти и обикновено е прикрепен отзад към цилиарното тяло. От друга страна, при хиперопия ирисът е по-дебел, прикрепен отпред към цилиарното тяло, което създава по-тясна ъглова конфигурация.
• Нодули, кисти, невуси и чужди тела на ириса.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Класификация на ъглите

Гониоскопията определя амплитудата на ъгъла, както и вида на глаукомата - отвореноъгълна или затвореноъгълна, всяка от които има своя собствена епидемиология, патофизиология, лечение и превенция. Класификацията на Шафер оценява амплитудата на ъгъла между последната гънка на ириса и трабекуларната мрежа - пръстена на Швалбе.

• IV степен - 45°.
• III степен - 30°.
• II степен - 20°, възможно е затваряне на ъгъла.
• Степен I - 10°, вероятно затваряне на ъгъла.
• Пролука - ъгъл по-малък от 10°, по-вероятно е да се затвори ъгълът.
• Затворен - ирисът приляга плътно към роговицата.

Класификацията на Spaeth взема предвид и детайли, отнасящи се до периферията на ириса, както и ефекта на вдлъбнатината върху конфигурацията на ъгъла.

Увеит. При увеит могат да се видят области с неравномерно отлагане на пигмент, което създава вид на „мръсен“ ъгъл.

Затвореноъгълна глаукома. При затвореноъгълна глаукома могат да се видят петнисти области на пигментно отлагане върху всеки елемент от ъгъла на предната камера, тяхното наличие показва, че ирисът е прикрепен към тази област, но няма постоянно прикрепване. Пигментните петна и тесният ъгъл могат да бъдат доказателство за предишен епизод на остра затвореноъгълна глаукома.

Ъгълът обикновено е лишен от кръвоснабдяване. Понякога могат да се видят малки разклонения от артериалния кръг на цилиарното тяло. Тези разклонения обикновено са покрити от увеалната мрежа, образувайки кръгова извита структура или могат да се сближат радиално към ирисовия сфинктер. При неоваскуларна глаукома анормалните съдове пресичат цилиарното тяло и се разклоняват в трабекуларната мрежа. Свиването на фибробластните миофибрили, съпътстващи анормалните съдове, причинява образуването на периферни предни синехии и затваряне на ъгъла.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Използване на гониоскопия при травми

Контузия. При удар върху роговицата се образува рязко вълна от течност. Тази вълна се движи в ъгъла, тъй като ирисово-лещата диафрагма служи като клапан, предотвратяващ движението на течността обратно. Това движение на течността може да увреди структурите на ъгъла, като тежестта на увреждането зависи от силата на удара. Отлепване на ириса от склералната извивка на мястото на прикрепване - иридодиализа.

Ъглова рецесия. Ъгловата рецесия възниква, когато цилиарното тяло се разкъса, оставяйки външната му стена покрита от надлъжната част на цилиарния мускул.

Циклодиализа. Циклодиализата е пълно отделяне на цилиарното тяло от склерата, което води до комуникация със супрахориоидалното пространство. Циклодиализата често е съпроводена с хифема.

Иридодиализа. Иридодиализата се получава, когато ирисът се откъсне на мястото, където се прикрепя към склералната шпора.

Причини за грешки при гониоскопия

При извършване на гониоскопия, изследователят трябва да помни, че някои действия изкривяват резултатите от изследването. Гониоскопската леща увеличава амплитудата на ъгъла (го задълбочава), твърде големият натиск върху склерата кара течността да се премести към ъгъла.

Компресионната гониоскопия е безценна при оценката на закритоъгълна глаукома, особено при диференцирането на припокриването на ириса от истинските синехии. За този вид гониоскопия се препоръчват гониолензи на Zeiss. Компресионната гониоскопия механично прилага натиск върху вътреочната течност, причинявайки вдлъбване на роговицата, позволявайки на изследващия динамично да променя относителното положение на ириса. Тази процедура помага за диференциране на тесен ъгъл от затворен ъгъл, както и за определяне на риска от затваряне на ъгъла. Прекомерното налягане причинява гънки в Десцеметовата мембрана, което затруднява изследването на ъгъла.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]