Фасция на предмишницата и ръката

Фасцията на предмишницата (fascia antebrachii) е удебелена в проксималната част, подсилена с фиброзни влакна, и тънка дистално, хлабаво свързана с по-дълбоките мускули и техните сухожилия. На задната страна на предмишницата фасцията е дебела, здраво сраснала със задния ръб на лакътната кост. В проксималната част на предмишницата от фасцията започват мускулите на повърхностния слой. В предната част на предмишницата по фасцията се разграничават 3 жлеба: радиален, медианен и лакътен. Радиалният жлеб (sulcus radialis) е ограничен от мускула brachioradialis странично и радиалния флексор carpi radialis медиално. През него преминават лъчевата артерия, две едноименни вени и повърхностният клон на лъчевия нерв. Медианният жлеб (sulcus medianus) е разположен между радиалния флексор на китката и повърхностния флексор на пръстите. В него се намират лакътната артерия с две съседни едноименни вени и лакътния нерв. Улнарният жлеб (sulcus ulnaris) е ограничен странично от повърхностния сгъвател на пръстите и медиално от улнарния сгъвател на китката. През дълбините на медианния жлеб преминават средният нерв и придружаващата го улнарна артерия.

От фасцията на предмишницата дълбоко в предмишницата се простират две междумускулни прегради - предна и задна, които се прикрепят към радиуса и разделят субфасциалното пространство на 3 фасциални легла: предно, задно и странично. Предната радиална междумускулна преграда протича по радиалния жлеб на предмишницата, а задната преграда - по страничния ръб на брахиорадиалния мускул.

Предното фасциално отделение е ограничено странично от предната радиална междумускулна преграда и медиално от фасцията на предмишницата, която е слята със задния ръб на лакътната кост. Предната стена на това отделение е фасцията на предмишницата, а задната стена е предната повърхност на лакътната и лъчевата кост и междукостната мембрана. Предното фасциално отделение е разделено на повърхностни и дълбоки части от дълбоката пластина на фасцията на предмишницата. Тази пластина е разположена между повърхностните и дълбоките флексори на пръстите.

Латералният фасциален отсек е разположен между предната радиална междумускулна преграда от медиалната страна, задната радиална междумускулна преграда отзад и фасцията на предмишницата от страничната страна.

Задният фасциален компартмент е странично ограничен от задната радиална междумускулна преграда. Медиалната граница на този компартмент е фасцията на предмишницата, която е прикрепена към задния ръб на лакътната кост. Предната стена на задния фасциален компартмент е задната повърхност на радиуса и лакътната кост и междукостната мембрана, а задната стена е фасцията на предмишницата.

Всеки фасциален компартмент на предмишницата съдържа мускули, както и нерви и кръвоносни съдове. Предният фасциален компартмент е най-широк, с 8 мускула, разположени в 4 слоя. Повърхностният слой съдържа 4 мускула: пронатор терес (pronator teres), флексор карпи радиалис (flexor carpi ulnaris), флексор карпи улнарис (flexor carpi ulnaris) и palmaris longus (palmaris longus). Вторият слой съдържа повърхностния флексор на пръстите; третият слой съдържа flexor digitorum profundus (flexor digitorum profundus) и flexor pollicis longus (flexor pollicis longus). Четвъртият слой съдържа един мускул, пронатор квадратус (pronator quadratus), който заема място в дисталната част на предмишницата. В дълбочината на предния фасциален компартмент, между flexor digitorum profundus (flexor digitorum profundus) и flexor pollicis longus (flexor pollicis longus), се намира пространството на Пирогов, изпълнено с рохкава клетъчна тъкан. Под мускулите, директно върху междукостната мембрана на предмишницата, се намира съдово-нервният сноп, образуван от предната междукостна артерия, вени и нерв.

В страничния фасциален отдел има само 3 мускула: брахиорадиалният мускул лежи по-повърхностно, а под него са дългият и късият екстензор на китката.

Задният фасциален компартмент съдържа 10 мускула, които образуват два слоя. Повърхностният слой съдържа 3 мускула: радиалния екстензор на китката, по-латералния - екстензора на малкия пръст и още по-латералния - екстензора на пръстите (ръката). Дълбокият слой на задния фасциален компартмент съдържа 5 мускула: супинаторния мускул (в проксималната част на предмишницата), дългия мускул, който отвежда палеца (близо до лакътната кост), късия екстензор на палеца (близо до радиуса), дългия мускул, който отвежда палеца (зад радиуса и междукостната мембрана) и екстензора на показалеца (близо до лакътната кост). Между повърхностния и дълбокия слой на мускулите се намират задното клетъчно пространство на предмишницата и дълбоката пластина на фасцията на предмишницата, която е тънка в проксималната част и по-плътна в дисталната част. В дисталната част дълбоката пластина се слива със сагитално ориентираните прегради под екстензорния ретинакулум, разделяйки сухожилията на екстензорните мускули на ръката и пръстите. Предното и задното клетъчно пространство на предмишницата комуникират помежду си чрез отвори в междукостната мембрана, където преминават междукостните съдове. В дълбочината на задното фасциално легло по междукостната мембрана преминава съдов нервен сноп, образуван от междукостната артерия, вените и дълбокия клон на лъчевия нерв.

В предната и задната област на китката, фасцията на предмишницата достига значителна дебелина, образувайки сухожилни ретейнери от палмарната и дорзалната страна, които ги фиксират, предотвратявайки изместването на сухожилията при свиване на мускулите, които преминават от предмишницата към ръката и пръстите. Ретейнерите създават най-благоприятни условия за проява на мускулна сила.

Флексорният ретинакулум, или напречната карпална връзка (retinaculum flexorum, s.lig. carpi transversum-BNA), се прехвърля над карпалния жлеб под формата на мост, като се прикрепя медиално към граховидната и кукувичастата кости, а странично към латерално към латералната и трапецовидната кости. Благодарение на ретинакулума между него и карпалните кости, покрит с дълбоки връзки, жлебът преминава в карпален канал (canalis carpi). В този канал преминават 8 сухожилия на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите, средният нерв и сухожилието на дългия флексор на палеца. Сухожилията на флексорите на пръстите са разположени в общата синовиална обвивка на флексорите на пръстите (vagina synovialis communis musculorum flexorum). Сухожилието на flexor pollicis longus е разположено в собствена синовиална обвивка със същото име (vagina synovialis tendinis miisculi flexor pollicis longi). И двете синовиални обвивки се простират на 2-2,5 см проксимално от флексорния ретинакулум.

В дистална посока синовиалната обвивка на сухожилието на дългия сгъвател на палеца завършва на нивото на основата на дисталната му фаланга. Общата синовиална обвивка на сгъвачите на пръстите завършва сляпо в средата на дланта, а от улнарната страна продължава по хода на сухожилията на повърхностните и дълбоките сгъвачи, отивайки до V пръст и достигайки основата на дисталната му (нокътна) фаланга. Синовиалните обвивки на сухожилията на I, II, III и IV пръсти са изолирани от общата синовиална обвивка и една от друга. Те преминават от нивото на метакарпофалангеалните стави до основата на дисталните (нокътни) фаланги на II-IV пръсти. На нивото от дисталната част на метакарпалните кости до нивото на метакарпофалангеалните стави, сухожилията на сгъвачите на II-IV пръсти, лишени от синовиални обвивки, преминават под палмарната апоневроза в рохкава влакнеста съединителна тъкан.

Плътната влакнеста съединителна тъкан, която образува флексорния ретинакулум, е стратифицирана в медиалната и латералната си част. Това създава два канала: радиалния и улнарния канал на китката. Радиалният канал на китката (canalis carpi radialis) съдържа сухожилието на радиалния флексор на китката, заобиколено от синовиална обвивка (vagina tendinis musculi flexoris carpi radialis), която се простира 1-2 см над флексорния ретинакулум. Улнарният канал на китката (canalis carpi ulnaris) съдържа улнарния нерв, а улнарната артерия и вени лежат извън него.

На задната страна на китката се намира екстензорният ретинакулум (retinaculum extensorum), който представлява удебеление на фасцията на нивото на киткова става. Това удебеление свързва предния ръб на дисталния край на радиуса от страничната страна и стилоидния израстък на лакътната кост, както и лакътната колатерална връзка на китката - от медиалната страна. Пространството под екстензорния ретинакулум е разделено от съединителнотъканни прегради, простиращи се от ретинакулума, на 6 канала, в които преминават сухожилията на екстензорите на ръката и пръстите, заобиколени от синовиални обвивки. Първият (латерален) канал съдържа сухожилията на дългия мускул, който отвежда палеца, и късия екстензор на палеца. Вторият канал съдържа сухожилията на дългия и късия радиален екстензор на китката, третият канал съдържа сухожилието на дългия екстензор на палеца, четвъртият канал съдържа сухожилията на екстензорите на пръстите и показалеца, както и задния междукостен нерв на предмишницата, петият канал съдържа сухожилието на екстензора на малкия пръст, а шестият (медиалният) канал съдържа сухожилието на улнарния екстензор на carpi ulnaris. Синовиалните обвивки на сухожилията на екстензорните мускули стърчат изпод екстензорния ретинакулум на 2-3 см над нивото на стилоидния израстък на лъчевата кост.

В дистална посока синовиалните обвивки продължават до средата на метакарпалните кости. Синовиалната обвивка на сухожилията на екстензора на пръстите и показалеца (vagina synovialis tendinum musculorum digitorum et extensoris indicis) е най-широка. Синовиалната обвивка на сухожилието на улнарния екстензор на китката (vagina synovialis tendinis musculi extensoris carpi ulnaris) е разположена върху задната повърхност на дисталната епифиза на улната, синовиалната обвивка на сухожилието на екстензора на малкия пръст е върху задната повърхност на радио-улнарната става. Всички останали синовиални обвивки на екстензорните сухожилия са разположени върху задната повърхност на диоталния епифиз на лъчевата кост.

На дланта, под кожата, се намира палмарна апоневроза (aponeurosis palmaris), която е продължение на това място на сухожилието на дългия палмарис мускул, подсилено от надлъжни и напречни сухожилни влакна на повърхностната фасция на дланта. Върхът на палмарната апоневроза се свързва с дисталния ръб на флексорния ретинакулум и със сухожилието на дългия палмарис мускул, а основата е насочена към пръстите. На нивото на метакарпофалангеалните стави палмарната апоневроза се разделя на 4 нишки, насочени към пръстите и участващи в образуването на влакнести обвивки на пръстите на ръката (vaginae fibrosa digitorum manus) за сухожилията на повърхностните и дълбоките флексори на II-IV пръсти. На палмарната повърхност на обвивките на пръстите ясно се виждат напречни снопове от влакна - пръстеновидната част на влакнестите обвивки и коси влакна, пресичащи се с подобни влакна от другата страна - кръстовидната част на влакнестите обвивки. Фиброзните канали съдържат сухожилия на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите, обградени от синовиални обвивки.

Снопчетата от съединителна тъкан на палмарната апоневроза и влакнестите обвивки на пръстите са вплетени в кожата, което води до образуване на жлебове по повърхността на кожата на дланта и пръстите. В медиална и странична посока от палмарната апоневроза, повърхностната фасция покрива мускулите на повдигането на палеца и кутрето (тенар и хипотенар). Повърхностната фасция образува 3 интерфасциални клетъчни пространства на дланта благодарение на две фасциални прегради, простиращи се от палмарната апоневроза до III-V метакарпални кости. Мускулите на повдигането на палеца лежат във външното интерфасциално пространство, разположено между синовиалната обвивка на сухожилието на дългия сгъвач на палеца, III метакарпалната кост и фасциалната преграда, водеща до нея.

Средното интерфасциално клетъчно пространство е ограничено отстрани от двете споменати по-горе фасциални прегради. То има два отдела: повърхностен и дълбок. Повърхностният отдел съдържа сухожилията на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите, както и повърхностната палмарна (артериална) дъга. Общите палмарни дигитални артерии се разклоняват от тази дъга, разделяйки се на собствените палмарни дигитални артерии на нивото на метакарпофалангеалните стави. Клонове на средния и лакътния нерв преминават под повърхностната палмарна дъга. Дълбокият отдел на средното интерфасциално клетъчно пространство се намира под сухожилията на флексорите, между тях и дълбоката пластинка на палмарната фасция. Тук лежи дълбоката палмарна артериална дъга, от която се разклоняват 4 палмарни метакарпални артерии. Дълбокият отдел на клетъчното пространство комуникира чрез карпалния канал с клетъчното пространство на Пирогов, разположено от предната страна на предмишницата. По протежение на червеобразните и други дълбоки мускули това клетъчно пространство комуникира с клетъчната тъкан на задната част на III, IV и V пръсти на ръката.

Третото, медиално, интерфасциално клетъчно пространство е ограничено от страничната страна от медиалната фасциална преграда и собствената фасция, която също е прикрепена към V-тата метакарпална кост. В това пространство са разположени мускулите на еминентността на V-ия пръст. Слабо развитата дълбока пластина на палмарната фасция на ръката (интеросеална палмарна фасция) покрива интеросеалните мускули, отделяйки ги от сухожилията на сгъвачите на пръстите. Проксималната част на дълбоката пластина на палмарната фасция преминава върху палмарната повърхност на карпалните кости. Отстрани на интеросеалните пространства тази пластина се слива с периоста на метакарпалните кости и с дълбоките напречни метакарпални връзки. В областта на тенара и хипотенара, по-тънка фасция образува фасциални легла за съответните мускули.

Гръбната фасция на ръката (fascia dorsalis manus) се състои от две пластинки - повърхностна и дълбока. Повърхностната пластинка, слабо изразена, е разположена над сухожилията на екстензорите на пръстите. На гърба на пръстите тази пластинка се слива със сухожилията на техните екстензори. По-развитата дълбока пластинка на гръбната фасция на ръката покрива дорзалните междукостни мускули и е прикрепена към периоста на дорзалната повърхност на метакарпалните кости. На нивото на основите на проксималните фаланги на пръстите дълбоката пластинка се свързва с палмарната фасция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]