Доплерова сонография на съдовете на пениса

Пенисът се състои от две кавернозни тела (corpora cavernosa) и едно спонгиозно тяло (corpora spongiosum), които обграждат уретрата и образуват луковицата проксимално, а главичката дистално. Гладката мускулатура на кавернозните тела (corpora cavernosa) образува кухини (синусоиди), покрити с ендотел, които комуникират с артериално-съдовата система на пениса. И двете кавернозни тела са покрити с опънат фасциален слой, наречен tunica albuginea (протеинова обвивка).

Пенисът се кръвоснабдява от две артерии със същото име, които са крайни клонове на вътрешните генитални артерии. Зад корена на луковицата на пениса, артерията на пениса се разделя от всяка страна на артерията на уретрата, повърхностната дорзална артерия и дълбоката артерия на кавернозното тяло. Вътре дълбоката артерия се разделя на множество спирални артерии, които се отварят в кавернозните синусоиди. Кавернозните тела се дренират от субтекалните венули, които се отварят в дълбоката дорзална вена на пениса.

Физиология на ерекцията

В покой гладките мускули на кавернозните тела на пениса са в състояние на пълно свиване. Периферното съпротивление е високо и в резултат на това се наблюдава умерен артериален кръвен поток. В началото на ерекция гладките мускули на кавернозните тела се отпускат поради невротрансмитерен отговор, съпротивлението на кавернозните тела намалява и захранващите артерии се разширяват. Това води до увеличаване на артериалния кръвен поток и увеличаване на обема на пениса (фаза на подуване). Тъй като плътната протеинова обвивка е леко еластична, увеличаването на обема на кръвта компресира венулите между запълнените синусоиди и обвивката. Венозният отток спира и пенисът се втвърдява.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Методология на изследване и нормална ултразвукова анатомия на съдовете на пениса

Изследването се извършва, докато пациентът лежи по гръб, с помощта на високочестотен линеен трансдюсер. Дълбоките пенилни артерии се изследват в надлъжни и напречни срезове от вентралната страна на основата на пениса със записване на техните доплерови спектри. Измерванията са стандартизирани за базалната част на пениса, тъй като с промяната на калибъра към дисталната страна се наблюдава намаляване на пиковата систолична скорост.

Изследването на съдовете на пениса в пред-инжекционната фаза (преди интракавернозно приложение на лекарства, причиняващи ерекция) не е необходимо, тъй като една и съща картина на артериалния кръвен поток се наблюдава както при здрави индивиди, така и при пациенти с еректилна дисфункция.

Пиковата систолична скорост в пенилните артерии в покой е само 5-20 cm/s, комбинирана с високо съпротивление. Не се открива антеграден диастоличен поток (крайна диастолична скорост = 0 cm/s). Индекс на съпротивление = 1. За получаване на висококачествени цветни изображения и адекватен спектър са необходими минимална честота на повторение на импулсите и стенен филтър.

Върху основата на пениса се поставя еластичен турникет, след което се инжектира вазоактивно лекарство, което предизвиква отпускане на гладките мускули, за да се разширят синусоидите и артериите. Иглата се вкарва от дорзалната страна на пениса, лекарството се инжектира в кавернозното тяло от едната страна, тъй като наличието на анастомози ще му позволи да се разпространи във всички посоки. Простагландин Е1 (10-20 mg) е за предпочитане пред папаверин или смес от папаверин и фентоламин, тъй като намалява риска от продължителна ерекция. След инжектиране на лекарството и отстраняване на турникета, двете дълбоки артерии на пениса се сканират, за да се определи пиковата систолична скорост (PSV), крайната диастолична скорост (EDV) и индексът на резистентност (RJ). Дилатацията на артериите и синусоидите след инжектиране води до увеличаване на пиковата систолична скорост до 40 cm/s. Поради рязко намаляване на периферното съпротивление, диастоличната скорост на кръвния поток се увеличава до повече от 10 cm/s, докато индексът на резистентност намалява до 0,7.

С запълването на синусоидите, съпротивлението на кръвния поток в пениса отново се увеличава. В резултат на това пиковата систолична скорост намалява, а нивото на кръвния поток все още остава значително по-високо, отколкото в отпуснато състояние. Диастоличната вълна се приближава до изолинията и накрая пада под нея по време на диастолата, като симптом на двупосочен кръвен поток в дълбоките артерии на пениса. Индексът на съпротивление се увеличава до 1,0. Пиковата систолична скорост, крайната диастолична скорост и индексът на съпротивление трябва да бъдат измерени отново. Времето за изследване е около 30 минути, тъй като динамиката на промените в кръвния поток може да варира значително при различните индивиди.

Дорзалните артерии на пениса са по-малко важни за поддържането на еректилната функция, така че сканирането им не е необходимо. След записване на всички спектри се извършва ултразвукова доплерография на пениса за откриване на аномалии на артериалното съдово русло. В края на прегледа пациентът трябва да бъде информиран, че в случай на фармакологично индуцирана продължителна ерекция в продължение на 4 часа, трябва да се консултира с уролог, за да се избегне необратима загуба на еректилна функция.

Артериална еректилна дисфункция

Тъй като вродените аномалии на съдовото легло на пениса могат да бъдат точно диагностицирани с помощта на цветен режим на изобразяване, диагнозата еректилна дисфункция често се основава на резултатите от спектрален доплеров анализ на дълбоките пенисни артерии. При пациенти със стеноза на тазовата артерия, сканирането след приложение на простагландин разкрива пикова систолична скорост във фазата на подуване, която е под нормата. Пикова систолична скорост под 25 cm/s в дълбоките пенисни артерии се счита за пикова. Стойности от 25-35 cm/s се считат за гранични. Систоличното покачване е значително изравнено и се появява разширена спектрална вълна. За разлика от пиковата систолична скорост, степента на артериална дилатация след фармакологична стимулация е неподходящ параметър за оценка на еректилната дисфункция и не е част от стандартното ултразвуково изследване.

Поради субективните неприятни усещания след инжекционно изследване, често се наблюдава субтотална фармакологична ерекция. Преди диагностициране на еректилна дисфункция, на пациента се препоръчва да извърши самостимулация в продължение на 2-3 минути, докато лекарят напусне кабинета. След това се извършва повторно сканиране на съдовете на пениса и оценка на доплеровите спектри.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Венозна еректилна дисфункция

Признаци на венозна еректилна дисфункция се разкриват индиректно чрез анализ на доплерови спектри, записани от дълбоките артерии на пениса. Нормалното компресиране на дрениращите вени с увеличаване на обема на кръвта се проявява чрез намаляване на директния диастоличен кръвен поток или обратния кръвен поток в дълбоката артерия на пениса. Индексът на резистентност достига ниво над 1,0.

При наличие на венозна недостатъчност, повишаването на интракавернозното налягане е значително намалено и съпротивлението намалява поради постоянния венозен отток от кавернозните тела. Наблюдава се персистиране на антеграден диастоличен кръвен поток, като индексът на съпротивление не се увеличава повече от 1,0.

Откриването на венозен кръвен поток в пениса не винаги показва венозна недостатъчност, тъй като известен венозен отток е налице дори при пълна ерекция. Трудно е да се определят нормални стойности за крайната диастолична скорост и индекса на резистентност, тъй като и двата параметъра варират в зависимост от индивидуалните характеристики. Последните проучвания показват, че дори запазването на антеградна крайна диастолична скорост в дълбоките артерии на пениса може да се комбинира с нормална венозна функция. Въпреки това, ограничението на ултразвуковата доплерография предоставя важна информация за венозната недостатъчност, след което се извършват кавернозография и кавернозометрия.