Дисциркулаторна енцефалопатия - Симптоми

Симптоми на цереброваскуларна недостатъчност

Основните симптоми на дисциркулаторната енцефалопатия са: нарушения в емоционалната сфера, полиморфни двигателни нарушения, влошаване на паметта и способността за учене, постепенно водещи до дезадаптация на пациентите. Клиничните характеристики на хроничната мозъчна исхемия са прогресиращ ход, стадийност, синдромалност.

В отечествената неврология, дълго време, първоначалните прояви на мозъчно-съдова недостатъчност се приписваха на хронична мозъчно-съдова недостатъчност, наред с дисциркулаторна енцефалопатия. Понастоящем се счита за неоснователно да се отделя такъв синдром като „първоначални прояви на мозъчно-съдова недостатъчност“, предвид неспецифичността на представените оплаквания от астеничен характер и честата свръхдиагностика на съдовия генезис на тези прояви. Наличието на главоболие, замаяност (несистемно), загуба на паметта, нарушения на съня, шум в главата, звънене в ушите, замъглено зрение, обща слабост, повишена умора, намалена работоспособност и емоционална лабилност, в допълнение към хроничната мозъчно-съдова недостатъчност, може да показва други заболявания и състояния. Освен това, тези субективни усещания понякога просто информират организма за умора. Ако съдовият генезис на астеничния синдром се потвърди с помощта на допълнителни изследователски методи и се идентифицират фокални неврологични симптоми, се поставя диагноза „дисциркулаторна енцефалопатия“.

Трябва да се отбележи, че съществува обратна зависимост между наличието на оплаквания, особено тези, отразяващи способността за извършване на когнитивна дейност (памет, внимание), и степента на тежест на хроничната мозъчно-съдова недостатъчност: колкото повече страдат когнитивните (познавателни) функции, толкова по-малко са оплакванията. По този начин субективните прояви под формата на оплаквания не могат да отразяват нито тежестта, нито естеството на процеса.

Когнитивните нарушения, които се откриват още в стадий I и прогресивно се увеличават към стадий III, напоследък са признати за ядрото на клиничната картина на дисциркулаторната енцефалопатия. Паралелно се развиват емоционални разстройства (емоционална лабилност, инертност, липса на емоционален отговор, загуба на интереси), различни двигателни нарушения (от програмиране и контрол до изпълнение както на сложни неокинетични, по-високо автоматизирани, така и на прости рефлекторни движения).

Етапи на мозъчно-съдова недостатъчност

Дисциркулаторната енцефалопатия обикновено се разделя на 3 етапа.

• В етап I горните оплаквания се комбинират с дифузни микрофокални неврологични симптоми под формата на анизорефлексия, конвергентна недостатъчност и леки рефлекси на орален автоматизъм. Възможни са леки промени в походката (намалена дължина на крачката, бавно ходене), намалена стабилност и несигурност при извършване на координационни тестове. Често се наблюдават емоционални и личностни разстройства (раздразнителност, емоционална лабилност, тревожни и депресивни черти). На този етап вече се наблюдават леки когнитивни нарушения от невродинамичен тип: забавяне и инерция на интелектуалната дейност, изтощение, колебания във вниманието и намаляване на обема на работната памет. Пациентите се справят с невропсихологични тестове и работа, които не изискват отчитане на времето за изпълнение. Жизнените функции на пациентите не са ограничени.
• Стадий II се характеризира с увеличаване на неврологичните симптоми с възможно формиране на лек, но доминиращ синдром. Разкриват се отделни екстрапирамидни нарушения, непълен псевдобулбарен синдром, атаксия и централен тип дисфункция на черепните нерви (прозо- и глосопареза). Оплакванията стават по-слабо изразени и по-малко значими за пациента. Емоционалните разстройства се влошават. Когнитивната дисфункция се увеличава в умерена степен, невродинамичните нарушения се допълват от дисрегулаторни (фронтално-субкортикален синдром). Способността за планиране и контрол на действията се влошава. Изпълнението на задачи, които не са ограничени от времеви рамки, е нарушено, но способността за компенсация е запазена (запазват се разпознаването и способността за използване на подсказки). На този етап могат да се появят признаци на намалена професионална и социална адаптация.
• Стадий III се проявява с наличието на няколко неврологични синдрома. Развиват се груби нарушения на походката и равновесието с чести падания, изразени церебеларни нарушения, Паркинсонов синдром и уринарна инконтиненция. Критиката към собственото състояние намалява, в резултат на което намалява и броят на оплакванията. Могат да се проявят изразени личностови и поведенчески разстройства под формата на дезинхибиране, експлозивност, психотични разстройства и апатично-абуличен синдром. Към невродинамичните и дисрегулаторните когнитивни синдроми се присъединяват оперативни нарушения (дефекти на паметта, речта, праксиса, мисленето и зрително-пространствената функция). Когнитивните разстройства често достигат нивото на деменция, когато дезадаптацията се проявява не само в социалните и професионалните дейности, но и в ежедневието. Пациентите са недееспособни, а в някои случаи постепенно губят способността да се грижат за себе си.

Неврологични синдроми при цереброваскуларна недостатъчност

Най-често срещаните синдроми, идентифицирани при хронична мозъчно-циркулаторна недостатъчност, са вестибулоцеребеларният, пирамидалният, амиостатичният, псевдобулбарният, психоорганичният и техните комбинации. Понякога цефалгичният синдром се изолира отделно. Всички синдроми, характерни за дисциркулаторната енцефалопатия, се основават на прекъсване на връзките поради дифузно аноксично-исхемично увреждане на бялото вещество.

При вестибулоцеребеларен (или вестибулоатаксичен) синдром, субективните оплаквания от замаяност и нестабилност при ходене се комбинират с нистагъм и нарушения в координацията. Нарушенията могат да бъдат причинени както от дисфункция на мозъчно-мозъчния ствол, дължаща се на циркулаторна недостатъчност във вертебрално-базиларната система, така и от прекъсване на фронтално-мозъчните пътища с дифузно увреждане на бялото вещество на мозъчните полукълба поради нарушен мозъчен кръвоток в системата на вътрешната каротидна артерия. Възможна е и исхемична невропатия на вестибулокохлеарния нерв. По този начин, атаксията при този синдром може да бъде от 3 вида: церебеларна, вестибуларна, фронтална. Последната се нарича още апраксия на походката, когато пациентът губи двигателни умения при липса на пареза, координация, вестибуларни нарушения, сензорни нарушения.

Пирамидалният синдром при цереброваскуларна недостатъчност се характеризира с високи сухожилни и положителни патологични рефлекси, често асиметрични. Парезата не е изразена или липсва. Тяхното наличие показва предишен инсулт.

Синдромът на Паркинсон в контекста на дисциркулаторна енцефалопатия се представя със забавени движения, хипомимия, лека мускулна ригидност, по-често в краката, с феномена на "противодействие", когато мускулното съпротивление неволно се увеличава при извършване на пасивни движения. Треморът обикновено липсва. Нарушенията на походката се характеризират със забавяне на скоростта на ходене, намаляване на размера на стъпката (микробазия), "плъзгаща" размърдаща се стъпка, малко и бързо тропане на място (преди започване на ходене и при завъртане). Затруднението при завъртане по време на ходене се проявява не само с тропане на място, но и с завъртане на цялото тяло с нарушение на поддържането на равновесие, което може да бъде съпроводено с падане. Паданията при тези пациенти се случват с явления на пропулсия, ретропулсия, латеропулсия и могат да предшестват ходенето поради нарушение на инициирането на локомоцията (симптом на "заседнали крака"). Ако пред пациента има препятствие (тясна врата, тесен проход), центърът на тежестта се измества напред, по посока на движението, и краката тропат на място, което може да причини падане.

Появата на съдов паркисонов синдром при хронична мозъчно-съдова недостатъчност се причинява от увреждане не на подкорковите ганглии, а на кортикостриаталните и кортикостеалните връзки, следователно лечението с лекарства, съдържащи леводопа, не води до значително подобрение при тази група пациенти.

Трябва да се подчертае, че при хронична мозъчно-циркулаторна недостатъчност, двигателните нарушения се проявяват предимно като нарушения на походката и равновесието. Генезисът на тези нарушения е комбиниран, причинен от увреждане на пирамидалната, екстрапирамидната и церебеларната системи. Не на последно място е и нарушаването на функционирането на сложните системи за двигателен контрол, осигурявани от фронталната кора и нейните връзки със субкортикалните и стволовите структури. При увреждане на двигателния контрол се развиват синдроми на дисбазия и астазия (субкортикален, фронтален, фронтално-субкортикален), иначе могат да се нарекат апраксия на ходене и поддържане на изправена стойка. Тези синдроми са съпроводени с чести епизоди на внезапни падания.

Псевдобулбарният синдром, чиято морфологична основа е двустранното увреждане на кортиконуклеарните пътища, се среща доста често при хронична мозъчно-циркулаторна недостатъчност. Неговите прояви при дисциркулаторна енцефалопатия не се различават от тези при други етиологии: дизартрия, дисфагия, дисфония, епизоди на принудителен плач или смях, възникват и постепенно се увеличават рефлекси на орален автоматизъм. Фарингеалните и палатиналните рефлекси са запазени и дори високи; езикът е без атрофични промени и фибриларни потрепвания, което позволява диференцирането на псевдобулбарния синдром от булбарния синдром, причинен от увреждане на продълговатия мозък и/или черепномозъчните нерви, излизащи от него и клинично проявяващ се със същата триада от симптоми (дизартрия, дисфагия, дисфония).

Психоорганичният (психопатологичен) синдром може да се прояви в емоционално-афективни разстройства (астенодепресивни, тревожно-депресивни), когнитивни (когнитивни) разстройства - от леки мнемонични и интелектуални разстройства до различни степени на деменция.

Тежестта на цефалгичния синдром намалява с прогресирането на заболяването. Сред механизмите за образуване на цефалгия при пациенти с хронична мозъчно-циркулаторна недостатъчност може да се разглежда миофасциалният синдром на фона на остеохондроза на шийните прешлени, както и тензионното главоболие (ТГ) - вид психалгия, често възникваща на фона на депресия.