Диастолна функция на лявата камера при деца с вторични кардиомиопатии

Структурата на сърдечната патология претърпя значителни промени през последните десетилетия на миналия век. В Украйна се наблюдава трайна тенденция към увеличаване на сърдечно-съдовата заболеваемост с неревматичен произход, включително вторични кардиомиопатии (ВКМП). Тяхното разпространение се е увеличило от 15,6% през 1994 г. до 27,79% през 2004 г.

Според препоръките на работната група на СЗО, Международното дружество и Федерацията на кардиолозите (1995 г.), кардиомиопатиите са миокардни заболявания, свързани с дисфункция. През последните 15 години са проведени много изследвания за изясняване на пътищата на миокардна дисфункция и увреждане, въведени са нови методи на изследване. Всичко това е създало условия за преразглеждане на класификацията на кардиомиопатията. Така, през 2004 г. италиански учени изразяват мнение, че терминът „сърдечна дисфункция“ трябва да обхваща не само намаляване на миокардната контрактилност и диастолична дисфункция, но и нарушения на ритъма и проводната система, както и състояние на повишена аритмогенност. През 2006 г. Американската сърдечна асоциация предлага кардиомиопатиите да се разглеждат като „хетерогенна група миокардни заболявания, които са свързани с механична и/или електрическа дисфункция, обикновено проявяваща се с неадекватна хипертрофия или дилатация на сърдечните равнини и възникваща в резултат на различни фактори, предимно генетични. Кардиомиопатията може да бъде ограничена до сърдечно засягане или да бъде част от генерализирани системни нарушения, които водят до прогресивна сърдечна недостатъчност или сърдечно-съдова смърт“.

Една от основните прояви на вторични кардиомиопатии са нарушенията в процеса на реполяризация на ЕКГ. Мненията за тяхната интерпретация в литературата са нееднозначни и противоречиви. Например, доскоро се смяташе, че синдромът на ранна камерна реполяризация (SVR) е нормален вариант. Според много автори обаче SVR може да бъде маркер за патологични състояния, протичащи в миокарда.

Стабилните ритъмни и проводимостни нарушения при пациенти със сърдечна патология при наличие на SRRV се срещат 2-4 пъти по-често и могат да бъдат съпроводени с пароксизми на суправентрикуларна тахикардия. В електрофизиологично проучване пароксизмални суправентрикуларни ритъмни нарушения се индуцират при 37,9% от практически здрави индивиди със SRRV.

Още в експерименталните трудове на Е. Зоненблик, Е. Браунвалд, Ф.З. Меерсон е доказан съвместният принос на систоличната и диастоличната дисфункция за развитието на сърдечна недостатъчност, но по-късно преобладаващата роля на систоличната дисфункция в развитието на сърдечна недостатъчност е преразгледана. Известно е, че намалената контрактилитет и малката фракция на изтласкване на лявата камера (ЛК) не винаги определят степента на декомпенсация, толерантността към физическа активност и прогнозата при пациенти със сърдечно-съдова патология.

Вече е доказано, че нарушенията в диастоличните свойства на миокарда обикновено предшестват намаляване на помпената функция на лявата камера и могат, изолирано, да доведат до появата на признаци и симптоми на хронична сърдечна недостатъчност при възрастни със сърдечна патология.

Като се има предвид, че редица сърдечно-съдови заболявания започват в детска възраст, изучаването на диастолната функция на миокарда при деца с най-често срещаната патология - вторична кардиомиопатия - е важна задача. В същото време в научната литература има само няколко публикации, характеризиращи релаксационните свойства на миокарда при деца с вторична кардиомиопатия.

Целта на нашето проучване беше да подобрим ранната диагностика на усложненията на вторичната кардиомиопатия при деца, въз основа на определянето на нарушения на диастолната функция на лявата камера.

За оценка на функционалното състояние на сърдечно-съдовата система при пациенти с вторична кардиомиопатия са изследвани 65 деца (46 момчета и 19 момичета, средна възраст 14,9±0,3 години). Най-често вторичните кардиомиопатии са откривани на фона на автономна дисфункция - при 44,62±6,2% от децата, ендокринна патология - при 26,15±5,5%, хронично бъбречно заболяване от 1-ва степен - при 18,46±4,9% от децата. Един от критериите за включване в изследваната група е нарушена камерна миокардна реполяризация на ЕКГ.

Първата група (40 деца, 22 момчета и 18 момичета, средна възраст 14,8±0,4 години) включва деца с неспецифични нарушения на процеса на реполяризация (НРП) на ЕКГ под формата на намаляване на амплитудата и инверсия на Т вълната, депресия и елевация на ST сегмента спрямо изолинията с 2 mm или повече, удължаване на QT интервала с 0,05 s или повече в съответствие със сърдечната честота. Втората група (25 деца, 24 момчета и 1 момиче, средна възраст 15,1+0,4 години) се състои от пациенти с SRRS на ЕКГ.

Сред децата от 1-ва група, НПЗ най-често са регистрирани на фона на вегетативна дисфункция (45,0±8,0%) и метаболитни промени (35,0±7,6%), по-специално на фона на захарен диабет тип 1 (15,0±5,7%). Сред пациентите от 2-ра група преобладават децата с прояви на вегетативна дисфункция (44,0+10,1%), при 20,0±8,2% от изследваните, НПЗ е регистрирана на фона на недиференцирана дисплазия на съединителната тъкан и хронично бъбречно заболяване от 1-ва степен.

Определянето на диастолната функция на сърцето е извършено въз основа на параметрите на трансмитралния поток по време на пулсово-вълнова доплерова ехокардиографска проверка на ултразвуков апарат „AU3Partner“ на компанията „Esaote Biomedica“ (Италия). Критериите за включване в проучването са липсата на митрална регургитация, стеноза на митралната клапа (като фактори, променящи диастолната функция на лявата камера) или тахикардия над 110-120 удара/мин при деца.

За оценка на диастолната функция на лявата камера (ЛК) бяха измерени следните параметри: максимална скорост на потока в ранната диастолична фаза на пълнене на ЛК (E, m/s), скорост на потока в късната диастолична фаза на пълнене на ЛК по време на предсърдна систола (A, m/s), време за ускорение на скоростта на потока в ранната диастолична фаза на пълнене на ЛК (ATE, s), време за забавяне на скоростта на потока в ранната диастолична фаза на пълнене (DTe, s) и време за изоволуметрична релаксация на ЛК (IVRT, s). Въз основа на получените стойности на индексите на скоростта и времето на трансмитралния поток бяха изчислени: съотношението на скоростите в ранната и късната диастолична фаза на пълнене на ЛК (E/A) и индексът на миокардна податливост (MCI). MCI е съотношението на времето за достигане на максималната скорост на потока и времето до наполовина намаление на скоростта на потока в ранната диастолична фаза на пълнене (ATe/DTe/2). Според М. Джонсън, IPM позволява да се оцени диастолната миокардна скованост, независимо от сърдечната честота.

Като нормативни показатели за диастоличната функция на сърцето са взети данните, получени при изследването на контролна група от 20 практически здрави деца, които нямат сърдечни оплаквания или органични сърдечни заболявания, и чиито показатели за систолична функция не се различават от нормативните.

При анализ на параметрите на трансмитралния поток, 78,1 ± 7,2% от изследваните деца от 1-ва група с неспецифични НПД са имали диастолна дисфункция на лявата камера. Сред децата от 2-ра група със SRRD, диастолна дисфункция на лявата камера е регистрирана при 65,0 ± 11,6% от пациентите. Високата честота на нарушения на диастолната функция при изследваните пациенти може да се дължи на метаболитни нарушения в миокарда при деца със захарен диабет тип 1 или на прояви на хиперсимпатикотония при пациенти с автономна дисфункция.

Идентифицирахме рестриктивни и псевдонормални типове диастолна дисфункция на лявата камера (Фигура). Не бяха открити съществени разлики във вида на диастолната дисфункция на лявата камера при деца от групи 1 и 2. Трябва да се отбележи обаче, че най-неблагоприятният рестриктивен тип диастолна дисфункция на лявата камера е по-често откриван сред деца от група 1 и е съпроводен с намаляване на контрактилната функция на сърцето (50,0% от изследваните, p < 0,05); умерена хипертрофия на стената на лявата камера (75,0% от изследваните, p < 0,05), което би могло да показва продължителността или силата на патологичния процес.

Псевдонормалният тип диастолна дисфункция на лявата камера се наблюдава по-често при деца с хронична соматична патология (захарен диабет тип 1, хипоталамичен синдром на пубертета, дисметаболична нефропатия). Диастолната дисфункция на лявата камера на етап псевдонормализация на трансмитралния спектър се проявява поради нарастваща твърдост на миокарда на лявата камера и нарушения на неговата релаксация, което се потвърждава от достоверността на разликите между интегралните показатели за диастолната функция.

Високият процент на диастолна дисфункция на лявата камера (65,0+11,6%) сред децата от група 2 с прояви на диастолна дисфункция на лявата камера на ЕКГ не ни позволява да я разглеждаме, както се смяташе преди, като нормален вариант.

И при двете групи изследвани деца се установява достоверно намаление на скоростта на ранно и късно пълнене на лявата камера в сравнение с подобни показатели при децата от контролната група (съответно p < 0,05 и p < 0,01). Достоверно увеличение на времето за ускорение на диастоличния поток на ранно пълнене се наблюдава и при децата от 2-ра група (0,107±0,005 s, p < 0,05) в сравнение с показателите на децата от 1-ва група и контролната група.

При анализ на IPM е установено неговото достоверно намаление (IPM = 0,935±0,097, с норма 1,24±0,14, /> < 0,05) при 14,3% от пациентите в 1-ва група и при 8,7% от пациентите във 2-ра група, което показва нарушение на еластичните свойства на миокарда. Намаляване на този показател се наблюдава главно при деца, които се занимават професионално със спортни секции и получават дългосрочни физически упражнения.

Следователно, нарушенията на процесите на реполяризация, както неспецифични, така и SRRF, не могат да се считат за безобидно ЕКГ явление. Диастоличната дисфункция на лявата камера се проявява при 75,0±6,06% от изследваните деца, по-специално при 78,1±7,2% от децата в група 1 и при 65,0±11,6% от децата в група 2. Регистрирането на псевдонормални и рестриктивни спектри на трансмитралния поток в лявата камера показва изразени нарушения на диастоличните свойства на миокарда с възможно по-нататъшно развитие на сърдечна недостатъчност при пациенти с вторични кардиомиопатии.

И. А. Санин. Диастолична функция на лявата камера при деца с вторични кардиомиопатии // Международно медицинско списание № 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]