Диагностика на остеохондрозата: състоянието на мускулната система

При външен преглед се отбелязват степента и равномерността на мускулното развитие и неговият релеф. Степента на мускулно развитие се оценява като добра, задоволителна и слаба.

При малък мускулен обем, липса на релеф (когато „моделът“ на мускулите не се очертава през кожата) и намален мускулен тонус (намалена пластична устойчивост на мускулите по време на компресия и палпация), мускулното развитие се оценява като слабо.

Средното мускулно развитие се определя като умерен обем, задоволителен мускулен тонус и слабо дефиниран релеф.

Доброто мускулно развитие означава добре дефиниран мускулен релеф, обем и тонус.

По време на клиничен преглед е необходимо да се отбележи дали мускулите са равномерно развити и да се посочи кои мускулни групи са по-слабо развити и кои са по-добре развити.

При оценка на състоянието на скелетните мускули, наред с визуален преглед, е необходимо да се проведе кинестетично изследване, което позволява определяне на мускулния тонус (Т), хипотрофията (ГТ), броя на палпируемите болезнени възли (КУ), чувствителността (Б), продължителността на чувствителността (ПБ) и степента на облъчване на болката по време на палпация (СИ). За количествено изразяване на данните, получени по време на изследването, Ф.А. Хабиров и др. (1995) предлагат индекса на мускулния синдром (МСИ), определен от сумата от точките на субективните и обективните признаци. Количественото изразяване на показателите в точки е дадено в Таблица 3.1, която се основава на най-значимите признаци в клиниката на мускулния синдром:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Обикновено IMS = 1 (при здрав човек мускулният тонус е 1 точка). Въз основа на IMS се разграничават 3 степени на тежест на мускулния синдром: 1-ва (лека) - до 8 точки; 2-ра (умерена) - от 9 до 15 точки; 3-та (тежка) - повече от 15 точки (Salikhov IG et al., 1987).

Известно е, че мускулите не се напрягат в момента на сближаване на точките на закрепване, а напротив, когато се разтягат, предпазвайки тялото от падане. При накланяне на торса или главата до 20-30°, паравертебралните мускули се напрягат все повече. При патологични импулси, по-специално от рецепторите на задната надлъжна връзка, ставните капсули или други тъкани, плътността на мускула (неговият тонус) може да се установи още в положение на покой. Възбудимостта на тези рецептори или други части на рефлекторната дъга може да се съди по плътността на мускула в покой и по време на разтягане. Реакцията на мускулните и фиброзните тъкани на разтягане е най-важният показател за тяхното дистрофично състояние (Попелянский Я. Ю., 1989). Освен повишена плътност, разтягането на посочените тъкани се проявява и с болка.

По този начин, вертеброгенните дистрофични нарушения на мускулите и фиброзните тъкани (невроостеофиброза) могат да бъдат преценени, първо, по реакцията на уплътняване (мускулен тонус), по болезнената реакция при разтягане; второ, по болката при палпация. Болката при палпация може да бъде с различна тежест.

Определянето на болката в паравертебралната област и нейното палпиране обикновено се извършват при отпуснати съответни мускули. Това е възможно в начално положение на пациента - легнал, и в изправено положение - в изпънато положение, когато задната тракция се осигурява от гравитационни сили.

Определянето на функционалния капацитет на органите за опора и движение включва изследване на мускулната сила и издръжливост. Първото впечатление за силата на изследваните мускули се създава от лекаря при оценка на характера на активните движения, извършвани от пациента. В клиничната практика е общоприета 6-точкова оценка на мускулното състояние.

Мускулната сила на пациента се оценява и по силата на съпротивлението, което той оказва на движението, както и по способността му да повдига и премества товар с определена маса.

Мускулната сила се определя също с помощта на динамометрия и динамография. Най-голяма стойност при оценката на работата на ръката има измерването на силата на мускулите - флексорите на пръстите на ръката. За това се използват динамометри с различни конструкции. Най-точните данни се получават при използване на ръчен динамометър с плоска пружина (DFSD); той дава показания (в кг) от 0 до 90.

Оценка на мускулното състояние по шестстепенна скала

Извършено движение	Резултат в точки
Пълна загуба на мускулна функция	0
Мускулно напрежение без двигателен ефект	1
Способността за извършване на специфично движение, включващо изследвания мускул, при условия на улеснена функция	2
Движението се извършва при нормални условия.	3
Движението се извършва в условия на противопоставяне	4
Мускулната сила е нормална	5

При изучаване на мускулния тонус най-голям интерес представляват не абсолютните данни относно мускулния тонус в покой, а съотношението на показанията на тонуса на напрегнат и отпуснат мускул, тъй като това до известна степен характеризира контрактилната способност на мускула. Колкото по-голям е интервалът между показанията на тонуса на мускула в състояние на напрежение и показанията на тонуса на мускула в състояние на релаксация, толкова по-голяма е способността му да се отпуска и напряга и във връзка с това толкова по-висока е контрактилната му способност.

За изследването бяха предложени различни конструкции на тонометри - пружинният тонометър на Сермай и Гелер, електротонометърът, склерометърът на Ефимов, тонометърът на Уфланд и др. Принципът на действие на тези устройства се основава на дълбочината на потапяне на металния щифт в тъканта: колкото по-мека и по-гъвкава е тъканта, толкова по-голяма е дълбочината на потапяне. Това се отразява върху мащаба на устройството.

Методът на изследване е следният: устройството се поставя върху изследвания мускул или група мускули и се определят показанията на скалата (състояние на релаксация на мускула или мускулите). След това пациентът се моли да свие мускула (състояние на мускулно напрежение) и показанията се определят отново (в миотони) по скалата на устройството. Големината на разликата в показанията се използва за преценка на контрактилитета на мускула. Сравнението на получените данни в динамика позволява да се прецени промяната във функционалното състояние на мускулите.

Мускулният тонус може да се определи и чрез палпация:

• 1-ва степен - мускулът е мек;
• 2-ра степен - мускулът е плътен, пръстът, който го палпира, прониква в него само частично и с трудност;
• Степен 3 - мускул с камениста плътност.

Издръжливостта, т.е. способността за поддържане на работоспособност за дълго време и повишена устойчивост на умора при различни натоварвания, се подобрява под влияние на физическа активност. Издръжливостта на нервно-мускулната система се оценява по продължителността на поддържане на мускулното напрежение или извършване на каквато и да е динамична работа с определено мускулно усилие. Издръжливостта при статична работа се изучава с помощта на динамографи (ВНИИМП-ЦИТО и др.). Първо се определя максималната сила на изследвания мускул, след което се иска да се поддържа 50-75% от максимално възможното усилие, докато се появи умора. При здрави индивиди продължителността на задържане е обратно пропорционална на величината на мускулното усилие. Издръжливостта при динамична работа се определя с помощта на ергограф. Движенията на определен сегмент от крайника се натоварват с товар с определен размер, ритъмът на движението се задава с помощта на метроном, а началото на умората се преценява с помощта на ергограма. Ако движенията се извършват без тежести, честотата или скоростта на волевите движения могат да се оценят с помощта на ергограмата. Максималният брой движения на сегмента на крайника се извършват за определен период от време, след което показателите се сравняват с данните от изследването на здравия крайник.

Електромиографският метод на изследване се използва и за характеризиране на нервно-мускулния апарат. Този метод позволява да се определят промените в биоелектричната активност на мускула в зависимост от нивото на увреждане, вида на обездвижването, а също така служи като обективен критерий за положителния ефект на физическите упражнения върху мускулния апарат.

Мануалното мускулно тестване (ММТ), въведено в практиката в началото на този век от Р. Ловет, въпреки въвеждането на съвременни електродиагностични и тензодинамични методи за оценка на състоянието на мускулите, не е загубило своето значение за клиниката и особено за рехабилитационната терапия.

При мускулното тестване за всеки мускул или мускулна група се използва специфично движение, наречено тестово движение. Методът MMT представлява разработено и систематизирано движение за отделни мускули и мускулни групи, като всяко движение се изпълнява от точно определена начална позиция - тестовата позиция. Силата и функционалните възможности на тестваните мускули се преценяват по характера на тестовото движение и съпротивлението, което се преодолява.

Основните принципи на ММТ - оценка по степен на увреждане (6-степенна скала), използване на гравитацията и мануалното съпротивление като критерии са запазени и до днес. Същевременно ММТ е допълнена с тестове, които включват нови мускулни групи, адекватни на началните позиции и по-прецизни тестови движения. Всичко това дава възможност да се определи със значителна точност степента на отслабване или пълна загуба на сила на даден мускул или мускулна група, както и да се диференцират най-малките заместващи движения.

Основните разпоредби, прилагани в MMT:

• начална позиция на пациента по време на тестване (тестова позиция);
• тестово движение;
• тежестта на частта от тялото, движена от изследваните мускули;
• ръчно съпротивление, приложено от лекаря;
• оценка на мускулната сила.

А. Началната позиция (тестова позиция) се избира по такъв начин, че да осигури условия за изолирано изпълнение на тестваното движение. За да се оцени правилно състоянието на тестваните мускули, е необходимо да се фиксира едно от местата им на закрепване (винаги проксимално). Това може да се направи с помощта на няколко метода. На първо място, самата тестова позиция и теглото на тялото понякога са достатъчни за стабилизиране на сегментите, които са проксимално място на закрепване на тествания мускул (напр. по време на сгъване на тазобедрената става). Друг метод за стабилизиране е допълнителното фиксиране на проксималните части на тялото с ръката на лекаря (напр. по време на отвеждане на тазобедрената става, разгъване на коляното). Третият метод за допълнителна стабилизация, използван при тестване на ротацията на рамото и тазобедрената става, е така нареченият контранатиск. С негова помощ тестваният сегмент се поддържа в правилната позиция, позволявайки аксиално завъртане, фиксирайки евентуално нарушение на началната позиция поради прилагане на ръчно съпротивление.

Б. Тестовото движение е работата на изследваните мускули, при която те действат върху определен сегмент от крайника, в строго определена посока и амплитуда на движение. Например, обемът на тестовото движение за едноставни мускули обикновено е пълният обхват на движение на ставата, върху която действат. При тестване трябва да се има предвид, че невъзможността за пълно изпълнение на необходимото движение може да бъде свързана не само с мускулна слабост, но и с механични дефекти, като скъсяване на връзките на мускулите антагонисти, с фиброза на капсулата, с неконгруентност на ставните повърхности и др. Ето защо, преди да започне тестването, лекарят трябва да провери чрез пасивно движение дали ставата е свободна.

Б. Тежестта на частта от тялото, движена от тестваните мускули (гравитация). В зависимост от началната позиция на пациента, тестваното движение може да бъде насочено вертикално нагоре, срещу гравитацията, т.е. да бъде антигравитация. Съответно, позицията се нарича антигравитация. В този случай тестваните мускули трябва да развият сила, превишаваща тежестта на премествания сегмент, за да се осъществи движението.

Способността на тестваните мускули да извършват антигравитационно движение в пълен размер се счита за един от основните критерии при оценката на MMT - задоволителна степен (3 точки) показва функционален праг, заета средна позиция между загубата на мускулна функция и нормален мускулен слой. В същото време, факторът гравитация не може да бъде решаващ при определяне на степента на мускулна сила, например на лицето (израженията на лицето са важни тук, тъй като няма стави и амплитуда на движение), пронаторите и супинаторите на предмишницата.

Г. Мануалното съпротивление, което изпитващият оказва по време на тестването, е друг основен критерий за оценка на мускулната сила. Като правило, мястото на съпротивление е дисталната част на сегмента, който се движи от тествания мускул (например при тестване на сгъване на коляното - дисталната част на тибията). Това позволява на изпитващия да използва възможно най-дългото рамо на лоста и по този начин да използва по-малко сила за преодоляване на тестваните мускули.

Има три метода за прилагане на ръчно съпротивление:

• непрекъснато равномерно съпротивление по време на цялото тестово движение; не може да се използва при скованост, ставни контрактури, болков синдром и др.;
• тест за „преодоляване“. Пациентът прави тестово движение, като се съпротивлява на първоначалната светлина и постепенно увеличава ръчното съпротивление от лекаря. Впоследствие съпротивлението се увеличава до степен, която позволява да се преодолее, да се преодолее силата на тестваните мускули. Именно съпротивлението, необходимо за преодоляване, е критерият за мускулна сила;
• изометричен тест. Пациентът се опитва да извърши тестово движение, съпротивлявайки се на адекватно, регистрирано от лекаря съпротивление. Съпротивлението трябва да е малко по-голямо от силата на тестваните мускули, така че последните да бъдат в изометрично свиване.

Г. Мускулната сила се оценява според 6 степени.

За мускулни групи, където гравитацията е основният критерий за тестване, оценката се извършва, както следва.

• Степен 5, нормална (N), определя силата на съответния нормален мускул. Той може да извършва пълен обхват на движение, съпротивлявайки се на гравитацията и максималното мануално съпротивление.
• Степен 4, добра (G). Мускулът е способен да извършва пълен обхват на движение срещу гравитацията и умерено ръчно съпротивление. Съответства на приблизително 75% от силата на нормален мускул.
• Степен 3, средна (F). Мускулът може да извършва пълен обхват на движение срещу гравитацията (не се използва допълнително съпротивление). Съответства на приблизително 50% от силата на нормален мускул.
• Степен 2, слаб, лош (P). Мускулът е способен да извършва пълен обхват на движение, но с елиминирана гравитация. Не може да преодолее силата на гравитацията на изследваната част от тялото. Съответства на приблизително 25-30% от силата на нормален мускул.
• Степен 1, следи от движение, потрепване, следа (Т). При опит за движение има видимо и осезаемо свиване на мускула, но не достатъчно сила, за да се извърши каквото и да е движение на тествания сегмент. Съответства на приблизително 5-10% от силата на нормален мускул.
• Степен 0, нула (Nu): При опит за движение на мускула няма видима палпируема контракция.

Степени 5, 4 и 3 се наричат още функционални.

За мускулни групи, където гравитацията не е определящ фактор при оценката, степените 5 и 4 се характеризират с количеството мануално съпротивление, оказвано от лекаря. Степен 3 изразява изпълнението на пълен обхват на движение, а степен 2 - непълен обхват.

В случай на лицеви мускули, особено там, където няма стави и съответно няма обхват на движение, единственият критерий е специфичното изражение на лицето на тествания мускул. Тъй като обективната оценка е трудна, беше предложена редуцирана схема за оценка: нормално, задоволително, следи и нула.

Не бива да се забравя, че оценката при ММТ е относителна и най-важното - функционална. Тя не позволява директно сравнение на нивото на абсолютно запазена мускулна сила на две различни мускулни групи, например горните и долните крайници или мускулите на различни пациенти.

Синдром на миофасциалната болка. Известно е, че скелетните мускули съставляват повече от 40% от човешкото телесно тегло. Повечето изследователи, въз основа на Базелската анатомична номенклатура, идентифицират 696 мускула, от които 347 са сдвоени и 2 са несдвоени. Миофасциални тригерни точки (ТТ) могат да се образуват във всеки от тези мускули, от които болката и други симптоми обикновено се предават към отдалечени части на тялото.

Обикновено мускулите не съдържат ТТ, нямат уплътнения, не са болезнени при палпация, не дават конвулсивни реакции и не отразяват болка при стискане.

Миофасциалната тригерна точка е област с повишена раздразнителност (обикновено в рамките на напрегнати снопчета от скелетни мускули или в мускулната фасция). Тя е болезнена при компресия и може да отразява болка, повишена чувствителност и вегетативни прояви в характерните си зони. Съществуват активни и латентни тригерни точки:

• активните ТТ причиняват болка;
• Латентните ТТ могат да персистират в продължение на много години след увреждане на опорно-двигателния апарат, като периодично причиняват остри пристъпи на болка дори при незначително разтягане, претоварване или хипотермия на мускула.

Миофасциалната болка, отнесена от определен мускул, има зона (модел) на разпространение, специфична за този мускул:

• спонтанната болка рядко се локализира в отговорния за нея ТТ - болката е тъпа и продължителна;
• Болката, отразена от миофасциалната TP, е несегментна по природа: тя не се разпределя в съответствие с познатите неврологични зони или със зони на ирадиация на болка от висцералните органи.

Интензивността и разпространението на посочения модел на болка зависят от степента на раздразнителност на TP, а не от обема на мускула;

ТТ се активират директно, когато:

• остро претоварване;
• физическа умора;
• директни щети;
• охлаждане на мускула;

ТТ се активират индиректно от:

• други тригерни точки;
• висцерални заболявания (заболявания на вътрешните органи);
• ставен артрит, артроза;
• емоционални разстройства;

Вторичните TP очевидно се образуват в съседен или синергичен мускул, който е постоянно претоварен, защото е в състояние на „защитен“ спазъм, което позволява намаляване на натоварването върху свръхчувствителния контрахиран и отслабен мускул, съдържащ първичните TP.

Миофасциалните TP причиняват ригидност и слабост в засегнатите мускули.

Преглед на пациента:

• при наличие на активна ТП в мускула, активното или пасивното му разтягане причинява засилена болка;
• движенията, свързани с разтягане на засегнатия мускул, са ограничени; при опит за увеличаване на амплитудата на това движение се появява силна болка;
• болката се усилва, когато свиващият се мускул преодолее измерено съпротивление (например ръката на лекаря).

При палпиране на засегнатия мускул:

• разкрива се напрежението на мускулните влакна, разположени в непосредствена близост до ТТ;
• ТТ се усеща като ясно очертана област с остра болка, която е по-слабо изразена дори на няколко милиметра от границата на тази точка;
• натискането на пръст върху активен ТТ обикновено причинява „симптом на скок“;
• Умереният продължителен натиск върху сравнително раздразнителна тромботична торсия причинява или увеличава болката в областта на отразената болка.

Техника на палпация:

• пинцерна палпация - коремчето на мускула се хваща между палеца и другите пръсти, стиска се и след това влакната се „навиват“ между пръстите, за да се идентифицират стегнати ленти; след идентифициране на лентата, тя се палпира по цялата ѝ дължина, за да се определи точката на максимална болка, т.е. ТТ;
• дълбока плъзгаща палпация - преместване на кожата по мускулните влакна с върха на пръста. Това движение позволява да се определят промени в подлежащите тъкани. Лекарят премества кожата от едната страна на палпираните влакна с върха на пръста и след това прави плъзгащо движение по тези влакна, създавайки кожна гънка от другата страна на влакната. Всяка уплътнена структура (стегнато въже) в мускула по време на този вид палпация се усеща като „нещо, което се върти под пръстите“;
• щипваща палпация - върхът на пръста се поставя срещу опънатия шнур под прав ъгъл спрямо посоката му и се спуска рязко в тъканта, след което пръстът бързо се повдига и шнурът се „закача“. Движенията на пръстите са същите като при дърпане на китарна струна. Този вид палпация е най-ефективна за провокиране на локална конвулсивна реакция.

ВНИМАНИЕ! За да се отстрани стегнато връвче, мускулът трябва да се разтегне до 2/3 от нормалното си разгъване. Палпираното връвче се усеща като стегнато връвче сред нормално отпуснати влакна;

• зигзагообразна палпация - лекарят последователно премества върха на пръста от едната страна, а след това от другата през мускулните влакна, движейки го по протежение на мускула.

ВНИМАНИЕ! Зигзагообразната палпация разкрива стегнато връвче, което включва ТТ, дълбоката палпация по протежение на тези влакна разкрива локализацията на самия ТТ под формата на възел.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]