Диагностика на остеопорозата при деца

Лабораторна диагностика на остеопорозата при деца

Съществуват следните методи за изследване на биохимична оценка на костната минерална плътност:

• характеристики на фосфорно-калциевия метаболизъм;
• определяне на биохимични маркери за костно ремоделиране.

При оценката на биохимичните параметри са задължителни рутинните методи на изследване - определяне на съдържанието на калций (йонизирана фракция) и фосфор в кръвта, ежедневно отделяне на калций и фосфор с урината, както и отделяне на калций с урината на гладно спрямо концентрацията на креатинин в същата порция урина.

Голям брой изследвания, посветени на остеопорозата в детска възраст, доказват, че най-често рутинните биохимични параметри на фосфорно-калциевия метаболизъм не се променят или се променят незначително и кратковременно, дори в случаи на тежка остеопороза с фрактура.

Високоспецифичните, чувствителни методи за диагностициране на остеопороза включват определяне на нивото на паратироиден хормон, калцитонин и активни метаболити на витамин D в кръвта. Тези методи имат строги показания за употребата им и все още не са получили широко разпространение в практическата медицина. Паратироиден хормон се определя при съмнение за хиперпаратиреоидизъм (първичен или вторичен) като причина за остеопороза; активните метаболити на витамин D се използват за диагностициране на генетична остеомалация и витамин D-зависим рахит.

За да се определи състоянието на костното ремоделиране, се изследват високочувствителни биохимични маркери на костния метаболизъм в кръвта и урината. В патологична ситуация те отразяват разпространението на нарушено костно образуване или костна резорбция. Маркерите за костно образуване включват обща алкална фосфатаза (главно нейния костен изоензим), пропептид на човешкия колаген тип I, остеокалцин. Последният показател се счита за най-информативен. Маркерите за костна резорбция са тартарат-резистентна киселинна фосфатаза в кръвта, оксипролин, колагенови кръстосани връзки : пиридинолин и дезоксипиридинолин в урината на гладно; H-терминален телопептид в урината. Най-точните и важни маркери за костна резорбция са пиридинолин и дезоксипиридинолин в урината.

Биохимични маркери на костното ремоделиране

Индикатори за активност на костнообразуване	Показатели за активност на костната резорбция
Активност на алкална фосфатаза (кръв): обща алкална фосфатаза костна алкална фосфатаза	Оксипролин (урина)
	Колагенови кръстосани връзки: пиридинолин (урина); дезоксипиридинолин (урина)
Остеокалцин (кръв)	H-терминален телопептид (урина)
	Устойчив на тартарат
Човешки колаген тип I пропептид (кръв)	Киселинска фосфатаза (кръв)

Определянето на биохимичните маркери на костния метаболизъм е важно не само за характеризиране на костния метаболизъм, но и за избора на лекарство, което повишава костната минерална плътност, проследяване на ефективността на терапията и оптимална превенция на остеопорозата.

Инструментална диагностика на остеопороза при деца

Най-достъпният метод за инструментална диагностика на остеопорозата е визуалната оценка на рентгенографиите на костите (при глюкокортикоидна остеопороза - костите на гръбначния стълб).

Характерни рентгенографски признаци на намалена костна минерална плътност:

• повишена „прозрачност“, промяна в трабекуларния модел (изчезване на напречни трабекули, груба вертикална трабекуларна набраздяемост);
• изтъняване и повишен контраст на крайните пластини;
• намаляване на височината на телата на прешлените, тяхната деформация според клиновиден или „рибеобразен“ тип (при тежки форми на остеопороза).

Въпреки това, при анализ на рентгенови изображения с просто око е почти невъзможно да се оцени количествено минералната плътност на костната тъкан. Деминерализацията на костите може да бъде открита чрез рентгеново изследване, ако плътността намалее с поне 30%. Рентгеновите изследвания са от голямо значение за оценка на деформациите и компресионните промени в прешлените.

По-точни са количествените методи за оценка на костната маса (денситометрия, от английската дума density - плътност ). Денситометрията позволява идентифициране на костна загуба в ранни стадии с точност от 2-5%. Съществуват ултразвукови, както и рентгенови и изотопни методи (моно- и двуенергийна денситометрия, моно- и двуфотонна абсорбциометрия, количествена компютърна томография).

Рентгеновите методи за костна денситометрия се основават на предаването на рентгенови лъчи от външен източник през костта към детектор. Тесен лъч рентгенови лъчи се насочва към измерваната област на костта. Интензитетът на лъча, преминал през костта, се регистрира от детекторна система.

Основните показатели, които определят минералната плътност на костната тъкан:

• съдържание на костни минерали, изразено в грамове минерал в изследваната област;
• костна минерална плътност, която се изчислява въз основа на диаметъра на костта и се изразява в g/ ^cm2;
• Z-критерий, изразен като процент от нормата за възраст и пол и в стойности на стандартното отклонение от средната теоретична норма (SD или сигма).

Първите 2 критерия са абсолютни показатели за костната плътност на изследваната област, Z-критерият е относителна стойност. При деца и юноши се използва само този относителен показател на денситометрията.

При възрастни пациенти, освен Z-критерия, се изчислява и T-критерият, който се изразява като процент от пиковата костна маса при индивиди от съответния пол и раса на 40-годишна възраст (когато минералният състав на костта се счита за оптимален), както и в стойности на стандартното отклонение. Този показател е основният за оценка на степента на деминерализация на костите според критериите на СЗО при възрастни.

И двата критерия (Z- и T-) се изразяват в числа със знаци (+) или (-). Стойността на сигма от -1 до -2,5 се интерпретира като остеопения, която изисква задължително превантивно лечение и наблюдение, тъй като съществува реален риск от фрактури.

Когато костната плътност намалее до стойности, надвишаващи стандартното отклонение с повече от 2,5, рискът от фрактури се увеличава - състоянието се интерпретира като остеопороза. При наличие на фрактура (фрактури) и промяна в Z-критерия, надвишаваща стандартното отклонение с повече от 2,5 (например -2,6; -3,1 и др.), се диагностицира тежка остеопороза.

Диагностични „инструментални“ категории за намаляване на костната минерална плътност

Т-резултат или Т-критерий	Диагноза	Риск от фрактури
От +2.0 до -0.9	Нормална костна минерална плътност (КМП)	Кратко
От -1.0 до -2.49	Остеопения	Умерено
От -2,5 или по-малко без фрактури	Остеопороза	Високо
От -2,5 или по-малко с фрактури	Тежка остеопороза	Много висок

Всички устройства изчисляват Z- и T-критериите като проценти и стойности на стандартното отклонение от стандартните сигма стойности.

Според по-скорошни проучвания на костната минерална плътност (КМП) при деца (2003 г.) са предложени други денситометрични критерии за оценка на костната плътност. Необходимо е да се посочи „ниска костна плътност според възрастта“ или „под очакваните стойности за възрастовата група“, ако Z-резултатът е по-малък от -2,0 SD (напр. -2,1; -2,6 SD и др.).

Монофотонните и моноенергийните денситометри са удобни за скринингови изследвания, контрол на лечението, но те могат да определят костната минерална плътност само в периферните части на скелета (например в радиуса). С този метод е невъзможно да се оцени костната маса в проксималния фемур, прешлените. Възможностите на двуфотонните и двуенергийните костни денситометри са много по-широки.

Моно- и двуенергийните (рентгенови) денситометри имат предимство пред фотонните, тъй като не изискват подмяна на изотопен източник, имат висока разделителна способност и по-ниско радиационно натоварване.

Количествената компютърна томография позволява да се определят и измерват кортикалните и спонгиозните слоеве на костта, за да се представи истинската костна плътност. Точността на метода е висока, но лъчевото натоварване значително надвишава това на гореописаните методи.

Ултразвуковата костна денситометрия се основава на измерване на скоростта на разпространение на ултразвуковите вълни в костта. Използва се главно като скринингов метод.

Коя костна област трябва да избере педиатърът за най-информативно денситометрично изследване? Няма строги препоръки. Изборът на зона за измерване зависи от редица фактори. Костна загуба се наблюдава във всички области на скелета, но неравномерно. Препоръчително е да се изследват онези кости, които имат по-висок риск от фрактури. Рентгеновата денситометрия се извършва най-често в областта на проксималните бедрени кости и лумбалния отдел на гръбначния стълб. Това се дължи на факта, че костната загуба е хетерогенна и има разлики между двете точки на определяне, което изисква едновременно провеждане на 2 изследвания.

Тъй като глюкокортикостероидната терапия има по-голям ефект върху костната минерална плътност (КМП) на гръбначния стълб, отколкото на бедрената кост или предмишницата, е препоръчително да се използва двуенергийна рентгенова денситометрия на лумбалните прешлени за ранна диагностика на остеопорозата и оценка на ефективността на нейното лечение. Въпреки използването си в клиничната практика, денситометрията на костите на предмишницата не се счита за общоприет метод, данните от който са достатъчни за окончателна диагноза остеопороза.

Денситометрията разкрива най-надеждния рисков фактор за фрактури - намалената костна минерална плътност (КМП). Ето защо определянето ѝ трябва да бъде включено в списъка с инструментални изследвания при съмнение за остеопороза, като е за предпочитане да се използва двуенергийна денситометрия на костите на гръбначния стълб.

Според международните препоръки, определянето на BMD (гръбначен стълб, проксимален фемур) с помощта на методи за костна денситометрия трябва да се извършва при всички възрастни пациенти, за които е планирано лечение с глюкокортикоиди (GC) в доза над 7,5 mg/ден за повече от 6 месеца. Пациентите, които не получават терапия за остеопороза, трябва да имат повтаряща се денситометрия на всеки 6 месеца, а тези, които получават това лечение - поне веднъж годишно. Тези препоръки могат да бъдат прехвърлени и към педиатричния контингент с някои промени.

С натрупването на изследователски материал за остеопорозата стана ясно, че може да има ситуации, в които в резултат на лечението на остеопорозата, костната минерална плътност (КМП) се увеличава, но честотата на фрактурите остава също толкова висока. Или, обратно, КМП не се увеличава въпреки специфичната терапия, докато честотата на фрактурите значително намалява. Предполага се, че това може да се дължи на промени в качеството (микроархитектурата) на костта, които не могат да бъдат тествани със съвременни методи. Ето защо някои автори наричат денситометрията „сурогатен“ метод за определяне на рисковия фактор за фрактури, въпреки специфичността и високата чувствителност на това изследване.

Въпреки това, костната денситометрия остава най-ценният инструментален метод за диагностициране на остеопороза и предотвратяване на фрактури. Най-разпространената класификация на остеопорозата е на СЗО, базирана на оценката на денситометричния Т-критерий (за деца - Z-критерий).

Софтуерът на костните денситометри включва стандартни показатели за костна плътност на различни скелетни области в зависимост от пол, възраст, раса, изчислени на базата на големи популационни проучвания. В Русия денситометричните програми са предназначени за изследване на деца от 5-годишна възраст. Невъзможно е да се проведе денситометрия върху дете под 5-годишна възраст, а от 5-годишна възраст е допустимо само на устройство, което има тази възрастова програма.

В редица педиатрични проучвания е обърнато специално внимание на анализа на показателите за костна минерална плътност (BMD), отчитащи костната възраст и стадия на пубертета според Tanner. При последващо преизчисляване на резултатите от изследването, отчитайки горепосочените показатели, са получени значителни разлики. Това се дължи на честото несъответствие между биологичната и паспортната възраст на дете с остеопороза.

Няма унифицирани препоръки относно денситометричните изследвания при деца.

Показания за двуенергийна рентгенова абсорбционна денситометрия в детска възраст могат да бъдат:

• фрактура(и) в резултат на падане от височина без ускорение;
• терапия с глюкокортикостероиди за повече от 2 месеца;
• наличието на рискови фактори за развитие на остеопороза;
• мониторинг на терапията за остеопороза (не по-рано от 1 година от началото на лечението).

Диференциална диагноза на остеопорозата при деца

Диференциалната диагностика на остеопорозата при деца не представлява големи трудности. При наличие на клинични симптоми (виж по-горе) са необходими инструментални методи на изследване (дензитометрия, в крайни случаи - рентгенова снимка на гръбначните кости), за да се потвърди остеопорозата, в противен случай диагнозата не може да бъде потвърдена. При инструментално откриване на намалена костна минерална плътност (КМП) диагнозата остеопороза е очевидна, необходимо е само да се определи дали остеопорозата е синдром или основно заболяване.

При малки деца остеопорозата трябва да се диференцира от остеомалация, която се характеризира само с деминерализация и омекване на костите без изразена промяна в синтеза на протеини в матрикса. В основата на остеомалацията е увеличеното количество неминерализирана остеоидна тъкан.

Класически пример за остеомалация е увреждането на костната система при минерално-дефицитен рахит (в пика му), много по-рядко при заболяване от групата на генетичната остеомалация. При рахита клиничните прояви включват, в зависимост от възрастта, промени във формата на черепа (краниотабес, сплескване на черепните кости, наличие на фронтални и париетални туберкули), О-образно изкривяване на краката, мускулна хипотония. Рутинните лабораторни изследвания показват намаляване на нивото на фосфор (по-рядко на калций), повишаване на нивото на алкална фосфатаза в кръвта. Такива биохимични промени не са характерни за остеопорозата.

В случай на значително намаляване на костната минерална плътност с неясен произход, биопсията на костната тъкан, хистологичните и хистоморфометричните изследвания са от голямо значение в диференциалната диагностика. Използването на този метод обаче е ограничено (особено при деца в Русия) както поради неговата инвазивност и травматичен характер, така и поради недостатъчния брой патоморфологични лаборатории със специално оборудване за хистоморфометрия.

[ 1 ], [ 2 ]