Диагностика на остеопорозата при деца

Лабораторна диагностика на остеопорозата при деца

За биохимичната оценка на костната минерална плътност са налични следните изследователски методи:

• характерен за метаболизма на фосфор и калций;
• определението за биохимични маркери за ремоделиране на костите.

При оценката на биохимични параметри, необходими рутинни методи на изследване - определяне на съдържание на калций (йонизиран фракция) и кръв фосфор дневно екскреция на калций и фосфор в урината и уринарна екскреция на калций в сравнение с концентрацията на гладно на креатинин в една и съща проба урина.

Голям брой проучвания за остеопороза при деца, показва, че повечето от рутинните биохимични параметри на фосфор и калций метаболизъм не се променя или се променя само малко и за кратко, дори и при пациенти с тежка остеопороза с фрактури.

Високоспецифични, чувствителни методи за диагностициране на остеопорозата са определянето на нивото на паратироидния хормон, калцитонин, активните метаболити на витамин D в кръвта. Тези методи имат строги индикации за употребата им и в практиката медицината все още не се използва широко. Паратироидният хормон се диагностицира със съмнение за хиперпаратиреоидизъм (първичен или вторичен) като причина за остеопороза; активни метаболити на витамин D - за диагностициране на генетична остеомалация на витамин D-зависими рахити.

За да се определи състоянието на костната ремоделизация в кръвта и урината, изследвайте силно чувствителните биохимични маркери на костния метаболизъм. В патологична ситуация те отразяват преобладаването на нарушена костна формация или костна резорбция. Костните маркери включват обща алкална фосфатаза (предимно костна изоензима), човешки колаген пропептид тип I, остеокалцин. Последният индикатор се счита за най-информативен. Маркери за костна резорбция - устойчива на винена киселина фосфатаза кръв, хидроксипролин, колаген напречно група {напречни връзки): пиридинолин и дезоксипиридинолин в урината на гладно; H-терминален теопептид на урината. Най-точните и важни маркери за костна резорбция са пиридолин и деоксипиридинолин урина.

Биохимични маркери за костно ремоделиране

Индикатори за активност на костно образуване	Индикатори за активност на костната резорбция
Активност на алкална фосфатаза (кръв): обща алкална фосфатаза, костна алкална фосфатаза	Оксипролин (урина)
	Корекционни сечения: пиридолин (урина); деоксипиридинолин (урина)
Остеокалцин (кръв)	H-терминален телопептид (урина)
	Устойчива на винена
Пропептид от човешки колаген тип I (кръв)	Киселинна фосфатаза (кръв)

Определянето на биохимичните маркери на костния метаболизъм е важно не само за характеризиране на костния метаболизъм, но и за избор на лекарство, което увеличава костната минерална плътност, мониторинг на ефективността на терапията, оптимална превенция на остеопорозата.

Инструментална диагноза на остеопорозата при деца

Най-достъпният метод за инструментална диагностика на остеопорозата е визуална оценка на рентгеновите снимки на костите (с глюкокортикоидна остеопороза - костите на гръбначния стълб).

Характерни рентгенографски признаци за намаляване на костната минерална плътност:

• увеличаване на "прозрачността", промяна на трабекуларната структура (изчезване на напречни трабекули, груба вертикална трабекуларна струя);
• изтъняване и увеличен контраст на крайните пластини;
• намаляване на височината на гръбначните тела, деформацията им като клиновидна форма или "риба" (с тежки форми на остеопороза).

Въпреки това, когато се анализират рентгенографски изображения с просто око, практически е невъзможно количественото определяне на минералната плътност на костната тъкан. Деминерализирането на костта може да бъде открито чрез радиография в случай на намаляване на плътността не по-малко от 30%. Радиографските изследвания са от голямо значение при оценката на деформациите и промените в компресията в гръбначните прешлени.

Количествените методи за оценка на костната маса са по-точни (денситометрия, от английската дума плътност - "плътност"). Денситометрията може да открие костна загуба в ранните стадии с точност от 2-5%. Има ултразвукови, както и рентгенови и изотопни методи (моно- и двуенергийна денситометрия, моно- и дву-фотонна абсорбциометрия, количествена CT).

Рентгеновите методи за костна плътност са базирани на трансфера на рентгенови лъчи от външен източник през костта към детектора. Тесен лъч от рентгенови лъчи се изпраща на измерената област на костта. Интензивността на лъча, предаван през костта, се записва от детекторната система.

Основните показатели, които определят костната плътност на костите:

• минерално съдържание на костта, изразено в грамове минерали в изследваната област;
• костната минерална плътност, което е изчислено на диаметъра на костите и е показан в г / см ²;
• Z-тест, изразено като процент от стандартната възрастта и пола, и стандартното отклонение (стандартно отклонение) на медийни не-теоретични стандарти (SD, или Sigma).

Първите два критерия са абсолютни стойности на костната плътност на изследваната област, Z-критерият е относителната стойност. Децата и юношите използват само този относителен показател за денситометрия.

При възрастни пациенти, в допълнение към критерий Z-брой Т-оценка, която се изразява като процент от пик на костната маса при индивиди с подходяща пол и раса на възраст от 40 години (когато съдържанието на минерални на костите се счита за оптимална), както и на фиксирани стойности отклонение. Този показател е основният критерий за оценка на степента на костна деминерализация по критерии на СЗО при възрастни.

И двата критерия (Z- и T-) се изразяват в цифри със знаците (+) или (-). Стойността на сигмата от -1 до -2,5 се тълкува като остеопения, която изисква задължително превантивно лечение и мониторинг, тъй като съществува реален риск от фрактури.

При намаляване на костната плътност до стойности над стандартното отклонение с повече от 2,5, рискът от фрактури се увеличава - състоянието се третира като остеопороза. Ако има фрактура (фрактура) и Z-тест, които надвишават стандартното отклонение с повече от 2,5 (например -2,6, -3,1 и т.н.), се отбелязва тежка остеопороза.

Диагностични "инструментални" категории за намаляване на костната минерална плътност

Т-резултат или Т-тест	Диагноза	Риск от фрактури
От +2,0 до -0,9	Нормална КМП	Ниско
От-1,0 до-2,49	Остеопения	Умерен
-2,5 или по-малко без фрактури	Остеопороза	Високо
-2,5 или по-малко с фрактури	Тежка остеопороза	Много висока

Всички инструменти изчисляват критериите Z и T по отношение на стойностите на процента и стандартното отклонение от стандартните сигматични параметри.

Според по-новите проучвания на ПМП при деца (2003) са предложени други плътностни критерии за оценка на костната плътност. За да се установи "ниска костна плътност в съответствие с възрастта" или "под очакваните параметри за възрастовата група", трябва да бъде при Z-критерии по-малко от -2.0 SD (например -2.1, -2.6 SD и т.н.).

Еднофотонна и моноенергетичната Densitometers са удобни за скрининг, мониторинг на лечение, но те могат да определят костната минерална плътност само в периферните части на скелета (например радиус). С помощта на този метод е невъзможно да се оцени костната маса в проксималната част на бедрената кост, прешлените. Възможностите на двуфоновите и двуенергийните костни денситометри са много по-широки.

Моно- и двуенергийните (рентгенови) денситометри имат предимство пред фотонните, тъй като те не изискват подмяна на източника на изотопи, имат висока разделителна способност и имат по-ниско радиационно натоварване.

Количественият CT ни позволява да определяме и измерваме кортикалните и гъбести слоеве на костта, за да представим истинската костна плътност. Точността на метода е висока, но радиалното натоварване значително надвишава това на горните методи.

Ултразвуковата костна денситометрия се основава на измерване на скоростта на разпространение на ултразвукови вълни в костта. По принцип се използва като метод за скрининг.

Какъв вид костна област трябва да избере педиатър за най-информираното плътно изследване? Не съществуват стриктни препоръки. Изборът на мястото за измерване зависи от редица фактори. Загубата на костна маса се случва във всички части на скелета, но е неравномерна. Препоръчително е да изследвате тези кости, които имат по-голям риск от фрактури. По-често рентгенова динамика се извършва в областта на проксималните части на бедрената кост и лумбалния гръбначен стълб. Това се дължи на факта, че костната загуба е хетерогенна и има разлика между двете точки на дефиницията, изискващи едновременно две проучвания.

Тъй глюкокортикостероид терапия има по-голямо влияние върху гръбначния стълб от бедрото или предмишницата, за ранна диагностика на остеопороза и за оценка на ефективността на лечението е препоръчително да се използва рентгенова дензитометрия dvuhenerge-Matic лумбалните прешлени. Въпреки използването в клиничната практика, плътността на костното вещество на предмишницата не се счита общоприет метод, данните са достатъчни за окончателния отчет за диагностика на остеопороза.

Денситометрията разкрива най-надеждния рисков фактор за фрактури - намалена КМП. Ето защо нейното определение трябва да бъде включено в списъка на инструменталните изследвания с подозрение за остеопороза и за предпочитане е да се използва двойно енергийна денситометрия на гръбначните кости.

Според международни насоки, определящи BMD (гръбначния стълб, проксимална бедрена кост), използвайки техники на костна денситометрия трябва да бъде всички възрастни пациенти, които възнамеряват да лечение HA в доза от 7,5 мг / ден в продължение на повече от 6 месеца. При пациенти, които не се лекуват с остеопороза, денситометрията трябва да се повтаря на всеки 6 месеца, а тези, които получават това лечение - поне веднъж годишно. С някои промени тези препоръки могат да бъдат прехвърлени на детския контингент.

С натрупването на изследователски материал за остеопорозата стана ясно, че има ситуации, при които лечението с остеопороза води до повишаване на КМП, но честотата на фрактури остава същата. Или обратно, BMD не се увеличава, въпреки специфичната терапия, докато честотата на фрактури значително намалява. Предполага се, че това може да се дължи на промяна в качеството (микроархитектоника) на костта, която не може да бъде тествана с помощта на съвременни техники. Ето защо някои автори наричат денситометрия "заместващ" метод за определяне на рисковия фактор за фрактури, независимо от спецификата и чувствителността на това изследване.

Въпреки това, костната денситометрия остава най-ценното инструмент за диагностициране на остеопорозата и предотвратяване на фрактури. Най-честата класификация на остеопорозата СЗО, въз основа на оценката на денситометричния Т-тест (за деца - Z-тест).

Софтуерът на костните денситомери включва нормативни показатели за плътността на костната тъкан на различните части на скелета в зависимост от пол и възраст и раси, изчислени въз основа на големи популационни изследвания. В Русия дънтометричните програми са предназначени да изследват деца на възраст от 5 години. Не е възможно да се извършва денситометрия при дете под 5-годишна възраст, а от 5-годишна възраст е допустимо само за апарат, който има тази възрастова програма.

В редица педиатрични проучвания специално внимание беше обърнато на анализа на параметрите на BMD по отношение на стадия на костите и пубертета според Tanner. С последвалото преброяване на резултатите от проучването, като се вземат предвид гореспоменатите показатели, бяха получени значителни разлики. Това се дължи на честото несъответствие между биологичната и паспортната възраст на дете, което има остеопороза.

Няма уеднаквени препоръки за денситометрични изследвания при деца.

Индикации за рентгенова двойна енергийна абсорбционна денситометрия в детска възраст могат да бъдат:

• фрактура (фрактура), която настъпва при падане от височина без ускорение;
• терапия с глюкокортикостероиди с лекарства повече от 2 месеца;
• наличие на рискови фактори за остеопороза;
• Контрол на лечението на остеопорозата (не по-рано от 1 година от началото на лечението).

Диференциална диагноза на остеопорозата при деца

Диференциалната диагноза на остеопорозата при децата не е много трудна. В присъствието на клинични симптоми (. Виж по-горе), за да се потвърди остеопороза необходими инструментални методи (денситометрия, в екстремни случаи - рентгенов на костите на гръбначния стълб), в противен случай е възможно да се потвърди диагнозата. При инструментално откриване на намалена КМП, диагнозата на остеопорозата е очевидна, е необходимо само да се реши дали остеопорозата е синдром или основно заболяване.

При малките деца остеопорозата трябва да се диференцира с остеомалация, която се характеризира само чрез деминерализация и омекотяване на костите без изразени промени в протеиновия синтез в матрицата. Основата на остеомалация е повишено количество от не минерализирана остеоидна тъкан.

Класически пример за остеомалация е увреждане на костната система с ракита с минерален дефицит (по време на височината), много по-рядко - с болест от групата генетични остеоматемии. В рахит клинични прояви включват, в зависимост от възрастта на промяната във формата на черепа (craniotabes, сплескване на черепните кости, присъствието на предна и париетални хълмчета на), О-образна извивка на краката, мускулна хипотония. Рутинните лабораторни тестове показват намаляване на нивото на фосфора (по-рядко калций), повишаване нивото на алкалната фосфатаза в кръвта. За остеопорозата такива биохимични промени не са характерни.

При значително намаляване на костната минерална плътност с неизвестен произход, биопсия на костната тъкан, хистологични и хистоморфометрични изследвания са от голямо значение при диференциална диагноза. Използването на този метод обаче е ограничено (особено при деца в Русия) както поради инвазивност, така и поради травматизъм и поради липсата на достатъчно патоморфологични лаборатории със специално оборудване за хистоморфометрия.

[1], [2]