Диагностика на чужди тела в окото

За откриване на фрагменти са необходими следните условия: прозрачност на средата, лежаща отпред; разположение на фрагментите в зоната, достъпна за клинично изследване. Ако при въвеждане на чуждо тяло в окото няма значително увреждане на очната ябълка и не се образуват зейнали рани, тогава се използва рентгеновият метод на Комберг-Балтик за определяне на локализацията на вътреочно чуждо тяло. Използва се индикаторна протеза. Тя представлява алуминиев пръстен с отвор с диаметър 11 мм за роговицата в центъра. Комплектът съдържа три протези. Те се избират за пациентите, като се взема предвид радиусът на кривината на склерата. По ръба на отвора на протезата се запояват четири оловни маркировки. След локална анестезия индикаторната протеза се поставя върху окото, така че маркировките ѝ да са разположени по протежение на лимба според 3-, 6-, 9- и 12-часовите меридиани. Правят се две рентгенови снимки - в директна и странична проекция. След това върху изображенията се поставят измервателни схеми и се определя в кой меридиан се намира чуждото тяло, на какво разстояние от сагиталната ос и от равнината на лимбуса. Това е най-разпространеният метод за откриване на чужди тела, но не винаги помага да се установи наличието на чуждо тяло или да се определи точно дали то се намира в окото или извън окото.

За да се определи местоположението на чужди тела в предния сегмент на очната ябълка, се използва методът на Vogt безскелетна рентгенография не по-рано от 7-100 часа след травмата. В клиничната практика се използват и други методи за откриване на чужди тела в окото. Информация за местоположението на фрагмента и неговата връзка с очните мембрани се получава с помощта на ултразвуков диагностичен метод, използващ B-сканиране. В трудни диагностични случаи се извършва компютърна томография. В случаите, когато конвенционалната рентгенография не успява да открие чуждо тяло вътре в окото, а клиничните данни показват неговото наличие, е препоръчително да се използва рентгенография с директно увеличение на изображението. Този метод позволява да се открият най-малките чужди тела (поне 0,3 мм), разположени не само в предния, но и в задния сегмент на очната ябълка. Освен това, рентгенографията с директно увеличение може да открие чужди тела с нисък контраст, които са слабо или изобщо не се виждат на конвенционалните рентгенографии.

При изследване на пациенти с обширно увреждане на очната ябълка и пролапс на вътреочните мембрани, както и на малки деца, когато използването на контактни методи за определяне на локализацията на вътреочни чужди тела е противопоказано или трудно за прилагане, трябва да се използва безконтактен метод.

При изследване на пациенти с множество чужди тела, стереорентгенографският метод за тяхната локализация е безценен. Този метод е препоръчително да се използва и при наличие на нефиксирани фрагменти, разположени в стъкловидното тяло, тъй като в такива случаи позицията на пациента по време на рентгеновото изследване и на операционната маса е еднаква. С тези методи е възможно да се открие фрагмент в окото при 92% от всички пациенти. Само най-малките стъклени фрагменти, локализирани в предния сегмент на окото или практически разрушени в резултат на дълъг престой, както и чужди тела, разположени в задната част на окото (8% от случаите), остават неоткрити. Компютърната аксиална томография се използва за откриване на вътреочни чужди тела. Предимствата на метода са бързината и безболезнеността на изследването, както и получаването на точна информация за връзката на чуждото тяло и вътреочните структури. Особено препоръчително е използването на метода в случай на множество чужди тела. Минималният размер на метален фрагмент, открит чрез томография, е 0,2×0,3 mm; стъкло - 0,5 mm.

В момента електронните локатори се използват широко за диагностика, с помощта на които се определя локализацията на метални чужди тела и техните магнитни свойства. Методът за изследване на пациенти с помощта на произволен локатор е следният. Първо, чуждо тяло в окото се определя чрез довеждане на сензора до различни части на очната ябълка; едновременно с това се записват отклоненията на стрелката от средата на скалата и знакът на това отклонение. В случай на откриване на чуждо тяло в окото, локализацията се определя по описания начин чрез максималното отклонение на индикаторната стрелка от началото на броенето; мястото в окото, до което е бил доведен сензорът в момента на максимално отклонение, съответства на най-близкото местоположение на вътреочното чуждо тяло спрямо мембраните на очната ябълка. В случай че отклонението на индикаторната стрелка е малко, чувствителността на устройството се увеличава.

Устройството може да се използва в амбулаторни условия за бързо идентифициране на метален фрагмент в окото и приблизителното му местоположение. Устройството може да се използва и по време на отстраняване на чуждо тяло от окото за уточняване на местоположението.

Един от ценните методи за диагностициране на чужди тела в окото е ултразвукът. Ултразвукът се използва при лечение на рани от чужди тела, за да се определи местоположението на чуждото тяло и, което е по-важно, за да се получи точна характеристика на травматичните увреждания на очите.

В момента за ултразвукова диагностика на чужди тела в окото се използват както едномерна ехография, така и сканираща ехография. Видът ехограма може да се използва за определяне на естеството на патологичните промени, както и за диференциране на всяка от тях, по-специално за установяване на наличието на чуждо тяло. Ултразвуковото изследване се извършва с помощта на домашния ултразвуков диагностичен апарат "Ехо-офталмограф". Този метод е ефективен само в комбинация с рентгенография и в никакъв случай не може да се използва като самостоятелен диагностичен метод.

След като се установи наличието на чуждо тяло в окото, е важно да се изясни неговата природа: дали фрагментът е магнитен или амагнитен. За това има редица тестове: ехографска локализация на фрагменти се извършва с помощта на ултразвуковия апарат Ecophthalmograph; описаните по-горе локатори се използват за определяне на магнитните свойства на фрагмента. Към тях принадлежи и металофонът, създаден от П. Н. Пивоваров. Когато металофонната сонда се приближи до метално чуждо тяло, тонът в телефонните слушалки се променя - "звуков пръсък". Магнитните фрагменти произвеждат по-висок тон от основния. Чужди тела с диаметър по-малък от 2 мм са трудни за разграничаване по звук, така че апаратът може да се използва главно за откриване на фрагмент в окото и определяне на неговата локализация.

За откриване на много малки фрагменти от желязо или стомана се използва методът на сидероскопията. В най-трудните случаи химичното изследване на предната камера помага да се определи наличието на чуждо тяло и да се изясни неговата природа. Такова изследване се извършва в крайни случаи, когато всички други методи са неефективни. Химичното изследване на течността на предната камера за желязо позволява да се открият ранни признаци на сидероза или халкоза. Тестът обаче може да бъде отрицателен, ако чуждото тяло е обградено от съединителна капсула.

През последните години са разработени фундаментално нови методи за диагностициране на чужди тела. Те описват метода на телевизионна офталмоскопия в светлина, както и цветна кинематография на фундуса, използвана за определяне на локализацията на фрагменти в ретината. С помощта на специални филтри е възможно да се определи наличието на вътреочно тяло с помътняване на роговицата и лещата. Явленията на сидероза на ретината могат да бъдат открити с помощта на флуоресцентна ангиография на ретината и зрителния нерв.

Диагностиката на чужди тела се извършва и с помощта на електромагнитен сензор. Методът позволява определяне на дълбочината на чуждото тяло, неговия размер и вида на метала.

Всички горепосочени методи за диагностициране на чужди тела ни позволяват да определим дали има фрагмент в окото, както и неговите магнитни свойства. В бъдеще, при отстраняване на фрагмента, е изключително важно да се определи неговата проекция върху склерата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Методи за прецизиране на проекцията на чуждо тяло върху склерата

Тактиката на хирургическата интервенция до голяма степен зависи от мястото на имплантиране и размера на фрагмента, както и от времето, изминало от травмата на окото. За да бъде успешна диасклералната операция, е необходимо да се определи точното местоположение на чуждото тяло и да се направи разрез в областта на склерата възможно най-близо до фрагмента, практически над него.

Съществуват няколко начина за пренасяне на проекцията и скалното тяло върху склерата, предложени са специални изчисления и таблици за определяне на мястото на проекция на офталмоскопирани фрагменти и патологични огнища върху склерата. В момента общоприетите радиологични методи за определяне на локализацията на вътреочните фрагменти ни позволяват да определим следните параметри:

1. меридиан на поява на фрагмента;
2. разстоянието му от анатомичната ос на окото;
3. дълбочината на фрагмента по права линия от равнината на крайника.

Първите два параметъра без корекции се използват за диасклерално отстраняване на фрагмента.

Метод на трансилуминация с помощта на диафаноскоп, който се поставя върху роговицата. В този случай ясно се вижда светла склерална трансилуминация, на фона на която се откроява тъмно петно от чуждо тяло. Този метод е много ценен за отстраняване както на магнитни, така и на амагнитни чужди тела, разположени париетално и в мембраните на предните и задните отдели на окото.

По този начин се предлага следната схема за определяне на локализацията на чуждо тяло върху склерата.

Клинично определяне на местоположението на чуждо тяло

1. Рентгенова диагностика на фрагмента и определяне на размера на очната ябълка (с помощта на рентгенови и ултразвукови методи).
2. Изясняване на проекцията на чуждо тяло върху склерата с помощта на таблица, като се вземе предвид размерът на очната ябълка.
3. Използване на параметричния метод в прозрачни среди за изясняване на локализацията на чуждо тяло.
4. Маркировка върху склерата на предполагаемото място на чуждото тяло, в зависимост от състоянието на окото, се прави, както следва:
   • в прозрачни среди, след предварителна офталмоскопия, се прилага коагулант с помощта на диатермокоагулационен апарат, след което се извършва повторно офталмоскопско изследване (определя се относителното положение на коагулата и чуждото тяло), локализацията се изяснява с помощта на метода на трансилюминация;
   • При катаракта или помътняване на стъкловидното тяло се използва трансилуминация с диафаноскоп, който позволява чуждото тяло да се проектира върху склерата с определена степен на точност;
   • когато фрагментът е разположен далеч отвъд екватора, в задната част на очната ябълка, се използва ретробулбарна диафаноскопия;
   • При хемофталм, както и при локализация на чуждо тяло в цилиарното тяло, може да се използва трансилуминация с диафаноскоп със световод, електронна локация, ултразвукова диагностика или зашиване на белези. Последният метод обаче може да се препоръча в най-крайните случаи. Този метод може да се използва при хемофталм, когато трансилуминацията и ретробулбарната диафаноскония не дават ефект.

Използването на всички горепосочени методи за изясняване на проекцията върху склерата на магнитни и амагнитни чужди тела, разположени близо до стената или в мембраните на очната ябълка, осигурява ефективността на операцията по отстраняване на фрагмента.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]