Дерматобиаза

Дерматобиазата е вид кожна миаза, при която ларвата на човешката ботфлайка (Dermatobia hominis) се развива под кожата, образувайки болезнен „фурункул“ с централен отвор за дишане на ларвата. Това е типична „фурункуларна“ миаза: обикновено в една лезия присъства една ларва, което може да причини усещане за пълзене, пулсиране и отделяне на серозен секрет. Състоянието най-често се среща при пътуващи до Централна и Южна Америка, но се среща и при местни жители в ендемични райони. [1]

Жизненият цикъл на патогена е уникален: женската Dermatobia hominis прикрепя яйцата си към кръвосмучещо насекомо (обикновено комар). При ухапване яйцата реагират на топлината на кожата, ларвата излиза и прониква през кожата през ухапването, след което се развива в подкожната кухина в продължение на 5-10 седмици, преди да се какавидира. Тази характеристика обяснява забавянето между пристигането на яйцето и появата на нодула, както и характерната централна точка. [2]

Класическото представяне е единичен, болезнен възел с диаметър 5-20 мм с централен отвор, от който периодично се отделя серозно-кървава течност. Диагнозата обикновено се поставя клинично и с помощта на прости, неинвазивни методи като дерматоскопия и ултразвук, които позволяват визуализация на отвора и движението на ларвата. Това намалява необходимостта от обширна хирургическа намеса и позволява атравматично отстраняване на ларвата. [3]

Въпреки че дерматобиазата изглежда тревожна, рискът за живота е минимален при навременно разпознаване и подходящо лечение. Основните цели са потвърждаване на диагнозата, внимателно отстраняване на ларвата, предотвратяване на вторична инфекция, оценка на необходимостта от профилактика срещу тетанус и помощ на пациента при тревожност и нарушения на съня. [4]

Код съгласно МКБ-10 и МКБ-11

В Международната класификация на болестите, Десета редакция, кожната миаза е кодирана в блок B87 „Миазия“, където кожната форма е кодирана с B87.0. За лезии в орбитата, назофаринкса, ухото и раната се използват специализирани кодове от същия блок. Тези кодове се използват за отчитане, насочване на пациенти и статистика на застраховането. [5]

В Международната класификация на болестите, единадесета редакция, миазата е класифицирана в раздел „Ектопаразитни инфестации“ и е присвоена на блок 1G01, където кожната миаза е посочена като отделна категория, 1G01.3, и са предвидени кодове също за очни, назофарингеални, ларингеални и неопределени форми. Тази таксономия е удобна за клинично детайлизиране и е в съответствие с практиката. [6]

Таблица 1. Кодове за кожна миаза

Класификатор	Код	Име
МКБ-10	B87.0	Кожна миаза
МКБ-11	1G01.3	Кожна миаза
МКБ-10 (други локализации)	B87.1-B87.4, B87.8-B87.9	Рана, око, назофаринкс, ухо и др.
[7]

Епидемиология

Dermatobia hominis е ендемична в Северна и Южна Америка, от югоизточно Мексико до Северна Аржентина и Уругвай. В тези региони кожната миаза е често срещана находка, особено сред жителите на селските райони и работещите на открито. В неендемичните страни дерматобиазата е предимно „вносно“ заболяване при завръщащи се пътници. [8]

В Западна Европа, през последните две десетилетия, повечето случаи на кожна миаза са възникнали при пътуващи. Описани са обаче и изолирани местни случаи, които се обсъждат в контекста на изменението на климата и миграцията на насекомите. Медицинската тежест е свързана не с честотата, а с цената на диагностиката и тревожността на пациентите. [9]

Няма ясна „глобална разпространеност“ на дерматобиаза сред всички миази поради недостатъчна регистрация, но клиничните прегледи потвърждават постоянна честота на фурункуларната форма при пътуващи от неендемични страни. Това изисква лекарите от първа линия и дерматолозите да бъдат бдителни при оценката на „фурункулите“ след пътуване. [10]

Превантивните мерки за пътуващите са ключови за намаляване на случаите: използването на репеленти, дрехи и мрежи, третирани с перметрин, значително намалява броя на ухапванията от вектори и следователно риска от въвеждане на ларви. [11]

Таблица 2. Епидемиологични ориентири

Регион	Статус	Коментар
Централна и Южна Америка	Ендемична зона	Случаи сред местните жители и посетителите
Европа	Внос предимно от пътувания	Описани са изолирани автохтонни случаи
Пътешественици	Рискова група	Връзка с ухапвания от кръвосмучещи насекоми
Превенция	Репеленти и перметрин	Намаляване на ухапванията от вектори
[12]

Причини

Причинителят е ларвата на мухата Dermatobia hominis. Предаването става чрез стратегия на „бър“: женската улавя насекомо-преносчик (обикновено комар), прикрепя яйцата си към тялото му, а преносникът след това доставя яйцата върху човешката кожа, като смуче кръв. Топлината на кожата кара яйцата да се излюпят бързо, а ларвата прониква през кожата и започва да се развива. [13]

Ларвата образува кухина под кожата с централен дихателен отвор, през който се отделят секрети и който служи като ориентир за диагноза и екстракция. В рамките на 5-10 седмици ларвата достига 10-15 мм, след което напуска гостоприемника и какавидира в почвата. Този период от време е важен за клиничната история след пътуване. [14]

Ролята на „контакта с дрехите“ не е от решаващо значение за Dermatobia hominis, за разлика от африканската миаза Cordylobia anthropophaga, при която яйцата могат да останат върху тъканите. В ендемични райони обаче е полезно дрехите да се излагат на високи температури по време на сушене и гладене, тъй като топлината е смъртоносна за яйцата и ларвите на различни видове мухи. [15]

Не се наблюдава предаване от човек на човек. Рискът се увеличава, когато има много ухапвания от вектори, особено в селски и гористи райони, сред тези, които спят без предпазни мрежи, и сред тези, които работят на открито без предпазни средства. [16]

Рискови фактори

Основният рисков фактор е излагането на ендемични райони на Северна и Южна Америка, особено по време на дълги пътувания и активни дейности на открито. Колкото по-голямо е излагането на комари, толкова по-голяма е вероятността от заразяване с ларви. [17]

Недостатъчната превенция на ухапванията – липса на репелент, дрехи, третирани с перметрин, и мрежи против комари – директно увеличава риска. Защитата е важна привечер и през нощта, както и през деня, когато векторите са активни. [18]

Социалните и битови фактори включват сушене на дрехи навън без последваща термична обработка и спане без мрежи в ендемични райони. Някои видове миази задържат яйца по дрехите, които се унищожават чрез нагряване и гладене. [19]

При деца и хора с чувствителна кожа реакциите могат да бъдат по-тежки, като се увеличава болката, сърбежът и рискът от вторична инфекция при чесане. Това изисква ранно лечение и внимателни техники за отстраняване. [20]

Таблица 3. Рискови фактори и защо са важни

Фактор	Защо това увеличава риска?
Пътуване до ендемична зона	Чести ухапвания от превозвачи
Липса на репеленти и мрежи	Повече ухапвания, по-висок шанс за проникване
Дрехи без термична обработка	Намалена вероятност за унищожаване на яйца от мухи
Детство, чувствителна кожа	По-бурни местни реакции
[21]

Патогенеза

След имплантирането, ларвата отделя ензими и механично разширява тъканния тракт, образувайки кухина с гранулационен ръб. Централният отвор е необходим за дишане и секреция, създавайки „фурункул-подобен“ вид. Този отвор е ключов за неинвазивната диагностика и успешното отстраняване на непокътнатата ларва. [22]

Имунният отговор на кожата образува болезнен възел с еритем и сърбеж; може да се усети пулсиращо усещане поради движението на ларвата. Опитите за смачкване на възела носят висок риск от разкъсване на ларвата, което увеличава възпалението и увеличава вероятността от вторична бактериална инфекция. [23]

С растежа си ларвата развива редици от бодли, които я закрепват в тъканта, така че грубото компресиране или тромавото извличане води до фрагментация. Оттук идва и принципът: по-добре е да се използват методи, които принуждават ларвата да „изпълзи“ или позволяват хващането на главата ѝ под визуален контрол. [24]

До края на цикъла ларвите излизат самостоятелно от кожата и попадат в околната среда, за да се какавидират. През този период може да се наблюдава засилена болка и отделяне на секрет, което понякога се тълкува като „влошаване“, въпреки че това е естествен етап от развитието. [25]

Симптоми

Обикновено, 7-14 дни след ухапването, се появява болезнен, твърд възел с диаметър 5-20 мм, с централен отвор. Пациентите описват случайни усещания за изтръпване, вътрешно „движение“ и засилена болка през нощта. На повърхността се появява серозно-кървав или серозен секрет. [26]

Локализацията е най-често срещана в местата на контакт с векторите: раменете, гърба, задните части, бедрата и скалпа. При децата лезиите често са по скалпа. Всяка лезия съдържа една ларва; множеството лезии са по-рядко срещани и обикновено са свързани с множество ухапвания. [27]

При преглед се вижда точкова дупка, а понякога се забелязва периодично движение на въздух или отделяне на секрет. Болката е умерена до силна, сърбежът е чест и може да попречи на съня. Общата интоксикация е рядка, а телесната температура обикновено е нормална. [28]

Признаците на вторична инфекция включват нарастваща болка, тежка хиперемия, гноен секрет и треска. Тези признаци изискват антибиотична терапия и понякога по-обширна хирургическа интервенция. [29]

Таблица 4. Симптоми по етапи

Етап	Какво виждаме?	Какво да търсите
Рано (1-2 седмици)	Стегнат възел с пунктум	История на пътувания, болка, сърбеж
Разработено (3-6 седмици)	Уголемяване на възела, отделяне	Видимо движение, засилена болка през нощта
Късно (7-10 седмици)	Омекотяване, възможно е появяване на ларви	Риск от вторична инфекция
След освобождаването	Дефект, подобен на язва	Грижа за рани, предотвратяване на инфекции
[30]

Класификация, форми и етапи

Дерматобиазата е вид „фурункуларна“ кожна миаза. За разлика от „раневата“ миаза, при която ларвите колонизират съществуващи рани, при дерматобиазата самата ларва образува подкожна дупка. Това определя стратегията на лечение – целенасочено извличане на цялата ларва. [31]

Тежестта се класифицира като лека с единична лезия и умерена болка, умерена с множество лезии и силен сърбеж и тежка с добавяне на бактериална инфекция или неблагоприятно местоположение (например близо до окото). Този подход помага за планирането на интервенцията. [32]

Въз основа на локализацията се разграничават кожни форми, засягащи торса и крайниците, скалпа, и редки периорбитални форми, които изискват участието на офталмолог поради риска от очни усложнения. Последните изискват специализирана тактика. [33]

В зависимост от протичането на заболяването се разграничават типична единична фурункуларна миаза и множество лезии след множество ухапвания. Множествените лезии са по-чести при пътуващи, които са прекарали време активно на открито без предпазни средства. [34]

Усложнения и последствия

Основните усложнения са вторична бактериална инфекция, абсцес, импетиго и целулит. Рискът се увеличава при опити за „притискане“ или непълно отстраняване на ларвите, което води до фрагментация, която поддържа възпалението. Правилното екстрахиране и грижа за раната драстично намаляват тези рискове. [35]

Редки, но значими усложнения включват засягане на съседни структури на неблагоприятни места, като например периорбиталната област. В тези случаи е необходим мултидисциплинарен подход и изключване на очна миаза. [36]

Психоемоционалните последици включват тревожност, нарушения на съня и страх от повторно заразяване. Подробно обяснение на механизма на заболяването и поетапен план за отстраняване и превенция спомагат за намаляване на стреса и подобряване на спазването на препоръките. [37]

При правилно екстрахиране и грижа за раната, прогнозата е благоприятна. Белезите обикновено са минимални, а пигментацията може да се задържи няколко седмици и постепенно да избледнее. [38]

Кога да посетите лекар

Трябва да се консултирате с лекар, ако се появи болезнен „фурункул“ с централен отвор, особено след пътуване до ендемичен район през предходните 2-10 седмици. Усещане за движение във фурункула и серозен секрет засилват съмнението. [39]

Потърсете незабавна медицинска помощ, ако се появят признаци на вторична инфекция, включително засилваща се болка, нагнояване, треска или ако инфекцията е локализирана близо до окото, лицето или гениталната област. Тези ситуации изискват бърза оценка и чувствително лечение. [40]

Самоизвличането не се препоръчва, тъй като съществува висок риск от руптура на ларвата и възпалителна реакция. До прегледа можете да покриете лезията със стерилна, суха превръзка, като избягвате травма и компресия. [41]

Пътуващите с множество подобни лезии и децата трябва да бъдат прегледани по-рано поради по-тежките симптоми и сложността на грижите. Най-добре е да обсъдите начина на действие с дерматолог или хирург, запознат с тропическите дерматози. [42]

Диагностика

Стъпка 1. Клинична анамнеза и преглед. Попитайте за пътуване до Централна или Южна Америка през последните 2-10 седмици, ухапвания от насекоми или болезнен възел с централен отвор. Прегледайте лезията за пунктум, секреция и признаци на движение. [43]

Стъпка 2: Дерматоскопия. Дерматоскопът разкрива централен дихателен път, разширени съдове около отвора и понякога ритмично „затваряне и отваряне“ на отвора. Това е бързо и безболезнено потвърждение за възможността за миаза. [44]

Стъпка 3. Ултразвуково изследване на меки тъкани. Високочестотен трансдюсер разкрива хиперехогенната структура на ларвата с движение и акустични артефакти; може да се оцени дълбочината и позицията на предния край. Ултразвукът помага за планиране на екстракцията и намаляване на риска от фрагментация. [45]

Стъпка 4. Допълнителни изследвания. Лабораторните изследвания не са рутинно необходими. Кожна биопсия се изисква рядко – при атипични находки или за изключване на други заболявания. Ако се открият признаци на инфекция, се взема тъкан за бактериологично изследване. [46]

Таблица 5. Диагностични методи и тяхната стойност

Метод	Какво дава?	Плюсове	Ограничения
Дерматоскопия	Визуализация на пунктума и съдовете	Бързо, безболезнено	Изисква се опит
Ултразвук	Определяне на ларвата и дълбочината	Тактики за извличане на водачи	Изисква оборудване и умения
Клиничен преглед	Разпознаване на типичен модел	Достъпно за всички	Грешки са възможни при атипия
Биопсия	Изключване на други диагнози	Пълна морфология	Травматично, рядко е необходимо
[47]

Диференциална диагноза

Стафилококовият фурункул се отличава с липсата на централен спиракъл и по-изпъкнала гнойна шапка. При фурункуларната миаза има постоянна „пунктум“, през която ларвата диша, и вътре се усещат ритмични усещания. [48]

Други паразитни и кожни състояния: ранни абсцеси, епидермални кисти, ухапвания от членестоноги, ектима. Вземат се предвид история на пътуване, естество на болката, наличие на „пунктум“ и дерматоскопски или ултразвукови находки. [49]

Африканската фурункуларна миаза (Cordylobia anthropophaga) е клинично подобна, но по-често се свързва с яйца по дрехите, което диктува акцента върху превенцията: сушене на слънце и гладене. Географията и историята на излагане са полезни за диференциацията. [50]

Периорбиталните и очните лезии изискват изключване на очна миаза, където лечението е коренно различно и рисковете са по-високи. В такива случаи е необходимо насочване към офталмолог, без да се прави опит за самоекстракция. [51]

Таблица 6. Как изглежда дерматобиаза и как да се различи

Щат	За дерматобиаза	В полза на алтернатива
Бактериален фурункул	Пунктуация, движение, история на пътуванията	Плътна гнойна шапка, без "дишане"
Епидермална киста	Пунктум, болка, движение	Бавна, безболезнена прогресия
Кордилобия антропофага	Фурункул, пътуване до Африка	Връзка с облеклото, не с Америка
Абсцес	Болка, подуване	Без пунктуация и движение
[52]

Лечение

Първият принцип е диагнозата да се потвърди клинично и, ако е възможно, неинвазивно, след което да се планира пълно отстраняване на ларвата. Най-добрият подход зависи от местоположението, дълбочината и опита на лекаря. Самостоятелното извличане е неприемливо поради риска от разкъсване на ларвата и възпаление. Анестезията и спокойната среда са от решаващо значение за успешната процедура. [53]

Класическият метод е да се запуши дихателният отвор с дебел слой вазелин или инертен мехлем за 30-60 минути, за да се „задуши“ ларвата. Когато отворът е затворен, ларвата често се придвижва към повърхността и частично излиза навън, което позволява да бъде хваната за главата със стерилни пинсети и внимателно извлечена по оста на преминаването си. Ако ларвата е „закачена“ за бодлите, е приемлив мини-разрез по ръба на отвора. Този подход е минимално инвазивен и ефективен за повърхностни локализации. [54]

Премахването под ултразвуков контрол увеличава процента на успех в случаи на дълбоки лезии и трудна визуализация. Под ултразвуков контрол се определя ориентацията на ларвата, трактът се разширява след инфилтрационна анестезия и ларвата се отстранява с помощта на нежни инструменти. Този метод намалява риска от фрагментация и вторично възпаление, особено на трудни места. [55]

Инфилтрационната анестезия с лидокаин около тракта не само обезболява областта, но и механично увеличава налягането в кухината, което насърчава изместването на ларвата към повърхността. В някои случаи се добавя адреналин за намаляване на кървенето; за периорбиталната област обаче такива решения се вземат от специалист. След отстраняване кухината се измива с антисептик и се поставя стерилна превръзка. [56]

Антибактериалната терапия не е рутинно необходима, ако екстракцията се извършва атравматично и няма признаци на инфекция. Ако са налице признаци на целулит или импетиго, се предписват системни антибиотици съгласно местните препоръки, а при ограничен импетиго се предписват локални антибактериални средства. Важно е да се наблюдават симптомите през следващите 48-72 часа. [57]

Ивермектинът остава спорно лечение за фурункуларната миаза Dermotabia hominis. Отзивите показват, че системното приложение може да убие ларвите, но увеличава риска от тежка възпалителна реакция и не гарантира пълно отстраняване. Следователно, рутинното перорално приложение на ивермектин не се препоръчва. Има обаче наблюдения за ефективността на локалните форми или адювантната роля на системния ивермектин в комбинация със специалист-насочвана екстракция в отделни случаи. Решението се взема индивидуално. [58]

В случаи на неблагоприятна локализация, силен оток или невъзможност за безопасно хващане, за предпочитане е малък хирургичен разрез под местна анестезия, последван от разширяване на тракта и извличане на ларвата с пинсети. Движенията с ухапване са строго забранени; използва се само аксиална тракция. След процедурата раната се измива, при необходимост се оставя къс дренаж и се поставят превръзки 1-2 пъти дневно. [59]

Поддържащите грижи включват облекчаване на болката с нестероидни противовъзпалителни лекарства, ако е необходимо, грижа за рани, кратък курс с нискоактивни локални глюкокортикостероиди за перилезионно възпаление и противосърбежни средства. Профилактиката на тетанус е от съществено значение за травматични процедури и при липса на текущи ваксинации. Пациентът се запознава с признаците на инфекция и процедурите по превръзка. [60]

При множество лезии при пътуващи, е препоръчително поетапно отстраняване на интервали, особено ако местоположението затруднява едновременната манипулация. Всяка лезия изисква оценка на дълбочината, за да се определи изборът между оклузия, мини-разрез и екстракция под ултразвуково насочване. След завършване на лечението се обсъждат профилактика за бъдещи пътувания и мерки за контрол на векторите. [61]

Таблица 7. Методи на лечение и практически бележки

Метод	Когато е уместно	Плюсове	Ограничения
Оклузия и тракция	Повърхностни лезии	Минимална травма	Риск от раздробяване при бързане
Мини-разрез	Стегнато фиксиране с шипове	Контрол и надеждност	Изискват се стерилност и опит
ултразвуково насочване	Дълбоки огнища	Намаляване на усложненията	Необходимо оборудване
Антибиотици	Признаци на инфекция	Предотвратяване на усложнения	Не е необходимо рутинно
Ивермектин	Индивидуално, спомагателно	Може да улесни излизането	Пероралното приложение не се препоръчва рутинно.
[62]

Превенция

Репелентите, дрехите и екипировката, третирани с перметрин, и използването на мрежи и екрани против комари, особено привечер и през нощта, спомагат за намаляване на риска. Важно е да се помни, че перметринът се прилага върху дрехите и екипировката, а не върху кожата. Тези мерки намаляват броя на ухапванията от вектори. [63]

В ендемичните райони е полезно дрехите да се излагат на високи температури: сушенето в сушилня при високи температури и гладенето намаляват вероятността за оцеляване на яйца и ларви на различни мухи. Най-добре е да се избягва съхранението на влажни дрехи в условия на висока влажност за дълги периоди. [64]

На пътуващите се препоръчва да носят светли дрехи със затворени пръсти, да използват обработени мрежи за легло, да покриват отворени рани със стерилни превръзки и редовно да проверяват кожата си след престой на открито. Тези прости мерки значително намаляват риска от дерматобиоза. [65]

Информацията преди пътуването и местните познания помагат за ранното разпознаване на проблема и за търсене на медицинска помощ, когато се появи типична бучка. Това намалява продължителността на симптомите и риска от усложнения. [66]

Таблица 8. Превантивни мерки и техният ефект

Мярка	Ефект
Репеленти и мрежи	По-малко ухапвания от вектори
Перметрин върху дрехи	Дълготрайна защита след измиване
Термична обработка на дрехи	Смърт на яйцата и ларвите на мухите
Затворено облекло и преглед на кожата	Ранно откриване и превенция
[67]

Прогноза

След пълно отстраняване на ларвата и правилна грижа за раната, възстановяването е бързо, а остатъчните ефекти са минимални. Рецидивите в същата област не са често срещани, тъй като цикълът на паразита е завършен и не позволява самовъзпроизвеждане в тялото. [68]

Прогнозата се влияе само от усложнения: вторична бактериална инфекция, травма на лезията и неблагоприятно местоположение. С навременно лечение тези рискове са управляеми. Качеството на живот се възстановява бързо след отшумяване на болката и сърбежа. [69]

При пътуващите, повторните инфекции са свързани с нови пътувания без адекватна защита. Превенцията и информираността намаляват вероятността от повторна инфекция. [70]

Като цяло, дерматобиазата е доброкачествено състояние с добър резултат при правилна тактика и внимателно отстраняване на ларвата. [71]

ЧЗВ

Заразно ли е сред членовете на семейството?
Не. Не се случва предаване от човек на човек. Ларвите излизат от тялото и се какавидират в околната среда, без да „прескачат“ на друг човек. [72]

Възможно ли е сами да „изстискате“ възела?
Не. Съществува висок риск от разкъсване и тежко възпаление. Правилното решение е да се консултирате с лекар за оклузия, мини-разрез или екстракция под ултразвуков контрол. [73]

Помага ли ивермектинът?
Пероралният ивермектин не се препоръчва рутинно при фурункуларна миаза поради риска от възпаление без гаранция за пълно отстраняване. Възможни са индивидуализирани възможности за лечение, включително локални формулировки. [74]

Как да се предпазите, докато пътувате?
Използвайте репеленти, мрежи за легло, дрехи, третирани с перметрин, покривайте рани и обработвайте дрехите с термична обработка. Ако се появи болезнена бучка с „пунктум“, консултирайте се с лекар. [75]

Приложение: Бързи таблици за практика

Таблица 9. Алгоритъм на действията на лекар при съмнение за дерматобиаза

Стъпка	Действие	Цел
1	История на пътуванията и физически преглед	Подозирана миаза
2	Дерматоскопия	Потвърждение на „пунктума“
3	Ултразвук	Определяне на дълбочината и ориентацията
4	Оклузия и екстракция или мини-разрез	Премахване на цялата ларва
5	Грижа за рани и контрол на усложненията	Превенция на инфекции
[76]

Таблица 10. Какво трябва и какво не трябва да прави пациентът

Действие	Оценка
Покрийте лезията с чиста превръзка	Може
Опитай се да го изстискаш	Забранено е
Използвайте репеленти и мрежи	Може
Отложете посещението, ако има болка или нагнояване	Забранено е
[77]