CPAP - спонтанно дишане с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища

В момента съществуват различни устройства и апарати, които могат да се използват за създаване на излишно налягане в дихателните пътища както по време на целия дихателен цикъл, така и в отделните му фази. При извършване на спонтанно дишане с постоянно положително налягане (CPAP) неизбежно се наблюдават колебания в налягането, но то винаги остава по-високо от атмосферното налягане. Този метод се използва широко в неонатологията, тъй като не изисква трахеална интубация, понася се добре от новородени и не само подобрява белодробния газообмен, но и стимулира дихателния център.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показания за употреба на CPAP

Показание за употребата на CPAP е артериалната хипоксемия (paO2 <50 mm Hg, с фракционна концентрация на кислород (FiO2 >0,5), свързана с нарушени вентилационно-перфузионни взаимоотношения и интрапулмонално шунтиране, както и с централна или обструктивна апнея при новородени. Задължително условие е задоволително ниво на алвеоларна вентилация (paCO2 <60-65 mm Hg и pH >7,25). Следователно, CPAP обикновено е ефективен при следните състояния:

• леки и умерени форми на ARDS при новородени,
• преходна тахипнея при новородено,
• централна и обструктивна апнея на новороденото,
• отбиване от изкуствена вентилация,
• превенция и лечение на дихателна недостатъчност след екстубация.

Метод за извършване на дишане с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища

CPAP може да се приложи чрез свързване на устройства за регулиране на налягането към ендотрахеална тръба, назален катетър или назофарингеален катетър.

Двойните назални канюли обикновено се използват за CPAP (парентерално дишане с висока температура) при новородени. Те са лесни за поставяне, причиняват малък дискомфорт на детето и осигуряват задоволително уплътнение. Тъй като детето диша през естествените дихателни пътища, обикновено не се изисква кондициониране на дихателната смес. Основният недостатък на този метод е увреждането на носната лигавица. Приблизително на всеки 2 часа е необходимо да се почистват канюлите и да се дезинфекцират носните проходи. За да се предотврати натрупването на въздух в стомаха, трябва да се постави стомашна тръба.

Обикновена ендотрахеална тръба може да се използва като единичен назофарингеален катетър. Стабилността при поддържане на налягането с този метод е дори по-малка, отколкото при използване на канюли. Когато храчките попаднат в катетъра, аеродинамичното съпротивление и дихателната работа се увеличават рязко.

CPAP обикновено се извършва през интубационна тръба, когато пациентът се откачи от изкуствена вентилация. Това е най-надеждният начин за поддържане на налягане, кондициониране на дихателната смес и наблюдение на вентилацията, тъй като се използват всички възможности на респиратора. Възможно е CPAP да се комбинира с асистирана вентилация или други методи за дихателна поддръжка. Недостатъците на този метод са свързани с необходимостта от ендотрахеална интубация.

При извършване на CPAP (симулирано индуциране на хиперактивност) при деца обикновено се използва налягане от 3 до 8 cm H2O. В повечето случаи такова налягане осигурява стабилност на белодробните обеми, без да причинява изразена хиперинфлация на нормално функциониращите алвеоли. Начални стойности на налягането:

• 4-5 cm H2O при лечение на новородени с тегло <1500 g,
• 5-6 cm H2O при лечение на ARDS при новородени с тегло >1500 g,
• 3-4 см H2O при отбиване от механична вентилация или след екстубация.

Концентрацията на кислород в дихателната смес обикновено се определя на 40-50%. При поява на дискомфорт могат да се предпишат успокоителни, освен в случаите, когато методът се използва за борба с централната апнея.

Анализът на кръвните газове трябва да се извърши 20-30 минути след началото на CPAP терапията и стабилизиране на състоянието на пациента. Ако хипоксемията персистира при задоволителна вентилация, налягането в дихателните пътища трябва да се увеличи с 2 cm H2O. Въпреки това, налягане над +8 cm H2O не трябва да се използва рутинно, тъй като това обикновено не води до забележимо увеличение на paO2, но може да доведе до значително понижение на CO.

Приемливо налягане се счита това, при което ритъмът и честотата на дишане се нормализират, прибирането на гъвкавите области на гръдния кош се намалява и PaO2 се стабилизира в диапазона от 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95%) при липса на респираторна ацидоза.

По-късно, с подобряване на състоянието на детето, концентрацията на кислород постепенно се намалява (с 5%), довеждайки я до нетоксично ниво (40%). След това, също толкова бавно (с 1-2 см H2O), под контрола на газовия състав на кръвта, налягането в дихателните пътища се намалява. Когато налягането се доведе до 3 см H2O, CPAP се спира. Оксигенацията продължава в палатката, като концентрацията на кислород се установява с 10% по-висока, отколкото при CPAP.

Ако въпреки използването на CPAP при налягане от +8 cm H2O и концентрация на кислород над 60%, хипоксемията персистира (paO2 <50 mm Hg), хиповентилацията и ацидозата се увеличават (paCO2 >60 mm Hg и pH <7,25) или сърдечно-съдовата недостатъчност се влошава, детето трябва да бъде прехвърлено на механична вентилация.

Противопоказания за употребата на CPAP

• вродени малформации (диафрагмална херния, трахеоезофагеална фистула, хоанална атрезия),
• респираторна ацидоза (paCO2>60 mmHg и pH <7,25),
• тежка сърдечно-съдова недостатъчност,
• пристъпи на апнея, придружени от брадикардия и неподлежащи на лечение с метилксантини.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Опасности и усложнения

• Употребата на CPAP апарат увеличава риска от развитие и прогресия на синдроми на белодробно изпускане на въздух (интерстициален емфизем, пневмоторакс). Освен това, прекомерните нива на налягане могат да причинят хиперинфлация на белите дробове и намалена податливост.
• Повишеното интраторакално налягане може да доведе до значително намаляване на венозния връщане и CO. Тези ефекти са най-силно изразени при пациенти с хиповолемия.
• Повечето методи за прилагане на CPAP създават условия за навлизане и натрупване на въздух в стомаха. Без декомпресия са възможни не само повръщане и аспирация, но и разкъсване на кухия орган.
• Колебанията в средното кръвно налягане (MC) при новородени в резултат на промени в хемодинамиката и газовия състав на кръвта могат да създадат предпоставки за развитие на перивентрикуларни кръвоизливи.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Физиологични ефекти на високото кръвно налягане

• предотвратява ранното експираторно затваряне на дихателните пътища и насърчава изправянето на хиповентилираните алвеоли, което води до увеличаване на функционалния остатъчен капацитет на белите дробове,
• подобрява вентилационно-перфузионните взаимоотношения, намалява интрапулмоналния венозно-артериален шънт и в резултат на това увеличава raO2,
• чрез увеличаване на първоначално ниските белодробни обеми, се увеличава еластичността на белодробната тъкан, следователно, при правилно подбрано налягане в дихателните пътища, работата на дишането намалява,
• стимулира дихателния център чрез барорецепторите на белите дробове, в резултат на което дишането става по-ритмично и дълбоко, а честотата му намалява.