CPAP - спонтанно дишане с постоянно положително налягане на дихателните пътища

Понастоящем има различни устройства и апарати, с които можете да създавате свръхналягане в дихателните пътища, както по време на целия дихателен цикъл, така и в отделните му фази. При извършване на спонтанно дишане с постоянно положително налягане (CPAP) колебанията на налягането неизбежно се появяват, но винаги остават над атмосферното налягане. Този метод се използва широко в неонатологията, тъй като не изисква трахеална интубация, то се понася добре от новородените и не само подобрява обмяната на белодробни газове, но и стимулира дихателния център.

[1], [2], [3], [4], [5]

Показания за употреба на CPAP

Индикациите за използване на СРАР се счита артериална хипоксемия (РаО 2 <50 mm Hg, фракционната концентрация на кислород (FiO2> 0.5), свързани с нарушена вентилация-перфузионни връзки и интрапулмонарно шунт, както и централна или обструктивна апнея при кърмачета Предварително условие - задоволително алвеоларна вентилация (PaCO2 <60-65 мм живачен стълб и рН> 7,25) Следователно СРАР обикновено се извършва при следните условия .:

• леки и умерени форми на ARDS на новородени,
• преходна тахипнея на новородените,
• централна и обструктивна апнея при новородени,
• отстраняване от механична вентилация, 
• профилактика и лечение на респираторна недостатъчност след екстубация.

Методът за провеждане на свещно дишане с постоянно положително налягане в дихателните пътища

CPAP може да се извърши чрез свързване на устройства за регулиране на налягането към ендотрахеална тръба, назални или назофарингеални катетри.

За CPAP, неонаталните кърмачета обикновено използват двойна назална канюла. Те са лесни за фиксиране, те не притесняват детето и осигуряват задоволителна здравина. Тъй като детето диша през естествените дихателни пътища, климатизацията на дихателната смес обикновено не се изисква. Основният недостатък на този метод е увреждане на носната лигавица. Приблизително на всеки 2 часа е необходимо да се почисти канюлата и да се дезинфекцират носните канали. За да се предотврати натрупването на въздух в стомаха, се изисква въвеждане на стомашна сонда.

Като единичен назофарингеален катетър може да се използва конвенционална тръба за интубация. Стабилността при поддържане на налягането с този метод е дори по-малка, отколкото при използването на канюлата. Когато храчката навлезе в катетъра, аеродинамичното съпротивление и дишането се увеличават рязко.

Чрез ендотрахеалната епруветка CPAP обикновено се извършва, когато пациентът се отбие от вентилацията. Това е най-надеждният начин за поддържане на натиска, кондициониране на дихателната смес и мониторинг на мониторинга на вентилацията, тъй като са включени всички възможности на респиратора. Възможна комбинация от CPAP и асистирана вентилация или други методи за дихателна поддръжка Недостатъците на този метод са свързани с необходимостта от ендотрахеална интубация.

Когато се прави CPAP, децата обикновено използват налягане от 3 до 8 см вода. Чл. Това налягане в повечето случаи осигурява стабилността на белодробните обеми, без да причинява изразена хиперинфлация на нормално функциониращи алвеоли. Стойности на началното налягане:

• 4-5 cm вода при лечението на новородени с тегло <1500 g,
• 5-6 cm вода при лечение на ARDS при новородени с маса> 1500 g,
• 3-4 см вода по време на отбиването от вентилацията или след ектубация.

Концентрацията на кислород в дихателната смес обикновено се определя на 40-50%. В случай на дискомфорт, приемането на седативи е приемливо, освен когато методът се използва за борба с централната апнея.

След 20-30 минути след началото на CPAP и стабилизиране на състоянието на пациента е необходимо да се изследва съставът на газа в кръвта. Ако хипоксемията продължава с задоволителна вентилация, увеличете налягането на дихателните пътища с 2 cm вода. Чл. Обаче не използвайте рутинно налягане над +8 см вода. Тъй като това обикновено не дава осезаемо увеличение на p0O2, но може да доведе до значителен спад в CB.

Се счита за приемлив налягане, при което нормализира ритъм и дишането процент намалява съвместим прибиране поставя гръдния кош и ra02 стабилизиран в диапазона 50-70 мм Hg (РП 2 - 90-95%) в отсъствие на респираторна ацидоза.

Освен това, с подобряването на състоянието на детето, постепенно (с 5%) концентрацията на кислород се намалява, като се достига до нетоксично ниво (40%). След това, твърде бавно (1-2 см вода), под контрола на газовия състав на кръвта, намалява налягането в дихателните пътища. Когато е възможно налягането да се довежда до 3 см вода. Член, провеждането на CPAP се прекратява. Оксигенирането продължава в палатката, като се определя концентрацията на кислород с 10% по-висока, отколкото при CPAP.

Ако въпреки задържане на налягането СРАР в 8 см воден стълб и концентрация на кислород по-голяма от 60% се запазва хипоксемия (РаО 2 <50 mm Hg) увеличава хиповентилация и ацидоза (PaCO2> 60 mm Hg и рН <7,25) или се увеличава сърдечно-съдовата недостатъчност, необходимо е детето да бъде прехвърлено на механична вентилация.

Противопоказания за употребата на CPAP

• вродени малформации (диафрагмална херния, трахеоезофагеална фистула, атрезия на хон),
• Респираторна ацидоза (paco2> 60 mm Hg и рН <7.25),
• тежка сърдечно-съдова недостатъчност,
• Атаки на апнея, придружени от брадикардия и нелечими метилксантини.

[6], [7], [8]

Опасности и усложнения

• СРАР заявка увеличава риска от изтичане на въздух и прогресия на белодробни синдроми (интерстициален емфизем, пневмоторакс) В допълнение, нивото на свръхналягане може да причини свръхраздуването на белите дробове и намалена еластичност.
• Увеличаването на вътречестото налягане може да доведе до значително намаляване на венозната възвръщаемост и сърдечно-съдовата система. Тези ефекти са най-силни при пациенти с хиповолемия.
• Повечето методи за провеждане на CPAP създават предпоставки за ингресия и натрупване на въздух в стомаха. При липса на декомпресия не е възможно само повръщане и аспирация, но и разкъсване на кухия орган.
• Колебанията на МС при новородени в резултат на промените в хемодинамиката и газовия състав на кръвта могат да създадат предпоставки за развитието на перивентрикуларен кръвоизлив.

[9], [10], [11]

Физиологични ефекти на високото кръвно налягане 

• предотвратява ранното изтласкване на дихателните пътища и насърчава разширяването на хиповентилираните алвеоли, което води до увеличаване на функционалния остатъчен капацитет на белите дробове, 
• подобрява съотношението вентилация-перфузия, намалява вътрепулмоналното венозно-артериално изхвърляне и в резултат повдига pao2, 
• увеличавайки първоначалния нисък обем на белите дробове, увеличава разтегливостта на белодробната тъкан, следователно, с правилното налягане в дихателните пътища, работата на дишането намалява, 
• стимулира дихателния център през барорецепторите на белите дробове, в резултат на което дишането става по-скоро ритмично и дълбоко, честотата му намалява.