Чревна промивка - чревна промивка

Чревната промивка при отравяне е ускорено прочистване на чревния лумен с помощта на разтвор на полиетиленгликол с електролити, прилаган перорално или през назогастрална тръба, за да се намали по-нататъшното усвояване на отровата и да се ускори нейното отстраняване от стомашно-чревния тракт. Този метод се използва като компонент на деконтаминацията при избрани пациенти, когато се очаква клинична полза от ускореното елиминиране и няма противопоказания. [1]

Настоящата позиция на специализираните дружества е, че чревната промивка не се използва рутинно при всички отравяния, а се разглежда за всеки отделен случай при специфични сценарии. Това е отразено в позиционния документ на Американската академия по клинична токсикология и Европейската асоциация на центровете за контрол на отравянията и клиничните токсиколози, а също така е потвърдено и от последващи прегледи. [2]

През последните години показанията, дозите и тактиките за комбиниране на чревна промивка с други методи, включително активен въглен и екстракорпорални техники, бяха усъвършенствани. Практическите протоколи от центровете за контрол на отравянията допълват международните твърдения и помагат за прилагането на препоръките в ежедневната клинична практика. [3]

Основната логика зад този избор е проста: колкото по-голяма е вероятността значителна част от токсина да остане в чревния лумен и да може да бъде механично отстранен, толкова по-голяма е ползата от процедурата. Безопасността и поносимостта се осигуряват чрез правилен подбор на пациента, защита на дихателните пътища и подходящо приложение на разтвора. [4]

Кога е наистина показана чревна промивка?

Този метод е полезен за потенциално токсично приложение на лекарства с удължено освобождаване или ентерично покрити, когато прозорецът на ефективност на активния въглен вече е затворен или се очаква продължителна фаза на абсорбция. В такива ситуации ускореното преминаване намалява системното натоварване и може да предотврати сериозни усложнения. [5]

Чревна промивка се разглежда при прием на вещества, които не се адсорбират от активен въглен, като железни, литиеви и калиеви соли, тъй като механичното отстраняване е теоретично и практически по-оправдано от сорбцията в лумена. [6]

Методът се използва при така наречените „носители“ и „консуматори на опаковки“ с лекарства, при условие че пациентът е стабилен и няма признаци на разкъсване на опаковката или чревна непроходимост. Консервативните тактики с разтвор на полиетиленгликол под наблюдение са демонстрирали безопасността и ефективността на ускореното преминаване на опаковката в повечето серии. [7]

Накрая, чревната промивка може да се разглежда като част от цялостна програма за деконтаминация при тежки интоксикации с определени ксенобиотици от групата на ксантините с удължено освобождаване, антиконвулсанти и антидепресанти, ако се очаква удължено освобождаване и методът е безопасен за пациента. Това решение се взема след консултация с центъра за контрол на отравянията. [8]

Таблица 1. Ситуации, при които чревната промивка е подходяща

Клиничен сценарий	Защо помага?
Лекарствени форми с удължено освобождаване и ентерично покрити форми	Дълготрайна абсорбция, прозорец за механично отстраняване
Вещества, които не се адсорбират от въглерод: желязо, литий, калий	Сорбцията не работи, за предпочитане е механично отстраняване
„Транспортери“ с пакети с лекарства, стабилно състояние	Консервативно ускорение на преминаването под наблюдение
Късно обжалване след токсична доза	Въглищата вече не са много ефективни, но токсинът все още е в лумена.

Въз основа на становища и съвременни анализи. [9]

Кога методът е противопоказан и предпазни мерки

Абсолютни противопоказания: чревна непроходимост, перфорация, тежък илеус, неконтролирано повръщане, масивно стомашно-чревно кървене, хемодинамична нестабилност и липса на защитен дихателен път при пациенти с нарушено съзнание. Тези състояния значително увеличават риска от аспирация и влошават протичането на заболяването. [10]

Относителни ограничения: силна коремна болка с неясен произход, съмнение за разкъсване на торбичките в „носещите“, тежък езофагит, активен панкреатит, висока вероятност за лоша поносимост на обема на разтвора. В тези случаи методът се обсъжда индивидуално и често се избират алтернативи. [11]

Преди започване на процедурата е важно да се оцени нивото на съзнание на пациента, рискът от аспирация и необходимостта от защита на дихателните пътища. Ако е необходим катетър, поставянето му се потвърждава съгласно протокола на заведението. Пациентът е в седнало положение или главата му е повдигната на поне 45 градуса, което намалява риска от повръщане. [12]

Важно е да се избягват хипертонични лаксативи и агенти, които могат да увредят мембраните на торбичките, използвани за транспорт, тъй като това увеличава риска от токсично отделяне на съдържанието. Предпочитат се изотонични разтвори на полиетиленгликол с електролити. [13]

Таблица 2. Противопоказания и предпазни мерки

Блок	Точки
Абсолютни противопоказания	Запушване, перфорация, илеус, неконтролирано повръщане, масивно кървене, нестабилност, незащитени дихателни пътища
Роднина	Силна коремна болка, съмнение за руптура на торбичките, тежък езофагит, лоша обемна толерантност
Преди да започнем	Оценете съзнанието, защитете дихателните пътища, ако е необходимо, позиционирайте главата нагоре
Какво да избягвате	Хипертонични лаксативи и средства, които разрушават мембраните на пакетчетата

Обобщение на позиционните документи и практическите протоколи. [14]

Разтвор, дозировка и цели на процедурата

Използва се изотоничен разтвор на полиетиленгликол с електролити. При възрастни типичната скорост е от 1,5 до 2,0 литра на час, докато се получат бистри, воднисти изпражнения и се постигне клиничната цел. Продължителността обикновено е 4-6 часа, но зависи от вида на токсина и динамиката на симптомите. [15]

За деца стандартната референтна скорост е 25 милилитра на килограм на час, с безопасна горна граница, базирана на местния протокол и възрастта. Някои педиатрични насоки препоръчват поетапни режими с постепенно увеличаване на скоростта за по-добра поносимост. [16]

Повечето пациенти не са в състояние сами да изпият необходимото количество, затова се използва назогастрален достъп, с правилно позициониране и мониторинг на толерантността. Пациентът е в седнало положение, с паузи по време на силно гадене, и антиеметици се прилагат при необходимост. [17]

Критериите за прекратяване включват клинична стабилизация, постигане на целевия модел на изпражненията и изпълнение на диагностичната или терапевтичната цел, като например преминаването на всички пакети през „носителя“ или прекратяване на навлизането на токсини в кръвния поток въз основа на биохимични и клинични признаци. Решението се записва в картона, като се посочват причините. [18]

Таблица 3. Дозировки и технически указания

Група	Стартова скорост	Практически бележки
Възрастни	1,5-2,0 литра на час	До достигане на чисти изпражнения и клинична цел, обикновено 4-6 часа
Деца	25 милилитра на килограм на час	Поетапно увеличаване на скоростта според възрастовите протоколи
Достъп	Орално или през назогастрална сонда	Потвърдете позицията на сондата, повдигнете главата на леглото
Заключение	По клиника и цел на процедурата	Критерии за записване в документацията

Насоки за клинични протоколи и прегледи. [19]

Как работи с активен въглен и други методи?

Ако се планира еднократна доза активен въглен, често е препоръчително тя да се приложи преди началото на чревната промивка. Тъй като разтворът на полиетиленгликол може да намали ефективността на въглена, се препоръчва технологичен интервал от приблизително 1 час между прилагането на въглена и началото на чревната промивка. [20]

При някои интоксикации с удължено освобождаване се обмисля многократно приложение на активен въглен; в такива случаи стратегията се координира с център за контрол на отравянията, за да се избегне компрометиране на абсорбцията и загуба на време за механично елиминиране. Доказателствата за превъзходството на един подход над друг зависят от веществото и тежестта му. [21]

Чревната промивка не замества антидотната терапия и поддържащите мерки. Ако пациентът развие хемодинамична нестабилност, тежка ацидемия или органна недостатъчност, интензивното лечение и, ако е показано, екстракорпоралните методи стават приоритет. [22]

За диагностични цели, визуализацията съгласно локалните протоколи е от съществено значение за „транспортерите“. Потвърждението за пълно преминаване на пакетите се основава не само на броя на изпражненията, така че ако има някакво съмнение, се използва нискодозова компютърна томография съгласно договорените критерии за безопасност. [23]

Таблица 4. Комбинация от методи за обеззаразяване

Ситуация	Тактики
Планирана е еднократна доза въглища	Първо въглища, след това започнете промиване с интервал от около 1 час
Форми с удължено освобождаване	Комбинацията се обсъжда с токсиколог, за да не се намалят ползите от всеки метод.
Антидоти и интензивно лечение	Те протичат паралелно според показанията; в случай на влошаване, приоритет се дава на стабилизирането.
Превозвачи	Потвърждението за преминаване на пратката се основава на клинични и образни изследвания.

Препоръките се основават на протоколи и прегледи на центрове за контрол на отравянията.[24]

Какво казва доказателствената база и ограниченията на метода

Систематичен преглед на позиционния документ установи, че директните рандомизирани клинични проучвания с твърди резултати са оскъдни, а решенията за методите се основават на фармакокинетични принципи, проучвания с доброволци и кохортни данни. Това изисква внимателно, индивидуализирано приложение. [25]

Последните прегледи продължават да потвърждават ограничените доказателства относно въздействието върху фаталните и тежките изходи, подкрепяйки принципа на селективно използване при избрани пациенти, а не механично копиране на протоколи за всички случаи. [26]

Освен това, практическите проучвания показват приемлива поносимост и осъществимост на процедурата в спешни и токсикологични отделения с подходящо наблюдение и спазване на противопоказанията. Това е важно за центрове, които изискват бързо решение на място. [27]

Екипната работа с център за контрол на отравянията подобрява селекцията и придържането към показанията, но дори и с експертни препоръки, действителното придържане варира в различните екипи и връзката между придържането и резултатите не винаги е ясна. Това допълнително подчертава ролята на клиничната преценка. [28]

Таблица 5. Силни и слаби страни на метода

Аспект	Същността
Силна страна	Механично отстраняване на токсини в ситуации, когато въгленът е неефективен
Ограничение	Липса на проучвания с твърди резултати, необходим е внимателен подбор
Безопасност	Добра поносимост, ако се спазват противопоказанията и отношението на пациента
Практика	Изисква координация с център за контрол на отравянията и обучен екип

Обобщение на съвременни прегледи и изследвания. [29]

Специални сценарии: „превозвачи“ и „консуматори на пакети“

При стабилни пациенти се предпочита консервативно лечение с разтвор на полиетиленгликол, наблюдение, мониторинг на жизнените показатели и периодична образна оценка. Хирургията е показана при чревна непроходимост, признаци на руптура на торбичката или влошаване на състоянието. [30]

За „ядящите опаковки“ рискът от разкъсване е по-висок, погълнатият обем е по-малък и обвивките често са по-неиздръжливи. Тук наблюдението обикновено е по-кратко, но прагът за интервенция е по-нисък, а изборът на лаксативи и обем на разтвора е особено внимателен, за да се избегне увреждане на обвивките. [31]

Изотоничните разтвори на полиетиленгликол се считат за най-безопасните за ускоряване на преминаването в „носители“, докато хипертоничните агенти и течният парафин се описват като потенциално опасни поради риска от повреда на опаковките и отделяне на токсични вещества.[32]

Оптимизацията на логистиката включва предварително подготвени контролни списъци: съгласие, уведомяване на правоприлагащите органи съгласно местните разпоредби, защита на правата на пациента, документиране на броя на освободените пакети и критерии за завършване на наблюдението. Това намалява рисковете и ускорява безопасното изписване. [33]

Таблица 6. Тактики на „превозвачите“ и „консуматорите на пакети“

Категория	Тактики	Когато операционната зала
„Превозвачите“ са стабилни	Изотоничен полиетиленгликол, мониторинг, визуализация, както е указано	Запушване, заплаха от разкъсване, влошаване
"Пакети за хранене"	Предпазливи режими, нисък праг за ескалация, отказ от средства за повреждане на снарядите	Признаци на токсичност, руптура или съмнение за нея
Общи правила	Правна и клинична документация, ясни критерии за завършване	Чрез клиника и визуализация

Обобщение на клиничните серии и препоръки. [34]

Алгоритъм стъпка по стъпка: от избор до завършване

Първата стъпка е консултация с център за контрол на отравянията и преглед на противопоказанията. Те оценяват съзнанието, необходимостта от защита на дихателните пътища, риска от аспирация, признаците на запушване и перфорация, както и специфичното вещество и времето на поглъщане. [35]

Втората стъпка е изборът на достъп и начална скорост. За повечето възрастни целта е 1,5-2,0 литра на час; за деца, около 25 милилитра на килограм на час, с постепенно увеличение въз основа на толерантността и възрастта. Определят се целите на процедурата и критериите за нейното завършване. [36]

Третата стъпка е координация с други методи. Ако е необходим активен въглен, той се прилага преди началото на промивката, с технологичен интервал от приблизително 1 час. Антидоти и интензивна терапия се прилагат едновременно, ако е показано. [37]

Четвъртата стъпка е наблюдение и завършване. Мониторират се жизнените показатели, оценяват се моделите на изпражненията и се оценяват клиничните и лабораторните параметри. Процесът е завършен, когато целите са постигнати, резултатите са документирани и се предостави напомняне относно признаци на влошаване и начин за проследяване. [38]

Таблица 7. Кратък план за управление

Етап	Действия
Избор	Изключете противопоказанията, консултирайте се с токсиколог
Старт	Изберете достъп и скорост, дефинирайте цели
Комбинация	Синхронизирайте с въглища и антидоти
Контрол	Мониторинг, критерии за спиране, документация

Обобщаваща диаграма, базирана на насоки и протоколи. [39]

Безопасност, поносимост и управление на усложненията

Най-честите странични ефекти са гадене, повръщане, газове и коремен дискомфорт, които се намаляват чрез правилно позициониране на пациента, периоди на почивка и антиеметична терапия, както е показано. Сериозните усложнения са редки, когато се спазват противопоказанията. [40]

Рискът от аспирация се намалява значително чрез защита на дихателните пътища при пациенти с нарушено съзнание и чрез работа в полуседнало положение. При първите признаци на обемна непоносимост, скоростта се намалява, правят се паузи или се използват алтернативни тактики. [41]

Някои публикации подчертават, че придържането към препоръките за чревна промивка сред екипите не винаги е високо и може да не е пряко свързано с тежки последици, така че прекомерната увереност в универсалността на метода е неоправдана. Това е аргумент в полза на балансирано и селективно използване. [42]

Актуализираните прегледи на фармакокинетиката на деконтаминацията изясняват абсолютните противопоказания: целостта на чревната стена, тежки нарушения на моториката и липса на защитни рефлекси в горните дихателни пътища. Спазването на тези правила е от решаващо значение за безопасността. [43]

Таблица 8. Какво да се наблюдава по време на и след процедурата

Параметър	Какво се счита за тревожно?
Дишане и оксигенация	Кашлица, десатурация, признаци на аспирация
Хемодинамика	Тахикардия, хипотония, намалена перфузия
Болка и повръщане	Засилващо се, неконтролируемо повръщане, признаци на запушване
Лаборатория според показанията	Метаболитни нарушения, маркери на органна дисфункция

Формирано от прегледи и протоколи. [44]

Кой няма да се възползва от този метод и какви алтернативи има?

Чревната промивка е неефективна за вещества с бърза абсорбция и без остатъци в лумена, с голям обем на разпределение или с почти пълно свързване с протеини, при които механичното отстраняване от лумена вече не влияе върху системната концентрация. В такива случаи поддържащата и антидотната терапия са приоритет. [45]

При пациенти с риск от руптура на торбичките, признаци на токсично освобождаване, перитонит или обструкция, е за предпочитане ранна хирургична консултация и преминаване към инвазивен подход. Консервативното лечение в този случай е опасно. [46]

Ако основният път на деконтаминация е многократно приложение на активен въглен, изборът на чревна промивка трябва да бъде особено внимателен, за да се избегне компрометиране на общата полза. Решението се взема от мултидисциплинарен екип, включващ токсиколог. [47]

В някои случаи, когато отравянето вече е довело до тежка метаболитна декомпенсация или органна недостатъчност, интензивната терапия и екстракорпоралните методи играят основна роля, докато чревната промивка се оставя на заден план или не се извършва. [48]

Таблица 9. Когато чревна промивка не е показана

Сценарий	Защо не помага?
Бързо пълно усвояване	В празнината няма нищо останало за премахване.
Огромен обем на разпределение и силно свързване с протеини	Механичното отстраняване от лумена има малък ефект върху кръвта.
Риск от разкъсване на торбичките и перитонит	Необходима е операция, а не ускоряване на преминаването.
Тежка системна декомпенсация	Приоритет се дава на стабилизацията и екстракорпоралните методи.

Формирано съгласно съвременни прегледи и клинични насоки. [49]

Резултати

Чревната промивка не е „панацея“ за всички отравяния, а целенасочен инструмент за сценарии, при които значително количество токсин остава в чревния лумен и може да бъде безопасно отстранен. Селективната употреба, спазването на противопоказанията, подходящите скорости и координацията с център за контрол на отравянията са ключови за осигуряване както на полза, така и на безопасност. [50]