Болест на Уипъл - Причини

През 1992 г. е установена бактериалната природа на заболяването (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Грам-положителните актиномицети Tropheryna whippelii са идентифицирани като инфекциозен агент. Тези малки грам-положителни бацили се намират в големи количества в лигавицата на тънките черва и други органи по време на активната фаза на заболяването и изчезват след интензивна антибактериална терапия. Предразполагащ фактор за развитието на заболяването е дисфункцията на имунната система от различен произход.

Болестта на Уипъл се среща спорадично и е толкова рядка, че не са установени епидемични характеристики. Няма регистрирани случаи на директно предаване от един човек на друг, а входната точка за инфекцията е неизвестна.

Микроорганизмите вероятно са основният, но само частичен етиологичен фактор. За развитието на заболяването са необходими допълнителни предразполагащи фактори, евентуално дефекти в имунната система, но резултатите от съответните изследвания са противоречиви. Нарушенията на хуморалния имунитет при болестта на Уипъл са изключени, докато нарушенията на клетъчния имунитет, особено взаимодействието на лимфоцити и макрофаги, все още не са достатъчно проучени.

В отговор на инвазията от микроорганизми, в засегнатите органи се развиват реактивни промени. Инфилтрацията на тъканите от големи макрофаги допринася за появата на клинични прояви. Например, инфилтрацията на собствения слой на тънкочревната лигавица не може да не повлияе на абсорбцията. Абсорбцията се осъществява чрез леко променени ентероцити. По-нататъшният транспорт на хранителни вещества през засегнатия собствен слой в съдовете на лигавицата и лимфното пространство обаче е затруднен, а при инфилтрация и уголемяване на лимфните възли той е още по-нарушен, тъй като това засяга лимфния дренаж на тънките черва, което предотвратява нормалното освобождаване на абсорбираните вещества. Точният механизъм на развитие на откритите нарушения в органите обаче все още не е установен. Като правило, максимални промени се установяват в тънките черва и мезентериалните лимфни възли. При болестта на Уипъл тънките черва са уплътнени, гънките на лигавицата са грапави и оточни. Понякога върху серозната мембрана се виждат малки жълтеникави възли. Лимфните възли на мезентериума са рязко увеличени, възможно е увеличение на перипорталните, ретроперитонеалните и други групи лимфни възли, както и перитонит.

Хистологичното изследване ясно разкрива увреждане на структурата на чревната лигавица. Вълните на тънките черва са скъсени, удебелени и деформирани на места. Криптите са сплескани. Собственият слой на лигавицата е дифузно инфилтриран с големи полигонални макрофаги. Цитоплазмата им е изпълнена с голям брой гликопротеинови PAS-позитивни гранули, което придава на клетките пенест вид. Тези макрофаги в чревната лигавица са патогномонични за болестта на Уипъл. Собственият слой може да съдържа струпвания от полиморфонуклеарни левкоцити. Обичайните клетъчни елементи на собствения слой на лигавицата - плазматични клетки, лимфоцити, еозинофили - имат нормален вид. Съдържанието им обаче е забележимо намалено, тъй като са заменени от голям брой макрофаги. Във всички слоеве на чревната стена се откриват отделни разширени лимфни съдове с мастни вакуоли. В извънклетъчното пространство на собствения слой има мастни натрупвания с различни размери. Някои от тях приличат на кухини, облицовани с ендотел. Капилярите са разширени. Въпреки че архитектурата на вълните е забележимо нарушена, повърхностният епител е запазен. Има само фокални неспецифични промени. Височината на ентероцитите е намалена. Четковата граница е рядка. В цитоплазмата има умерено натрупване на липиди.

Електронно-микроскопското изследване на stratum propria на чревната лигавица при нелекувани пациенти разкрива голям брой бацилоподобни тела с дължина 1-2,5 μm и ширина 0,25 μm. Бацилите са локализирани в различни области, но се срещат в най-голям брой в субепителната зона и около съдовете в горната половина на лигавицата. Те се срещат и в PAS-позитивни макрофаги, чрез които се фагоцитират и в които претърпяват дегенерация и разпадане. „Бацилите на Уипъл“ и техните продукти са отговорни за PAS-позитивните гранули на макрофагите. В някои случаи бацилите могат да се видят в и между епителните клетки, както и в полиморфонуклеарните левкоцити, плазмените клетки и ендотелните клетки на stratum propria.

Под влияние на лечението, структурата на лигавицата постепенно се нормализира. Бацилите изчезват от междуклетъчното пространство и след 4-6 седмици в цитоплазмата на макрофагите могат да бъдат идентифицирани само дегенеративни организми. Броят на специфичните макрофаги в съответния слой постепенно намалява, а броят на нормално присъстващите клетки се възстановява. Структурата на вилите и ентероцитите се нормализира. В някои случаи обаче, въпреки липсата на клинични прояви, структурата на чревната лигавица може да не се възстанови напълно. Възможно е да се запазят персистиращи огнища на PAS-позитивни макрофаги около чревните крипти и разширени лимфни съдове, както и мастни натрупвания.

При болестта на Уипъл дебелото черво често е въвлечено в патологичния процес. В засегнатите области лигавицата му е инфилтрирана с характерни макрофаги и бацили. Откриването само на PAS-позитивни макрофаги в дебелото черво без бацили е недостатъчно за поставяне на диагноза. Подобни макрофаги могат да бъдат открити в лигавицата на ректума и дебелото черво при здрави индивиди и постоянно се откриват при хистиоцитоза и меланоза на дебелото черво.

При болестта на Уипъл е доказано системно засягане. PAS-позитивни макрофаги и бацили могат да бъдат открити в много органи на пациентите: в периферните лимфни възли, сърцето, надбъбречните жлези, централната нервна система и др.

В много телесни системи при болестта на Уипъл се развиват неспецифични патологични промени, вторични на нарушена абсорбция на хранителни вещества: мускулна атрофия, хиперплазия на паращитовидните жлези, атрофия на надбъбречната кора, фоликуларна хиперкератоза на кожата, хиперплазия на костния мозък и др.