Автоимунна хемолитична анемия

Автоимунна хемолитична анемия, причинена от антитела, които взаимодействат с червени кръвни клетки при температура 37 ° С (хемолитична анемия с термични антитела) или температура <37 ° С (хемолитична анемия със студен аглутинин).

Хемолизата, като правило, е екстраваскуларна. Директният антиглобулинов тест (Coombs) определя диагнозата и може да предложи причината за хемолизата. Терапевтичните мерки зависят от причината, предизвикват развитие на хемолиза, и включват използването на глюкокортикоиди, интравенозен имуноглобулин, имуносупресори, спленектомия, избягване на кръвопреливане и / или отнемане на лекарството.

[1], [2], [3]

Причини за автоимунна хемолитична анемия

Хемолитичната анемия с термични антитела е най-честата форма на автоимунна хемолитична анемия (AIGA), засягаща по-често жени с този тип анемия. Автоантителата обикновено реагират при температура от 37 ° С. Те могат да се появят спонтанно или в комбинация с някои други заболявания (СЛЕ, лимфом, хронична лимфоцитна левкемия). Някои лекарства (напр. Метилдопа, леводопа) стимулират производството на автоантитела срещу Rh антигени (тип AIDA от тип methyldopa). Някои лекарства стимулират производството на автоантитела срещу еритроцитния антибиотичен мембранен комплекс като част от преходен хаптен механизъм; Хептенът може да бъде стабилен (напр. Високи дози пеницилин, цефалоспорини) или нестабилни (напр. Хинидин, сулфонамиди). При хемолитична анемия с термични антитела, хемолизата се появява предимно в далака, процесът често е интензивен и може да бъде фатален. Повечето автоантитела за този тип хемолиза са IgG, значителна част са панаглутинините и има ограничена специфичност.

Лекарства, които могат да причинят хемолитична анемия с термични антитела

Автоантитела	Стабилен	Нестабилен или неизвестен механизъм
Цефалоспорины Диклофенак Ибупрофен Интерферон Леводопа Мефенамова киселина Metildopa Прокаинамид Tenipozid Tioridazin TOLMETIN	Цефалоспорины Пеницилини Тетрациклин Tolbutamid	Амфотерицин В Антазолин Цефалоспорины Khlorpropamid Диклофенак Диетилстилбестрол Doksepin Хидрохлоротиазид Изониазид Бета-аминосалицилова киселина Пробенецид Хинидин Quinones Рифампицин Сулфонамиди Тиопентал TOLMETIN

Болест на студени аглутинини (болест на студено антитяло) се причинява от автоантитела, които реагират при температура по-ниска от 37 ° С. Понякога се наблюдава при инфекции (особено микоплазмена пневмония или инфекциозна мононуклеоза) и лимфопролиферативни заболявания; около 1/3 от всички случаи са идиопатични. Болестта на студените аглутинини е основната форма на хемолитична анемия при пациенти в старческа възраст. Инфекциите обикновено причиняват остра форма на заболяването, докато идиопатичните форми са склонни да бъдат хронични. Хемолизата се проявява главно в екстраваскуларната мононуклеарна фагоцитна система на черния дроб. Анемията обикновено се изразява умерено (хемоглобин> 75 g / l). Антитела за тази форма на анемия са IgM. Степента на хемолиза е по-изразена, толкова по-висока е температурата (по-близо до нормалната телесна температура), при която тези антитела реагират с еритроцитите.

Пароксизмалната студена хемоглобинурия (UGS, синдром на Donat-Landsteiner) е рядко срещана студена аглутининова болест. Хемолизата се провокира от охлаждане, което дори може да бъде локално (например със студена вода, измиване със студена вода). Autohaemolysins IgG се свързват с еритроцитите при ниска температура и предизвикват интраваскуларна хемолиза след затопляне. Това се случва най-често след неспецифична вирусна инфекция или при здрави хора, настъпва при пациенти с вроден или придобит сифилис. Тежестта и бързината на развитието на анемията варира и може да има фулминантен ход.

Симптоми на автоимунна хемолитична анемия

Симптомите на хемолитична анемия с термични антитела се дължат на наличието на анемия. Ако заболяването е тежко, има повишение на телесната температура, гръдна болка, синкоп, признаци на сърдечна недостатъчност. Умерената спленомегалия е типичен феномен.

Болест Студеният аглутинин се проявява под формата на остри или хронични форми. Могат да се наблюдават и други криопатични симптоми (напр. Акроцианоза, феномен на Raynaud, оклузивни нарушения, свързани със студа). Симптомите на APG могат да бъдат силна болка в гърба и долните крайници, главоболие, гадене, диария, тъмнокафява урина; може да възникне спленомегалия.

Диагностика на автоимунната хемолитична анемия

AIGA се очаква при пациенти с хемолитична анемия, особено при тежки симптоми и наличие на други характерни прояви. Рутинните лабораторни изследвания обикновено потвърждават наличието на екстраваскуларна хемолиза (например, липса gemosiderinurii, хаптоглобин нормално ниво), ако не прояви анемия и внезапна силна или неговата кауза е APG. Типични особености са сфероцитозата и високата оценка на ICSU.

AIGA се диагностицира при определянето на автоантитела, като използва директен тест на ангиоглобулин (Coombs). Антиглобулиновият серум се добавя към измитите еритроцити на пациента; наличието на аглутинация показва наличието на имуноглобулин, обикновено IgG или комплемент СЗ компонент, свързан към повърхността на еритроцитите. Чувствителността на теста за AIGA е около 98%. Ако титърът на антителата е много нисък или ако антителата са IgA и IgM, са възможни фалшиво-отрицателни резултати от теста. Като цяло, интензитетът на директен тест антиглобулиновия корелира с броя на IgG молекули или С3 компонента на комплемента, свързани с мембраната на еритроцитите, и приблизително със степента на хемолиза. Непряк антиглобулинов тест (Coombs) се състои в смесване на плазмата на пациента с нормални червени кръвни клетки, за да се определи наличието на антитела в плазмата. Индиректен тест антиглобулиновия положителни и отрицателни директен обикновено показва наличието на апюантитела причинени от бременност или преливане предварителни кръстосаната реактивност лектини, а не наличието на автоимунно хемолиза. Трябва да се има предвид, че откриването на термични антитела само по себе си не определя наличието на хемолиза, тъй като 1/10 000 нормални кръводарители имат положителен тест за тези антитела.

При установяване на тест на Coombs диагностициране на автоимунна хемолитична анемия е необходимо да се направи диференциална диагноза между хемолитична анемия с топлина и болест на антитела със студена аглутинин, както и за идентифициране на механизма, отговорен за хемолитична анемия с термични антитела. Тази диагноза често може да бъде извършена с директна антиглобулинова реакция. Има три възможности:

1. Реакцията е положителна с анти-IgG и отрицателна с анти-СЗ. Този модел е типично за идиопатична автоимунна хемолитична анемия, както и лекарствен или метилдопа тип автоимунна хемолитична анемия, хемолитична анемия, обикновено с топлина антитела;
2. реакцията е положителна с анти-IgG и анти-СЗ. Този модел е типичен при случаи на СЛЕ или идиопатична автоимунна хемолитична анемия с термични антитела и по-рядко при случаи, свързани с лекарства;
3. реакцията е положителна с анти-СЗ и отрицателна с анти-IgG. Това се проявява в идиопатична автоимунна хемолитична анемия с термични антитела, където има нисък афинитет IgG, в отделни лекарствени свързани случаите, когато студен аглутинин заболяване, пароксизмални студени хемоглобинурия.

Други диагностични изследвания, използвани при автоимунна хемолитична анемия, обикновено не водят до определен резултат. Ако студено аглутин болестни аглутинира червените кръвни клетки в кръвта петна и автоматични анализатори често определят увеличаването индекс MCV и лъжливо ниски нива на хемоглобин. След затопляне на ръцете и преизчисляване на резултатите индикаторите се променят към нормализирането им. Диференциалната диагноза между хемолитична анемия с термични антитела и студена аглутининова болест може да бъде направена чрез определяне на температурата, при която директният антиглобулинов тест е положителен. Ако тестът е положителен при температура> 37 ° C, това показва хемолитична анемия с термични антитела, докато положителният тест при ниска температура показва заболяване на Студените аглутинини.

Ако има съмнение за UGS, трябва да се извърши тест Donat-Landsteiner, който е специфичен за UGS. Препоръчва се да се провеждат лабораторни тестове за сифилис.

[4], [5], [6], [7], [8]

Лечение на автоимунна хемолитична анемия

При лекарствена индуцирана хемолитична анемия с термични антитела, премахването на препаратите намалява интензитета на хемолизата. С метилопата, типа на автоимунната хемолитична анемия, хемолизата обикновено спира в рамките на 3 седмици, но положителният тест на Coombs може да продължи повече от 1 година. При хемолитична анемия, свързана с хаптена, хемолизата спира след пречистване на кръвната плазма от лекарството. Приемът на глюкокортикоиди води до умерено изразен ефект върху лекарствено индуцираната хемолиза, а инфузиите имат по-значителен ефект.

Глюкокортикоидите (напр. Преднизолон 1 mg / kg перорално два пъти дневно) е терапия, която е избрана при идиопатична автоимунна хемолитична анемия с термични антитела. При много изразена хемолиза препоръчваната начална доза е от 100 до 200 mg. Повечето пациенти имат добър отговор на терапията, която в 1/3 от случаите продължава след 12-20 седмици от лечението. Когато се постигне стабилизиране на нивото на еритроцитите в кръвта, е необходимо бавно намаляване на дозата глюкокортикоиди. Пациенти с рецидив на хемолиза след оттегляне на глюкокортикоиди или с първоначалната неефективност на този метод на лечение се извършва спленектомия. След спленектомия се наблюдава добър отговор от 1/3 до 1/2 пациенти. В случай на фулминантна хемолиза, използването на плазмафереза е ефективно. При по-слабо изразена, но неконтролирана хемолиза, инфузиите на имуноглобулина осигуряват временен контрол. Дългосрочната терапия с имуносупресори (включително циклоспорин) може да бъде ефективна при възвръщане на заболяването след лечение с глюкокортикоиди и спленектомия.

Наличието на панаглутиниращи антитела при хемолитична анемия с термични антитела затруднява кръстосаното съвпадение на донорната кръв. В допълнение, трансфузиите често водят до обобщаване на активността на аллоантитела и автоантитела, стимулиращи хемолизата. По този начин кръвните преливания трябва да се избягват, когато е възможно. Ако е необходимо, трансфекциите на кръвта трябва да се получават в малки количества (100-200 ml за 1-2 часа) под контрола на хемолизата.

При остри случаи на студени аглутинини се провежда само поддържаща терапия, тъй като протичането на анемията е самоограничаващо. В хронични случаи лечението на основното заболяване често контролира анемията. При хронични идиопатични случаи, умерена анемия (хемоглобин от 90 до 100 g / l) може да продължи през целия живот. Необходимо е да се избегне охлаждането. Спленектомията няма положителен ефект. Ефективността на имуносупресорите е ограничена. Използването на кръвопреливане изисква предпазливост, ако е необходимо, кръвната кръвопреливане трябва да се нагрява в термостатични нагреватели. Ефективността на трансфузиите е ниска, тъй като продължителността на живот на алогенните еритроцити е много по-ниска от тази на автоложните.

При лечението с UGS е строго ограничение на престоя в студа. Спленектомията не е ефективна. Ефективността на имуносупресорите е доказана, но тяхното използване трябва да бъде ограничено до случаи на прогресия на процеса или идиопатични варианти. Терапията на наличния сифилис може да излекува UGS.