Автоимунен хепатит - диагноза

Лабораторна диагностика на автоимунен хепатит

1. Пълна кръвна картина: нормоцитна, нормохромна анемия, лека левкопения, тромбоцитопения, повишена СУЕ. Поради тежка автоимунна хемолиза е възможна висока степен на анемия.
2. Общ анализ на урината: може да се появи протеинурия и микрохематурия (с развитието на гломерулонефрит); с развитието на жълтеница се появява билирубин в урината.
3. Кръвна химия: разкрива признаци на много активно заболяване; хипербилирубинемия с повишени конюгирани и неконюгирани фракции на билирубина; повишени кръвни нива на специфични чернодробни ензими (фруктоза-1-фосфат алдолаза, аргиназа); намалено съдържание на албумин и значително повишаване на γ-глобулините; повишени тимолови и намалени сублимационни тестове. В допълнение към хипербилирубинемията от порядъка на 2-10 mg% (35-170 mmol/l), се отбелязва много високо ниво на γ-глобулин в серума, което е повече от 2 пъти по-високо от горната граница на нормата. Електрофорезата разкрива поликлонална, понякога моноклонална гамопатия. Серумната трансаминазна активност е много висока и обикновено надвишава нормата с повече от 10 пъти. Нивото на серумния албумин остава в нормални граници до късните стадии на чернодробна недостатъчност. Трансаминазната активност и нивото на γ-глобулина спонтанно намаляват по време на заболяването.
4. Имунологично кръвно изследване: намалено количество и функционален капацитет на Т-лимфоцитните супресори; поява на циркулиращи имунни комплекси и нерядко лупусни клетки, антинуклеарен фактор; повишено съдържание на имуноглобулини. Възможна е положителна реакция на Кумбс, която разкрива антитела срещу еритроцитите. Най-типичните HLA типове са B8, DR3, DR4.
5. Серологични маркери на автоимунен хепатит.

Вече е установено, че автоимунният хепатит е хетерогенно заболяване по отношение на серологичните си прояви.

Морфологично изследване на черния дроб при автоимунен хепатит

Автоимунният хепатит се характеризира с изразена инфилтрация на порталната и перипорталната зони от лимфоцити, плазматични клетки, макрофаги, както и стъпаловидна и мостообразна некроза в чернодробните лобули.

Диагностични критерии за автоимунен хепатит

1. Хроничен активен хепатит с изразена лимфоцитна и плазмоклетъчна инфилтрация на порталната и перипорталната зони, стъпаловидна и мостова некроза на чернодробните лобули (морфологично изследване на биопсии).
2. Непрекъснато прогресиращо протичане на заболяването с висока хепатитна активност.
3. Липса на маркери на вирусите на хепатит B, C, D.
4. Откриване в кръвта на автоантитела към гладките мускули и антинуклеарни антитела при автоимунен хепатит тип 1; антитела към чернодробно-бъбречни микрозоми при автоимунен хепатит тип 2; антитела към разтворим чернодробен антиген при автоимунен хепатит тип 3, както и лупусни клетки.
5. Тежки системни екстрахепатални прояви на заболяването.
6. Ефективност на глюкокортикостероидната терапия.
7. Засегнати са предимно момичета, млади жени и жени под 30 години, а по-рядко и по-възрастни жени след менопаузата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Класификация на автоимунния хроничен хепатит въз основа на спектъра на циркулиращите автоантитела

Някои видове автоимунен хепатит нямат ясно установена причина, докато други са свързани с известни агенти като тиенова киселина (диуретик) или със заболявания като хепатит C и D. Като цяло, автоимунният хепатит с неизвестна етиология има по-драматична клинична картина, с по-висока серумна трансаминазна активност и нива на γ-глобулини, чернодробна хистология, предполагаща по-висока активност, отколкото в случаите с известна етиология, и по-добър отговор на кортикостероидна терапия.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Автоимунен хроничен хепатит тип I

Автоимунният хроничен хепатит тип I (преди наричан лупоиден) е свързан с високи титри на циркулиращи антитела към ДНК и гладката мускулатура (актин).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Автоимунен хроничен хепатит тип II

Автоимунният хроничен хепатит тип II е свързан с автоантитела срещу LKM I. Той се разделя на подтипове IIa и IIb.

[ 16 ], [ 17 ]

Автоимунен хроничен хепатит тип IIa

Антителата срещу LKM I се откриват във високи титри. Този тип е свързан с тежък хроничен хепатит. Други автоантитела обикновено липсват. Заболяването засяга предимно момичетата и може да бъде свързано с диабет тип 1, витилиго и тиреоидит. При деца заболяването може да бъде фулминантно. Добър отговор е постигнат с лечение с кортикостероиди.

Основният антиген е цитохром, принадлежащ към подгрупата P450-2D6.

При автоимунен хроничен хепатит тип IIa могат да се открият антитела срещу разтворим чернодробен антиген, но това не дава основание за идентифициране на специална група пациенти с автоимунен хепатит.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Автоимунен хроничен хепатит тип IIb

Антитела срещу LKM I се откриват и при някои пациенти с хронична HCV инфекция. Това може да се дължи на общи антигени (молекулярна мимикрия). По-подробен анализ на микрозомалните протеини обаче показа, че автоантителата срещу LKM I при пациенти с хепатит C са насочени срещу антигенни региони на протеините P450-11D6, които се различават от тези при автоимунен хепатит при LKM-позитивни пациенти.

Тиенилова киселина. Друг вариант на LKM (II), открит чрез имунофлуоресценция, се открива при пациенти с хепатит, причинен от диуретика тиенилова киселина, който понастоящем е забранен за клинична употреба и който отшумява спонтанно.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Хроничен хепатит D

Някои пациенти с хронична HDV инфекция имат циркулиращи LKM HI автоантитела. Микрозомната мишена е уридин дифосфат глутамил трансфераза, която играе важна роля в елиминирането на токсични вещества. Ролята на тези автоантитела в прогресията на заболяването е неясна.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Първична билиарна цироза и имунна холангиопатия

Тези холестатични синдроми имат свои собствени маркери, които в случай на първична билиарна цироза са представени от серумни митохондриални антитела, а в случай на имунна холангиопатия - антитела към ДНК и актин.

Хроничен автоимунен хепатит (тип I)

През 1950 г. Валденстрьом описва хроничен хепатит, срещащ се предимно при млади хора, особено при жени. Оттогава на синдрома са дадени различни имена, които обаче се оказват неуспешни. За да не се разчита на нито един от факторите (етиология, пол, възраст, морфологични промени), които също не се характеризират с постоянство, е дадено предпочитание на термина „хроничен автоимунен хепатит“. Честотата на използване на този термин намалява, което може да се дължи на по-ефективното откриване на други причини за хроничен хепатит, като например медикаменти, хепатит B или C.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Диференциална диагноза на автоимунен хепатит

Може да се наложи чернодробна биопсия, за да се определи дали има цироза.

Диференциацията от хроничен хепатит B се извършва чрез определяне на маркери за хепатит B.

Нелекувани пациенти с хроничен хепатит и антитела срещу HCV може да имат циркулиращи тъканни автоантитела. Някои тестове от първо поколение дават фалшиво положителни резултати поради високи нива на серумни глобулини, но понякога дори тестове от второ поколение показват положителен резултат. Пациенти с хронична HCV инфекция може да имат циркулиращи антитела срещу LKM II.

Разграничаването от болестта на Уилсън е жизненоважно. Фамилната анамнеза за чернодробно заболяване е от съществено значение. Хемолизата и асцитът са често срещани в началото на болестта на Уилсън. Желателно е да се направи изследване на роговицата с процепна лампа за пръстена на Кайзер-Флайшер. Това трябва да се направи при всички пациенти под 30-годишна възраст с хроничен хепатит. Намалените нива на серумна мед и церулоплазмин, както и повишените нива на мед в урината, подкрепят диагнозата. Медта в черния дроб е повишена.

Необходимо е да се изключи лекарственият характер на заболяването (приемане на нитрофурантоин, метилдопа или изониазид).

Хроничният хепатит може да се комбинира с неспецифичен улцерозен колит. Тази комбинация трябва да се диференцира от склерозиращ холангит, който обикновено е с повишена активност на алкална фосфатаза и липса на серумни антитела към гладките мускули. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е с диагностична стойност.

Алкохолно чернодробно заболяване. Анамнезата, наличието на стигмати от хроничен алкохолизъм и голям болезнен черен дроб са важни за диагнозата. Хистологичното изследване разкрива мастен черен дроб (рядко свързан с хроничен хепатит), алкохолен хиалин (телца на Малори), фокална инфилтрация на полиморфонуклеарни левкоцити и максимално увреждане на зона 3.

Хемохроматозата трябва да се изключи чрез измерване на серумното желязо.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]