Артроскопия

Артроскопията в момента е най-ефективният метод за диагностициране на увреждане на вътреставните структури. Артроскопията се използва за диагностициране на ставни увреждания в случаите, когато неинвазивните методи на изследване са неефективни.

Значението на артроскопията се определя от редица фактори:

• диагностична точност на метода;
• възможността за заместване на артротомията със затворена хирургия:
• усъвършенстване на артроскопската апаратура, разнообразие от инструменти, възможност за извършване на операции на различни стави;
• възможността за извършване на процедурата в амбулаторни условия;
• кратък период на рехабилитация.

Предимствата на артроскопския метод включват минимално увреждане на ставните тъкани, диагностична точност, възможност за пълно визуализиране на всички ставни структури и подобрено планиране на по-нататъшни терапевтични и хирургични тактики на лечение. Освен това, безспорните предимства на метода са малкият брой следоперативни усложнения и краткият рехабилитационен период.

По време на диагностична артроскопия е възможно да се регистрират патологични промени в ставата върху външни носители, което позволява динамично наблюдение на обекта.

По време на диагностичната артроскопия, ако се открият вътреставни промени, които могат да бъдат коригирани незабавно по време на операцията, диагностичната артроскопия става терапевтична.

При дегенеративни ставни заболявания артроскопията най-често се извършва върху вътреставни структури и ставен хрущял. При възпалителни ставни заболявания синовиалната мембрана е най-често целта.

Като цяло, операциите за дегенеративни ставни заболявания могат да бъдат разделени на три групи;

• артроскопска промивка и дебридман на ставите;
• операции, насочени към стимулиране на възстановяването на покривния хрущял;
• операции за трансплантация на хрущял.

Терапевтичният ефект на артроскопската санация и лаваж се основава на отстраняването на увредените структури по време на операцията, евакуацията с поток вода на свободни вътреставни тела, частици от хрущялна тъкан и възпалителни агенти.

Втората група операции се основава на активирането на репаративните процеси по време на нитрация на субхондралната кост, което позволява на мезенхимните клетки от костния мозък да проникнат в областта на хрущялния дефект и да го заменят с фиброзен хрущял, състоящ се предимно от колаген тип 1. Операциите в тази група включват абразивна хондропластика, субхондрално тунелиране и създаване на микрофрактури на субхондралната кост.

През последните години методите за възстановяване на истинския хиалинен хрущял стават все по-разпространени. Тези методи се основават на трансплантация на автогенна или алогенна хрущялна тъкан в увредената област.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Защо се извършва артроскопия?

Основната цел е да се премахне патологичната тъкан от ставата и да се подобри механичната функция на възпалената става. Въпреки че пълното излекуване е невъзможно, синовектомията възстановява нормалната функция на ставата чрез премахване на патологичните възпалителни тъкани и елиминиране на синовита.

Показания за артроскопия

Артроскопската синовектомия е показана при хроничен синовит, резистентен на лекарствено лечение в продължение на 6 месеца или повече. Редица проучвания показват, че чрез елиминиране на обширно огнище на възпаление, прогресията на ерозията на ставите и разрушаването на хрущяла се забавя. Поради потенциалната способност на синовектомията да предотвратява промени в ставата, някои автори предлагат синовектомията да се извършва по-рано при млади пациенти с рентгенографски промени.

Противопоказания за артроскопия

Всяко увреждане на кожата в областта на артроскопския достъп, кожна инфекция. Инфекциозният артрит не се счита за противопоказание за артроскопия. Напротив, инфекцията на ставите понастоящем е индикация за артроскопска санация. Относителните противопоказания за артроскопия включват крайните стадии на деформираща артроза, когато операцията може да бъде технически трудна. Освен това е доказано, че при пациенти с тежко увреждане на ставите (разрушаване в IV стадий), синовектомията дава неприемливо висок процент неуспешни резултати.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Как да се подготвим за артроскопия?

Артроскопията, въпреки минимално инвазивния си характер, все пак е операция, следователно в предоперативния период пациентът се изследва, за да се оцени общото соматично състояние, както и да се оценят хирургическите и анестезиологичните рискове.

Как се извършва артроскопия?

Артроскопската операция се извършва под местна, регионална или обща анестезия. Изборът на метод на анестезия зависи от соматичното и психологическото състояние на пациента, от обхвата на хирургическата интервенция. По време на операция на ставите на долните крайници често се използва спинална анестезия, която осигурява добра мускулна релаксация и елиминира дискомфорта при използване на турникет; този ефект не може да се постигне с местна анестезия.

Артроскопията се извършва с помощта на пневматичен турникет, като пациентът е в легнало положение на земята. Оперираният крайник може да се постави в специален фиксатор и да се огъне под ъгъл от 90°. Диагностичната артроскопия се извършва най-често от стандартни антеролатерални и предно-латерални подходи, разположени на 1 см над ставното пространство и на 1 см латерално от медиалния ръб на пателарния лигамент. При извършване на терапевтична артроскопия, в зависимост от локализацията на патологичните промени, могат да се използват допълнителни артроскопски портали, като постеромедиален, постеролатерален, суперомедиален, суперолатерален и други.

Артроскопската синовектомия позволява да се решат някои от проблемите, с които хирурзите се сблъскват при отворената синовектомия, радикалността на резекцията и следоперативните усложнения. Използвайки допълнителни портали и оптика с различни ъгли на видимост, е възможно да се работи във всяка част на ставата под директен визуален контрол. Както при отворения метод, отстраняването на синовиума се улеснява чрез отделяне на вътрешния синовиален слой от подлежащия. Това може да се направи с моторизиран борер.

Изометричните упражнения и активните движения в оперираната става са разрешени веднага след артроскопията. Тъй като артроскопските подходи не нарушават нормалната мускулна функция, крайникът бързо се връща в първоначалното си състояние. Пълна активност е разрешена след заздравяване на раната, при липса на болка, подуване и възстановяване на пълния обхват на движение и сила на крайника. В някои случаи се предписва физиотерапия. Повечето автори отбелязват, че отказът от патерици и възстановяването на предоперативния обхват на движение се постига до 7-ия до 10-ия ден след артроскопската синовектомия на колянната става.

Работни характеристики

Ефективността на артроскопската синовектомия е доказана в много проучвания до момента. Проучване, обхващащо 84 пациенти с ревматоиден артрит, показва, че до края на 5-тата година от наблюдението, артроскопската синовектомия води до значително намаляване на болката, подобрена функция на ставите и липса на признаци на локално възпаление. Друго проучване установява 90% добри резултати след 3 години наблюдение, но до края на 5-тата година процентът на положителните резултати е спаднал до 75%. Въпреки вариабилността на клиничните данни, като цяло повечето проучвания отчитат клинична ремисия 2 години след операцията. Предвид ниската травматичност и ниския процент усложнения, артроскопската синовектомия може да се счита за метод на избор за лечение на персистиращ рецидивиращ синовит на колянната става, който не се поддава на консервативно лечение.

Алтернативни методи

Артротомия, отворена синовектомия.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Какви са усложненията на артроскопията?

Следоперативните усложнения от отворената синовектомия са един от основните фактори, ограничаващи използването ѝ в ранните стадии на заболяването. При извършване на артроскопия хирургическата травма е значително по-малка и в резултат на това интензивността на болковия синдром намалява, продължителността на лекарственото лечение, рехабилитацията и хоспитализацията се съкращава. Поради намаляването на интензивността на следоперативния болков синдром се намалява рискът от развитие на контрактури и необходимостта от използване на физиотерапия и лечебна терапия.

Но според различни проучвания, проведени в различни страни, честотата на усложнения след артроскопия варира от 1 до 2%. Така, в едно проучване рискът от усложнения е бил по-малък от 1%, а в проучване, което е оценило резултатите от 8791 операции, честотата на усложненията е била 1,85%. Най-честото усложнение е хемартроза, второто най-често усложнение е инфекцията. Едно многоцентрово проспективно проучване показа, че честотата на инфекциозните усложнения достига 0,2% (една на 500 операции). Тромбоемболизмът и проблемите с анестезията също са относително чести усложнения. Тяхната честота е средно 0,1% (една на 1000 операции). Други усложнения включват увреждане на кръвоносни съдове и нерви, тромбофлебит, скованост и загуба на обхват на движение в ставата, както и увреждане от компресия с турникет. Пациентът трябва да бъде информиран за възможните усложнения преди операцията.

Важно е да се разбере, че само с правилния подход артроскопията може да бъде безопасна и ефективна операция.