Артериална хипертония - Причини, патогенеза и степени

Паренхиматозните бъбречни заболявания включват остър и хроничен гломерулонефрит, хроничен пиелонефрит, обструктивна нефропатия, поликистозна бъбречна болест, диабетна нефропатия, хидронефроза, вродена бъбречна хипоплазия, бъбречно увреждане, ренин-секретиращи тумори, ренопривативни състояния, първична задържане на натрий (синдроми на Лидъл, Гордън).

Честотата на откриване на артериална хипертония при паренхиматозни бъбречни заболявания зависи от нозологичната форма на бъбречната патология и състоянието на бъбречната функция. В почти 100% от случаите синдромът на артериална хипертония съпътства ренин-секретиращ бъбречен тумор (ренином) и лезии на главните бъбречни съдове (реноваскуларна хипертония).

При дифузни бъбречни заболявания, синдромът на артериална хипертония най-често се открива при заболявания на бъбречните гломерули и съдове: първичен гломерулонефрит, системни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, системна склеродермия), васкулит (нодуларен периартериит), диабетна нефропатия. Честотата на артериалната хипертония при тези заболявания и запазена бъбречна функция варира в рамките на 30-85%. При хроничен гломерулонефрит честотата на артериалната хипертония е средно 50-60% и до голяма степен зависи от морфологичния вариант на бъбречно увреждане. Най-често (до 70-85%), артериална хипертония се открива при мезангиокапиларен вариант на гломерулонефрит и фокална сегментна гломерулосклероза, по-рядко при мембранозен, мезангиопролиферативен и IgA-GN (от 40 до 50%). Най-рядко артериална хипертония се регистрира при гломерулонефрит с минимални промени. Честотата на артериалната хипертония при диабетна нефропатия е от 50 до 70%. Много по-рядко (около 20%), артериална хипертония се открива при заболявания на бъбречните тубули и интерстициума (бъбречна амилоидоза, интерстициален, лекарствено-индуциран нефрит, тубулопатия). С намаляване на бъбречната функция честотата на артериалната хипертония рязко се увеличава, достигайки 85-90% на стадий на бъбречна недостатъчност при всички бъбречни заболявания.

На настоящия етап са идентифицирани няколко фактора в патогенезата на бъбречната артериална хипертония: задържане на натрий и вода, нарушена регулация на пресорните и депресорните хормони, повишено образуване на свободни радикали, бъбречна исхемия и генни нарушения.

[ 1 ], [ 2 ]

Задържане на вода и натрий

Най-значимият фактор в патогенезата на артериалната хипертония при дифузни бъбречни заболявания е задържането на натрий, съпроводено с увеличаване на обема на извънклетъчната течност и големината на сърдечния дебит. Това е най-честият механизъм за развитие на бъбречна артериална хипертония. Обемно-зависимата хипертония се открива при 80-90% от пациентите с остър гломерулонефрит и хронична бъбречна недостатъчност.

В резултат на задържането на натрий, съдържанието на електролити в съдовата стена се променя (натрупване на натриеви и калциеви йони в нея), възниква нейният оток, което води до повишаване на чувствителността на съдовете към пресорните ефекти на вазоконстрикторните хормони (ангиотензин II, катехоламини, вазопресин, вазоконстрикторни хормони на ендотела). Изброените промени са в основата на развитието на високо периферно съпротивление (ВПС) и общо бъбречно съдово съпротивление.

По този начин, задържането на натрий и вода от бъбреците влияе и на двата фактора за регулиране на кръвното налягане - величината на сърдечния дебит и TPR.

Основните причини за задържане на натрий при бъбречни заболявания са увреждане на бъбречните гломерули с последващо намаляване на масата на активните нефрони, възпаление в бъбречния паренхим, повишена реабсорбция в проксималните, дисталните тубули и събирателния канал, както и първични тубулоинтерстициални нарушения.

Представените данни за ролята на натрия в механизма на развитие на артериална хипертония и съществуването на много фактори, водещи до задържане на натрий, обуславят необходимостта от ограничаване на трапезната сол в диетата и, ако е необходимо, предписване на диуретици при лечението на бъбречна артериална хипертония.

Дисрегулация на пресорните и депресорните системи

Ренална артериална хипертония, независима от обема, се открива при 5-10% от пациентите. При този вариант на хипертония обемът на циркулиращата кръв и сърдечният дебит, като правило, остават в нормални стойности. Причината за повишаването на кръвното налягане е повишаване на съдовия тонус поради нарушена регулация на пресорната и депресорната хормонална система, което води до повишаване на периферното артериално съпротивление.

Физиологични регулатори на съдовия тонус са вазоактивни хормони: вазоконстрикторни (ангиотензин II, катехоламини, ендотелини) и вазодилататорни (кинини, простагландини, ендотел-релаксиращ фактор, калцитонин-ген-свързан пептид и др.). При бъбречни заболявания се установява нарушение на физиологичния баланс във вазоконстрикторно-вазодилататорната система в полза на вазоконстрикторите.

При бъбречни заболявания, активирането на един от най-силните вазоконстриктори - ангиотензин II - се случва, когато бъбречната хемодинамика е нарушена в резултат на остро имунно възпаление или склеротични процеси. В допълнение към повишеното образуване на системен ангиотензин II, в бъбреците се активира локалната РААС с производството на вазоконстрикторния хормон директно в бъбречната тъкан. Комбинираният ефект на активирания системен и бъбречен ангиотензин II провокира свиване както на резистивните съдове (артериоли със среден диаметър), които определят основно бъбречното съдово съпротивление, така и на интрареналните съдове, което води до повишаване на бъбречното съдово съпротивление.

През последните години голямо значение се отдава на повишаването на активността на симпатиковата нервна система в генезиса на бъбречната артериална хипертония. Склеротично промененият бъбрек действа като източник на аферентни сигнали към хипоталамуса, под влиянието на които се активира секрецията на норепинефрин и на неизвестен досега, дори по-силен от норепинефрина, катехоламин - вазоактивен невропептид Y. Невропептид Y се освобождава заедно с норепинефрин в периваскуларните нервни окончания. Периодът му на действие е по-дълъг от този на норепинефрина. Този пептид насърчава секрецията на други вазоактивни хормони. При бъбречни заболявания се отбелязва пряка зависимост между активността на секрецията на ангиотензин II и нивото на катехоламините, което значително усилва констрикторния ефект на хормоните. Повишената активност на симпатиковата нервна система при бъбречни заболявания обикновено е съпроводена с вазоконстрикция и повишаване на OPS, както и с образуване на характерен хиперкинетичен тип кръвообращение.

Физиологичната система от бъбречни вазодилататорни хормони е представена от бъбречни простагландини, каликреин-кининовата система. Техните физиологични свойства: вазодилатация и повишена екскреция на натрий - противодействат на развитието на артериална хипертония. При бъбречни заболявания синтезът им е рязко намален. Генетично увреждане на бъбречната рецепторна система на каликреин-кининовата система може да има значение, което допринася за развитието на бъбречна артериална хипертония.

Важна роля в развитието на артериална хипертония играе и намаляването на производството на вазодилататорния липид медулин от бъбречната медула, чиито ефекти в момента се изучават подробно.

Ендотелните хормони също играят важна роля в генезиса на бъбречната артериална хипертония: активният вазодилататор NO и най-мощният от известните ендогенни вазоконстриктори - ендотелините. Експерименти показват, че блокирането на образуването на NO води до развитие на артериална хипертония. Засиленият синтез на NO от L-аргинин е необходим за развитието на нормален натриуретичен отговор при натриево натоварване. При чувствителни към сол хипертензивни плъхове блокирането на образуването на NO води до повишаване на артериалното налягане, а последователното приложение на L-аргинин е съпроводено с нормализиране на артериалното налягане. При хронична бъбречна недостатъчност се установява рязко повишаване на концентрацията на ендотелин-1 и инхибиране на освобождаването на NO. При бъбречни заболявания дисбалансът на тази система с намаляване на синтеза на NO и повишаване на концентрацията на ендотелини в кръвта води до развитие на артериална хипертония поради рязко повишаване на TPS, което се усилва от задържането на натрий в организма.

С прогресирането на бъбречната недостатъчност честотата и тежестта на артериалната хипертония се увеличават. Ролята на задържането на натрий и вода в патогенезата на артериалната хипертония се увеличава, а повечето други механизми, общи за всички артериални хипертонии, запазват своето значение, включително повишено производство на ренин от свити бъбреци, изчерпване на производството им на депресорни хормони и нарушена регулация на ендотелните хормони. С развитието на уремия възникват допълнителни фактори, които допринасят за развитието и поддържането на артериална хипертония.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Образуване на свободни радикали

През последните години вниманието на изследователите, изучаващи механизмите на развитие на артериална хипертония при хронична бъбречна недостатъчност, е привлечено от активирането на липидната пероксидация и ролята на метаболита на протеиновия метаболизъм асиметричен диметиларгинин. При хронична бъбречна недостатъчност активността на свободните радикали е рязко повишена, а антиоксидантната активност е значително намалена, което може да потенцира артериалната хипертония, допринасяйки за повишаване на OPS поради различни механизми. Те включват инактивиране на производството на NO, повишено образуване на вазоконстрикторни метаболити поради окисление на арахидонова киселина вътре в гломерулните мембрани, директно вазоконстрикторно действие на свободните кислородни радикали, повишена фиброза и атеросклероза в кръвоносните съдове. Натрупването на асиметричен диметиларгинин при хронична бъбречна недостатъчност води до блокиране на NO синтетазата, което причинява повишаване на OPS на кръвоносните съдове и кръвното налягане.

Бъбречна исхемия

През последните години ролята на исхемичното увреждане на бъбреците се обсъжда активно като концепция за развитието на хронична бъбречна недостатъчност и артериална хипертония при пациенти в напреднала възраст, които преди това не са страдали от бъбречни заболявания. При тази категория пациенти хроничната бъбречна недостатъчност възниква на фона на генерализирана атеросклероза с увреждане на бъбречните артерии (вижте „Исхемична болест на бъбреците“).

Генетични нарушения

Проблемът с генните нарушения в генезиса на бъбречната артериална хипертония в момента е в процес на активно проучване. Патогенетичната роля на експресията на ренин ген, генните нарушения в рецепцията на ККС хормони вече е посочена по-горе. Има съобщения за генни нарушения на ензима NO-синтетаза, ендотелиновите рецептори. Изследователите са обърнали голямо внимание на полиморфизма на гена на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) като фактор за развитието и установяването на бъбречна артериална хипертония, определящ нейната тежест, степента на увреждане на целевите органи и скоростта на прогресиране на бъбречната недостатъчност.

Обобщавайки данните за патогенезата на бъбречната артериална хипертония, трябва да се подчертае, че всеки от представените механизми може да бъде единствената причина за нейното развитие, но при повечето пациенти в патогенезата на заболяването участват няколко фактора.

Степени на артериална хипертония

В момента степента на артериална хипертония се определя от три основни критерия: ниво на кръвното налягане, етиологичен фактор и степен на увреждане на целевите органи.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ниво на кръвното налягане

Степени на артериална хипертония според нивото на кръвното налягане при хора на 18 и повече години

Категория	Систолично кръвно налягане, mmHg	Диастолично кръвно налягане, mmHg
Оптимално	<120	<80
Нормално	120-129	80-84
Повишена нормална	130-139	85-89
Артериална хипертония:
1-ва степен	140-159	90-99
II степен	160-179	100-109
III степен	>180	>110
Изолирано систолично	>140	<90

През 2003 г. американски кардиолози предлагат 7-ма ревизия на класификацията на артериалната хипертония по стадии (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Класификация на артериалната хипертония по етапи

Категории	Систолично кръвно налягане, mmHg	Диастолично кръвно налягане, mmHg
Нормално	<120	<80
Повишена нормална	120-139	80-89
Първи етап	140-159	90-99
Етап II	160 и повече	100 и повече

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Етиологичен фактор на артериална хипертония

Според етиологията, артериалната хипертония се разделя на 2 групи: хипертония с неизвестна етиология - есенциална артериална хипертония, която съставлява по-голямата част от пациентите с артериална хипертония (повече от 95%) и хипертония с известна етиология или вторична артериална хипертония.

Сред причинителите на вторична артериална хипертония са заболявания на бъбреците, аортата, ендокринната и нервната система, както и бременност, усложнения по време на хирургични интервенции и прием на лекарства.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Усложнения на бъбречната артериална хипертония

Усложненията на артериалната хипертония са същите като при хипертонията. Възможно е ускорено развитие на атеросклероза, коронарна болест на сърцето и поява на нарушения на сърдечния ритъм. С развитието на левокамерна недостатъчност се появява задух с пристъпи на сърдечна астма, може да се развие и белодробен оток. Впоследствие се развива застой в системното кръвообращение. Хипертоничната енцефалопатия възниква в резултат на исхемия и оток на мозъка и се проявява със същите симптоми като при хипертонията (слабост, сънливост, намалена памет и концентрация, главоболие, намален интелект, депресия).

Хипертоничните кризи (допълнително остро повишаване на кръвното налягане) могат да бъдат свързани с обостряне на бъбречно заболяване, както и с емоционален или физически стрес, прекомерен прием на сол и/или течности. Кризите най-често се появяват при пациенти, подложени на хемодиализно лечение. Клинично те се проявяват с влошаване на мозъчните, сърдечните или по-рядко очните симптоми, остра левокамерна недостатъчност.

Ускореното развитие на нефросклероза и хроничната бъбречна недостатъчност също се считат за усложнения на артериалната хипертония. Популационни проучвания през последните години показват, че при пациенти с бъбречни заболявания, скоростта на намаляване на гломерулната филтрация е по-висока, колкото по-високо е артериалното налягане. Анализът на причините за това явление показа, че „болният“ бъбрек, в сравнение със „здравия“, е много по-чувствителен дори към леко повишаване на артериалното налягане. При бъбречни заболявания има редица фактори, които се активират при условия на излагане на високо артериално налягане. Наблюдава се нарушение на авторегулацията на бъбречния кръвен поток с последващо предаване на повишеното системно артериално налягане към гломерулните капиляри и с развитието на интрагломерулна хипертония и хиперфилтрация - най-важните фактори за ускореното развитие на нефросклероза.

В резултат на нарушено бъбречно кръвоснабдяване и ендотелна дисфункция при бъбречни заболявания, протичащи с артериална хипертония, се наблюдава нарушена регулация на вазоактивни хормони (ангиотензин II, ендотел, простагландини, азотен оксид и др.). Това увеличава нарушенията в бъбречното кръвоснабдяване, стимулира производството на цитокини, растежни фактори (TGF-бета, тромбоцитен растежен фактор и други биологично активни вещества), активира процесите на интерстициална фиброза и гломерулна склероза.

Зависимостта на скоростта на развитие на бъбречна недостатъчност от стойността на артериалното налягане при нефрологични пациенти е потвърдена от многоцентрови контролирани проучвания, на първо място от проучването MDRD. В това проучване, при пациенти с различни бъбречни заболявания и протеинурия над 1 g/ден, скоростта на намаляване на гломерулната филтрация е била около 9 ml/min годишно при средно артериално налягане от 107 mm Hg (приблизително 140/90 mm Hg), докато при равни други условия, при пациенти със средно артериално налягане ненадвишаващо 90 mm Hg (приблизително 120/80 mm Hg), намаляването на филтрацията е било около 3 ml/min годишно. Това означава, че терминална бъбречна недостатъчност, изискваща лечение с екстракорпорални методи за пречистване на кръвта, би се развила в първия случай след около 7-10 години, а във втория - след 20-30 години. Представените данни, потвърдени по-късно от други проучвания, показват, че ниво на кръвно налягане, значително по-ниско от 140/90 mmHg, е оптимално по отношение на преживяемостта при пациенти с бъбречни заболявания. Този подход е в основата на концепцията за „целево налягане“ при пациенти с бъбречно заболяване.

Настоящите препоръки на международни експертни групи са, че за предотвратяване на прогресията на хроничното бъбречно заболяване е необходимо поддържане на кръвно налягане под 130/80 mm Hg. При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и/или протеинурия, надвишаваща 1 g/ден, оптималното кръвно налягане не трябва да надвишава 125/75 mm Hg. Постигането на такива стойности е доста трудна задача поради голям брой обективни и субективни фактори. Същевременно не се препоръчва намаляване на систоличното кръвно налягане < 110 mm Hg.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]