Анкилоза на темпоромандибуларната става: причини, симптоми, диагноза, лечение

Анкилозата на темпоромандибуларната става е фиброзно или костно срастване на ставните повърхности, причиняващо частично или пълно изчезване на ставното пространство.

Ако пациентът има екстраартикуларни (контрактурни) костни образувания, наред с вътреставни (анкилозиращи) сраствания, трябва да говорим за комбинация от анкилоза на темпоромандибуларната става с контрактура на долната челюст. Такава диагноза също изисква подходящ план за хирургична интервенция.

Въз основа на класификацията на костно-ставните заболявания при децата (М. В. Волков), Н. Н. Каспарова нарича състоянието на фиброзна адхезия на ставните повърхности (т.е. фиброзна анкилоза на темпоромандибуларната става), съчетано с груба деформация на кондиларния израстък (неговото скъсяване и конгломератен растеж), вторична деформираща остеоартроза (ВДОА). Въз основа на това обстоятелство разделяме фиброзната анкилоза на две подгрупи, които имат право на самостоятелни нозологични форми:

1. неусложнена фиброзна анкилоза и
2. усложнена (чрез деформация) фиброзна анкилоза, която може да се нарече още вторична деформираща остеоартроза или анкилозираща контрактура.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява анкилоза на темпоромандибуларната става?

Причината за вътреставните сраствания може да бъде инфекциозен остеоартрит и травма, включително родова травма; в изолирани случаи се наблюдава скованост на ставите, която се проявява още преди раждането на детето. Прието е анкилозата да се разделя на придобита и вродена, възпалителна и травматична.

При децата анкилозата най-често се развива в резултат на гноен отит на средното ухо, който възниква във връзка с някакво инфекциозно заболяване (скарлатина, паротит и др.).

Анкилозата може да се развие (както при деца, така и при възрастни) и във връзка с артрит с всякаква друга етиология. Според наличните данни, в мирно време около 30% от анкилозите възникват в резултат на увреждане на кондиларния израстък на долната челюст и гленоидната ямка на темпоралната кост при падания, удари в областта на брадичката и травми по време на раждане; 22% - поради вторично септично увреждане на ставата при гноен отит; 13% - поради увреждане на главата на долната челюст от остеомиелит; гонорейният, ревматичният, деформиращият артрит са причина за анкилоза при 13% от пациентите. Според нашата клиника, при 13% от пациентите причината за анкилозата е родова травма, при 25% - битова травма (удари, падания), при 47% - остеомиелит на кондиларните израстъци, хематогенна, отогенна и друга етиология, при 7% - полиартрит; При 7-8% от пациентите причината не е установена.

Травматичната анкилоза обикновено се развива след затворени фрактури на кондиларния израстък на долната челюст. След открити, особено огнестрелни, наранявания, анкилозата се среща по-рядко.

Понякога анкилозата се развива в резултат на неразрешено изкълчване на долната челюст. При кърмачета травматична анкилоза може да възникне поради увреждане на ставата при прилагане на форцепс по време на раждане.

Механизмът на развитие на анкилоза и вторична деформираща остеоартроза е представен на диаграмата по-долу.

Механизмът на развитие на костна анкилоза след фрактура на шийката на долната челюст при деца може да се представи по следния начин: изместената глава на долната челюст запазва епифизарни зони на растеж, които продължават да функционират - произвеждат нова костна тъкан, която постепенно запълва мандибуларната ямка, слива се с нея и води до анкилоза.

Увреждането на зоните на растеж обяснява последващото недоразвитие на съответния челюстен клон; ако той не е увреден, тогава се развива микрогения поради факта, че „енергията“ на зоната на растеж се изразходва за образуването на костен конгломерат: колкото по-голям и по-масивен е той, толкова по-недоразвит е челюстният клон по височина. Следователно, за да се предотврати посттравматична анкилоза при деца, се препоръчва внимателно съпоставяне и сигурно фиксиране на фрагментите на челюстния клон.

Патологична анатомия на анкилозата на темпоромандибуларната става

При анкилоза, развиваща се в детска и юношеска възраст, най-често се наблюдава костно срастване на ставните повърхности, а в по-зряла възраст - фиброзно. Това се дължи на факта, че при децата главата на долната челюст е покрита със сравнително тънък хиалинен хрущял, а ставният диск все още не се състои от хрущял, а от колагенова съединителна тъкан. Освен това, мандибуларната ямка и ставният туберкул в тях са покрити само с периост и са лишени от хрущялна обвивка. Това определя бързото завършване на разрушителния процес в ставните хрущяли, оголването на ставните кости и образуването на костна адхезия между тях.

В зряла възраст периостеумът и перихондрият на темпоромандибуларните стави се заместват от фиброзен хрущял, а дискът се трансформира в плътен фиброзен хрущял. В резултат на бавното им разрушаване се образува обилна белегова фиброзна тъкан. Тези анатомични и хистологични възрастово обусловени промени определят по-честото фиброзно (а не костно) срастване в ставите на възрастни пациенти.

Често острият възпалителен процес в ставата се разпространява към съседните кости и меки тъкани, което впоследствие води до бурен пролиферативен процес с развитието на груби белези и костни сраствания, които се простират далеч отвъд ставната капсула. По този начин се развива обширна синостоза на темпоралната кост, нейния зигоматичен израстък и целия горен отдел на долночелюстния клон.

Комбинацията от рубцова или костна контрактура на долната челюст с анкилоза на ставата, която сме склонни да наричаме „усложнена костна анкилоза“ или анкилозна контрактура, се среща в литературата под името разпространена анкилоза. В този конгломерат понякога е невъзможно дори приблизително да се определят истинските контури на главата и прореза на долната челюст, която понякога е толкова изгладена, че е невъзможно да се вкара инжекционна игла или сонда между нея и долния ръб на зигоматичната дъга.

Колкото по-рано се развие патологичният процес в ставата при пациента, толкова по-изразена е вторичната деформация на цялата долна челюст, особено от засегнатата страна. Това се дължи на увреждане на зоните на растеж в областта на челюстния клон и адинамия (липса на дъвкателна функция) на долната челюст, както и на дърпащото действие на групата мускули, прикрепени към брадичния ѝ отдел. В резултат на това се наблюдава едностранно недоразвитие на долния челюстен клон, скъсяване на тялото и изместване на брадичния му отдел; в областта на ъгъла на челюстта се появява патологично изкривяване на долния му ръб под формата на шпора.

Недоразвитието на долната челюст води до забавяне в развитието на останалите лицеви кости и тяхната деформация, по-специално деформация на горната челюст и горните зъби.

Симптоми на анкилоза на темпоромандибуларната става

Вродената анкилоза е изключително рядка. Според наличните данни, до 80% от анкилозите на темпоромандибуларната става се развиват при деца под 10-15-годишна възраст. Много пациенти обаче постъпват в лечебни заведения много по-късно.

Анкилозата може да бъде пълна и частична, костна и фиброзна, едностранна (около 93%) и двустранна (около 7%).

Съществен симптом на анкилозата е персистиращо, пълно или частично ограничаване на отварянето на устата, т.е. ограничение на спускането на долната челюст и пълна липса на хоризонтални плъзгащи движения в засегнатата става. Според някои автори, пълна неподвижност на долната челюст при двустранна костна анкилоза се наблюдава при 50% от пациентите, а при едностранна - при 19%. Някои автори обясняват способността за отваряне на устата при пациенти с костна анкилоза с еластичността на самата долна челюст, докато други - с наличието на повече или по-малко значителен слой фиброзна тъкан в костния конгломерат, който е обградил ставата.

Според нас, възможността за известно отвличане на фронталната част на долната челюст се дължи, на първо място, на еластичността на ъгловите ѝ участъци, както и на непълното запълване на ставната кухина с костни сраствания.

Степента на подвижност на главата на долната челюст се определя чрез палпиране пред трагуса на ухото и през предната стена на външния слухов канал. При фиброзна анкилоза лекарят усеща едва забележима подвижност на главата на долната челюст, което не е така при синостозата. Въпреки пълната синостоза в засегнатата става обаче, все още има известна подвижност на главата на долната челюст от здравата страна, макар и незначителна. Това е възможно благодарение на еластичността на цялата долночелюстна кост.

Понякога, при случаи на рецидивираща анкилоза, се наблюдава персистиращо фиксирана отворена захапка. Това обикновено е следствие от рецидив след операция, при която се резецира значителен фрагмент от челюстния клон, или резултат от неправилно фиксиране на долната челюст след операцията, както и от неправилно проведена механотерапия, когато пациентът обръща внимание само на отварянето на устата.

При преглед на възрастен пациент, развил анкилоза в детска възраст, се установява изразено забавяне на растежа на засегнатата половина на долната челюст и цялата съответна половина на лицето. Въпреки това, дори при деца с анкилоза се забелязва лицева асиметрия поради изместване на брадичката и върха на носа към засегнатата страна, намаляване на всички размери на засегнатата половина на тялото и клона на долната челюст (едностранна микрогнатия или мандибуларна ретрогнатия). Освен това, ушната мида от засегнатата страна може да бъде разположена по-ниско, отколкото от здравата страна. В резултат на това здравата половина на лицето изглежда хлътнала и сплескана. Брадичката е изместена към засегнатата страна, която, поради разположението на нормалния обем меки тъкани в областта на редуцираното тяло и клон на долната челюст, изглежда по-закръглена и създава впечатление за здрава. Поради това има случаи, когато неопитен лекар приема здравата страна за болната и дори предприема операция на здравата става. В тази връзка е необходимо внимателно да се определят основните размери на долната челюст от двете страни.

Ако в детска възраст са засегнати и двете стави, се развива двустранна микрогения, характеризираща се с т. нар. птиче лице, т.е. рязко недоразвитие на цялата долна част на лицето.

В случай на развитие на анкилоза при възрастен, чието формиране на скелета вече е приключило, забавянето в развитието на долната челюст е незначително или напълно липсва.

В резултат на продължителна анкилоза, функциите на храненето и говора са силно нарушени, особено при двустранна фиброзна и костна анкилоза. В тези случаи, поради недостатъчно отваряне на устата, приемът на храна с нормална консистенция е напълно или почти напълно изключен. Пациентите ядат течна или кашеста храна през тясна празнина между зъбните дъги, през празнина на мястото на липсващ зъб или ретромоларна празнина; те трябва да избърсват хляб с пръст през празнините между зъбите.

Според изследванията на дъвкането, анкилозата се характеризира с раздробяващ се тип дъвчене, намаляване на честотата на дъвкателните движения (до 0,4-0,6 за 1 сек) и загуба на дъвкателна ефективност, която варира от 17 до 98%.

Биоелектричната активност на дъвкателните мускули (БАМ) от болната и здравата страна е много различна и зависи от степента на белези в ставата и околните тъкани; в случаите, когато костни или фиброзни сраствания са локализирани в самата става, БАМ от болната страна винаги е по-висока, отколкото от здравата страна, а когато белезите са се разпространили в мускулите и меките тъкани около ставата, БАМ от болната страна е по-ниска, отколкото от здравата страна. При двустранна анкилоза БАМ е почти еднаква от двете страни.

Невъзможността за нормално хранене и дъвчене на храна води до развитие на гингивит, патологични джобове на венците, отлагане на големи количества зъбен камък, множество зъбни кариеси и ветрилообразно изместване на зъбите.

Такива пациенти обикновено са отслабени, измършавели и имат нездрав тен; повечето от тях имат ниска или нулева киселинност на стомашния сок поради нарушена стомашна секреция. В някои случаи обаче пациентите се адаптират добре към такива условия на прием на храна и храненето им почти не е засегнато. Речта на пациентите с анкилоза е нарушена и затруднена.

Лечението и ваденето на зъби, когато челюстите са напълно затворени, е или много трудно, или напълно невъзможно.

В случай на повръщане (поради интоксикация, опиянение), такива пациенти са изложени на риск от аспирация и асфиксия.

Недоразвитието на челюстта води до потъване на езика по време на сън по гръб, в резултат на което е напълно невъзможно да се спи в тази позиция или сънят е съпроводен с най-силно хъркане. Постоянната липса на сън води до изтощение на нервната система, пациентът става раздразнителен, отслабва и губи работоспособност.

Структурата на долната челюст се характеризира с хаотичен костен модел и липса на функционална ориентация на костните греди в различна степен.

Задължителните рентгенографски признаци при пациенти с костна анкилоза са пълната или частична липса на ставно пространство, преходът на структурата на една кост към друга и липсата на изображение на контурите на онези части от костите, които образуват ставата.

Ако анкилозата се е развила отдавна (в ранна детска възраст), рентгеновата снимка ще покаже скъсяване и удебеляване на мускулния израстък, „шпора“ в областта на ъгъла на долната челюст и наличие на неизникнал долен 7-ми или 8-ми зъб в областта на неговия разклонение.

Прорезът на долната челюст е намален, слива се с процесите на клона на долната челюст или има остроъгълна форма.

При фиброзна неусложнена или сложна анкилоза ставната кухина е стеснена, но по по-голямата част или дори по цялата си дължина е доста ясно контурирана; главата и шийката на долната челюст при неусложнена фиброзна анкилоза могат да се удебелят донякъде или да запазят нормалната си форма, докато при сложна анкилоза (т.е. вторична деформираща артроза) главата на долната челюст е или вече разрушена, или представлява безформен конгломерат от обрасла костна тъкан, отделен от темпоралната кост от тясна ивица на ставната кухина.

Усложнения на анкилозата на темпоромандибуларната става

Усложненията се разделят на такива, които възникват по време на операцията, скоро след операцията и в по-късен етап. Най-често срещаното усложнение по време на операцията е увреждане на клоните на лицевия нерв и големите съдове. Увреждането на клоните на лицевия нерв е особено често срещано при достъп до темпоромандибуларната става през субзигоматичен разрез (според А. Е. Рауер) и с типичен субмандибуларен достъп. Поради това препоръчваме използването на гореописания достъп според Г. П. Йоанидис.

По време на скелетизиране на мандибуларния клон, остеотомия и отделяне на костни фрагменти е възможно значително кървене поради нараняване на вени и артерии. Известни са случаи на тежко артериално кървене, което е налагало лигиране на външната каротидна артерия или стегната тампонада на раневата повърхност и дори спиране на операцията.

В литературата са описани случаи на нараняване на мозъчните съдове, причинено от длето, което се е подхлъзнало (по време на остеотомия на клон) и е проникнало в черепната кухина.

В ранния следоперативен период най-честото усложнение е възпаление, нагнояване в областта на операцията (флегмон, абсцес, остеомиелит), което обикновено е свързано с разкъсване на устната лигавица и инфекция на раната. Възможни са също пареза или парализа на маргиналния клон на долната челюст на лицевия нерв и др.

След операции, включващи редукция и екстензия на изместената челюст посредством екстрамедуларна скоба (според А. А. Лимберг), може да възникне маргинален остеомиелит на долната челюст; след операция, включваща интерпозиция на тъканта на дръжката (според А. А. Лимберг), може да има разкъсване на устната лигавица, значително венозно кървене, нагнояване на раната близо до екстрамедуларната скоба и увреждане на ствола на лицевия нерв; след операции, включващи поставяне на биопластика (според Л. М. Медведев), може да има алергична реакция към чужд протеин; възможна е и временна пареза на маргиналния клон на долната челюст на лицевия нерв.

Дори целенасочената превенция на постоперативното възпаление при пациенти чрез употреба на антибиотици не винаги е успешна. Следователно, стриктното спазване на асептичните и антисептичните изисквания по време на операцията (включително и най-вече - предотвратяване на перфорация на устната лигавица) е ключът към заздравяването на раните по първичен начин след елиминиране на анкилозата на темпоромандибуларната става.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференциална диагноза на анкилоза на темпоромандибуларната става

Неусложнената костна анкилоза трябва да се диференцира от костната контрактура на долната челюст (виж по-горе), както и от механични препятствия за отваряне на устата. Запушванията могат да бъдат причинени от тумор (остеом, одонтом, сарком и др.) в областта на клона на челюстта, туберкула на горната челюст или зигоматичната кост. Следователно, за да се установи окончателна диагноза, трябва да се извърши обстоен дигитален преглед (с показалец, поставен между туберкула на горната челюст и клона на долната челюст на пациента, и палпиране на страничната стена на фаринкса) и рентгенография.

При фиброзна, костна или костно-фиброзна контрактура на долната челюст, несъчетана с анкилоза, ограничаването на нейната подвижност се причинява от екстраартикуларни фиброзни или костни контракции или израстъци.

Диагнозата на анкилозата трябва да се основава на анамнезни данни (идентифициране на етиологичния фактор и динамиката на заболяването), клинично и рентгенологично изследване, а именно:

1. трайно пълно или частично ограничаване на движението в темпоромандибуларната става;
2. деформация на кондиларния процес;
3. промени в размера и формата на долната челюст от засегнатата страна;
4. наличие на рентгенографски признаци на анкилоза.

При изследване на областта на ставата е необходимо да се обърне внимание на наличието на белези по кожата (следи от нараняване или възпаление), следоперативни белези зад ушната мида (поради мастоидит, отит) и гнойно отделяне от външния слухов проход, както и на положението на ушните миди, брадичния участък на долната челюст и нивото на долния ѝ ръб от болната и здравата страна. Тези и други данни се анализират при описание на клиничните симптоми на анкилоза.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение на анкилоза на темпоромандибуларната става

Лечението на анкилозата трябва да започне възможно най-рано, за предпочитане във фазата на фиброзни вътреставни сраствания. Това предотвратява развитието на тежки вторични деформации на цялата лицева част на черепа.

Задачата на хирурга е да възстанови подвижността на долната челюст, а в случай на комбинация от анкилоза и микрогения (ретрогнатия) - да коригира формата на лицето.

Анкилозата се лекува само хирургично, като се предписват допълнителни ортодонтски и ортопедични мерки.

Локалните и общи промени в тялото на пациент с анкилоза на темпоромандибуларната става (промени в структурата на скелета, захапката, положението на зъбите; нарушения на шийните прешлени; наличие на възпалителни промени в лигавицата на устната кухина и др.) в една или друга степен усложняват условията за ендотрахеална интубация, влияят върху избора на индукционна анестезия и определят характеристиките на протичането на непосредствения следоперативен период.

Според наличните данни, показателите на функцията на външното дишане при пациенти с анкилоза се променят още в преданестезиологичния период: дихателният обем намалява с 18-20%, минутният обем на дишане се увеличава до 180+15,2, жизненият капацитет на белите дробове намалява до 62%, а коефициентът на усвояване на кислорода до 95%. Следователно, анестезиологичното осигуряване при операция на анкилоза на темпоромандибуларна става може да бъде поверено само на много добре обучен анестезиолог с достатъчен опит в анестезиологията при деца и възрастни с нарушения на лицево-челюстната област. Той трябва да е добре обучен и като реаниматор, за да може да предприеме спешни мерки при спиране на дишането, спиране на сърцето, шок и колапс при трудни локални условия (устата не се отваря, главата на пациента не се отмята назад, носните проходи са запушени и др.) и при наличие на предоперативни дисфункции на жизненоважни органи при пациента.

При пълно затваряне на челюстта, най-приемливата, безопасна за пациента и удобна за хирурга е назотрахеалната интубация на пациентите „на сляпо“ с локална анестезия на лигавицата на горните дихателни пътища (при спонтанно дишане на пациентите). При назална интубация няма нужда да се използват тръби с по-малък диаметър, отколкото при орална интубация, да се напомпват маншети и да се тампонира фаринкса.

Ако отварянето на устата е възможно в рамките на 2-2,5 см, най-рационалният метод е методът на назотрахеална интубация, използващ директна ларингоскопия и плоско острие с форма на шпатула.

Най-честите усложнения по време на въвеждане в анестезия и интубация при пациенти с анкилоза и контрактура на долната челюст са хипоксия, кървене, травма на лигавицата на фаринкса, рязко намаляване на сатурацията на хемоглобина и понижаване на кръвното налягане.

За предотвратяване на кървене и нараняване по време на интубация при пациенти със значителни контрактури на стерноменталната област и анкилоза на темпоромандибуларната става е необходимо използването на специални техники и инструменти (напр. шпатуловидни ларингоскопски остриета, трахеални сигнализатори и индикатори, аускултация на гръдния кош, поставяне на ендотрахеални тръби, подходящо позициониране на главата, оксигенографско и ЕЕГ наблюдение). Апаратурата за определяне на дълбочината на анестезията играе определена роля.

В случай на затруднена интубация на трахеята през носа поради ограничено отваряне и деформация на устата, може да се използва методът на назотрахеална интубация през водач, предложен от П. Ю. Столяренко, В. К. Филатов и В. В. Бережнов (1992): на фона на индукционна анестезия с барбитурати с мускулни релаксанти и изкуствена вентилация на белите дробове се прави пункция на трахеята в областта на крикоидно-щитовидната мембрана с хемотрансфузионна игла; в този случай иглата се насочва към назофаринкса и през лумена ѝ се вкарва водач, изработен от полиамидна нишка (въдица) с диаметър 0,7 мм и дължина 40-50 см. След преминаване през глотиса, въдицата се навива на топка в устата. След това през носния проход се вкарва гумен катетър с тъпа метална кука на края. Въдицата се улавя чрез въртеливи движения на катетъра и се изважда през носа. След това през него се прокарва интубационна тръба в трахеята. Водещата линия се отстранява.

Интубацията чрез трахеостомия е показана при пациенти със значително изкривяване на носната преграда, цикатрициално срастване и атрезия на носните проходи с рязко изместване на ларинкса, горните части на трахеята и др.

При пациенти с анкилоза и контрактура на долната челюст, нейното положение се променя след операцията, тя се движи, в резултат на което се движат горните дихателни пътища. Всичко това, съчетано с оток, невъзможност за отваряне на устата (терапевтично обездвижване), значително влошава функцията на външното дишане в близко бъдеще след операцията. В такива случаи въпросът за времето на затваряне на трахеостомията може да се реши 36-48 часа след операцията.

Изборът на метод за хирургична интервенция е сложна задача, тъй като е продиктуван от редица обстоятелства, посочени по-горе.

Всички съвременни хирургични методи, използвани за лечение на анкилоза, могат да бъдат разделени на следните основни групи:

1. екзартикулация на главата на долната челюст, целия кондиларен израстък или кондиларния и короноидния израстък заедно с подлежащата част на челюстния клон и последващото им заместване с авто-, ало- или ксеногенен костен или остеохондрален трансплантат, метален, металокерамичен или друг експлант;
2. остеотомия по линията на бившата ставна кухина или в областта на горната трета на клона на долната челюст, последвано от моделиране на главата на долната челюст и покриването ѝ с някакъв вид капачка-уплътнение;
3. дисекция или разкъсване на белези, образувани вътре в ставната капсула, спускащи кондиларния процес надолу.

Лечение на неусложнена фиброзна анкилоза

Превръзка на долната челюст

Разкъсването на образуваните в ставата фиброзни сраствания (т.нар. редресал) е „безкръвна“ операция. Хирурзите имат различни мнения за този метод на лечение.

Някои автори съвсем основателно смятат, че опитите за постигане на отваряне на устата и мобилност на долната челюст чрез насилствено разтваряне на челюстите с разширител за уста под обща анестезия или суббазална анестезия са безполезни и вредни. След като откриха огнища на хронично възпаление в дебелината на засегнатия кондиларен израстък, те смятат, че редресацията, причинявайки повишено натоварване върху болната става, насърчава засилване на процесите на костообразуване в дебелината и по повърхността на главата на долната челюст и по този начин насърчава развитието на костна анкилоза. Ние споделяме тази гледна точка. Има обаче автори, които смятат, че в някои случаи на фиброзна анкилоза подобна интервенция дава стабилен добър резултат. Затова тук представяме техниката на редресация.

Под обща анестезия или след внимателно приложена потенцирана локална анестезия, в областта на овалния отвор между премоларите се вкарва метална шпатула или плосък остеотом. Постепенно, опитвайки се да постави инструмента на ръба му, разстоянието между зъбните дъги се разширява до степента, необходима за поставяне на разширителя за уста Geister.

След като сте поставили разширителя за уста между резците, бавно раздалечете бузите му, постигайки такова отваряне на устата, че вторият разширител за уста да се фиксира до първия между горните и долните премолари. В този случай е необходимо едновременно да се постави разширителят за уста както от болната, така и от здравата страна. След като обаче челюстите се раздалечат между резците антагонисти с 2 см, се извършва по-нататъшно отваряне на устата, като се използва разширителят за уста само от болната страна, за да се избегне изкълчване в здравата става.

След като челюстите се раздалечат с 3-3,5 см (между резците антагонисти), между моларите се поставя спейсър от бързовтвърдяваща се пластмаса за 48 часа. Спейсърът се изработва директно по време на операцията (ако има налична превръзка). В следващите 1-2 дни след превръзката пациентът обикновено се оплаква от болка както в засегнатите, така и в здравите стави. В тази връзка е необходимо да се предпишат аналгетици.

За да се предотврати появата на латентна инфекция, е необходимо да се проведе антибиотична терапия преди и след принудително отваряне на устата. 2-3 дни след операцията се предписва активна и пасивна функционална терапия (терапевтични упражнения), която включва следните мерки:

1. отмяна на следоперативната щадяща диета и назначаване на обща диета;
2. 1-1,5 седмици след използване на общата маса - повишено дъвкателно натоварване (препоръчва се консумация на сурови моркови, ядки, пресни краставици, ябълки и др. - в съответствие с възможностите на сезона);
3. активни, строго дозирани гимнастически упражнения под ръководството на специално обучен специалист по ЛФК на фона на използването на функционални ортодонтски апарати, гумени дистанционни елементи, пластмасови клинове-дистанциони върху молари и др. Трябва да се помни, че предозирането на мускулно натоварване може да причини болка с последваща рефлекторна персистираща скованост на долната челюст, причинена от защитното свиване на дъвкателните мускули; прекомерното натоварване на младата белегова тъкан може да стимулира процесите на образуване на костна тъкан в зоната на остеотомията и следователно да доведе до рецидив на анкилоза.

Дисекция на фиброзни сраствания вътре в ставата

Дисекция на фиброзни сраствания вътре в ставата и спускане на главата на долната челюст са показани в случаи на едностранна фиброзна анкилоза и след неуспешни опити за „безкръвно“ отваряне на устата.

Операцията се извършва под обща анестезия или потенцирана регионална суббазална анестезия на клоновете на троичния нерв, които инервират ставата и меките тъкани около нея.

Чрез разрез по А. Е. Рауер или Г. П. Йоанидис, ставната капсула се отваря със скалпел, отстраняват се белезниковият диск и околните белези.

Ако с тази интервенция не се постигне достатъчна степен на отваряне на устата (2,5-3 см), краят на метална шпатула или остеотом може да се постави в ставната кухина и операцията да се допълни с разкъсване на срастванията, образували се по вътрешната повърхност на ставата.

След операцията между големите молари от оперираната страна се поставя спейсър и се прилага междучелюстна еластична тракция за 5-6 дни, за да се отдалечи главата на долната челюст от дъното на мандибуларната ямка. След 6 дни тракцията и спейсърът се отстраняват и се предписва активна и пасивна функционална терапия.

Лечение на костна анкилоза и вторична деформираща остеоартроза

При всяка операция за костна анкилоза трябва да се спазват следните принципи: извършване на остеотомията по-високо, т.е. по-близо до нивото на естествената ставна кухина; запазване на височината на челюстния клон, а ако той е скъсен, довеждане на височината му до нормални размери.

Нивото на остеотомия и естеството на артропластиката се определят чрез рентгенографски данни, които се проверяват по време на операцията чрез изследване на костта в областта на раната.

В случай на тежка асиметрия на долната челюст (поради едностранна микрогения) е необходимо брадичката ѝ да се постави в нормално средно положение и да се елиминира образувалата се субмандибуларна кухина.

В случай на двустранна анкилоза, която е причинила тежка двустранна микрогения, цялата мобилизирана долна челюст трябва да се избута напред, за да се елиминира обезобразяването на лицевия профил („птиче лице“), да се подобрят условията за отхапване и дъвчене на храна, да се осигурят нормални условия за дишане и да се облекчи прибирането на езика на пациента по време на сън.

Костните сраствания са видими само в ставната капсула, главата на долната челюст и долночелюстната ямка. Ставният туберкул на темпоралната кост е ясно определен. Микрогения не е изразена.

Костни сраствания в ставата и задната част на мандибуларната ямка. Ставният туберкул на темпоралната кост не е определен. Микрогенията не е изразена.

Костни сраствания в областта на ставата и цялата вдлъбнатина на долната челюст. Липсва микрогения.

Костните сраствания в областта на ставата и цялата вдлъбнатина на долната челюст се допълват от костен растеж пред предния ръб на клона на челюстта. Микрогенията е умерено изразена; необходимо е клонът на челюстта да се измести напред с не повече от 10-12 мм. Същото, но микрогенията е рязко изразена; необходимо е долната челюст да се измести с 13-20 мм и да се запълни получената постмандибуларна вдлъбнатина (след изместване на челюстта напред).

Коса остеотомия на нивото на шийката на долната челюст с интерпозиция на деепидермизирана кожа или туника албугинеа или склерокорнеална мембрана.

Същото е и на нивото на основата на кондиларния процес.

Хоризонтална остеотомия и формиране на главата на долната челюст с интерпозиция на склерокорнеалната мембрана.

Артропластика с помощта на автокороноиден процес или артропластика с автостав от стъпалото по метода на В. А. Маланчук, ендопротезата на Ю. Е. Брагин, или М. и Е. Зоненбург, И. Хертел или порестият имплант на Ф. Т. Темерханов

1. Артропластика с помощта на авто-, ало- или ксенопластично ригидно удължаване на клона и тялото на долната челюст.
2. Окачваща „артропластика“ по метода на В. С. Йовчев.
3. Експлантация на метална или металокерамична протеза на темпоромандибуларната става или артропластика с автоджойнт по метода на В. А. Маланчук, с ендопротеза от Ю. Е. Брагин, или М. и Е. Зоненбург, И. Хертел или порест имплант от Ф. Т. Темерханов.

Артропластика по метода на П. П. Лвов

Разрезът за достъп до анкилозираната става започва 1,5-2 см под ушната мида, граничейки с ъгъла на челюстта, протича успоредно на ръба на долната челюст (слизайки от нея с 2 см надолу) и завършва приблизително на нивото на средата на тялото на челюстта. Чрез този разрез се оголват местата на прикрепване на дъвкателния и медиалния птеригоиден мускул.

Отстъпвайки на 0,5 см от ъгъла на долната челюст, сухожилията на тези мускули се пресичат със скалпел. Заедно с периоста мускулите се отделят до зигоматичната дъга, първо отвън, а след това отвътре.

В този случай долната алвеоларна артерия е увредена на входа на foramen mandibulae. Полученото кървене бързо спира след стегната тампонада за 3-5 минути или след налагане на кетгутова лигатура. По този начин външната и вътрешната повърхности на мандибуларния клон се оголват.

За остеотомия се използват циркулярни триони, копиевидни и фисурни борери, фиксирани в правия връх на свредлото или в скобата на устройството за обработка на костна тъкан. В случай на прекомерно масивно удебеляване на костта е трудно или невъзможно да се извърши остеотомия само с циркуляр или копиевидни и фисурни борери; в такива случаи се използва остеотом.

За да се избегне нараняване на отделения дъвкателен мускул с циркуляр, асистентът, използвайки например кука на Фарабеф или лопатка на Буялски, избутва мускула навън заедно с паротидната слюнчена жлеза. За да се предотврати разкъсването на меките тъкани от вътрешната страна на челюстния клон от триона, вторият асистент държи лопатката на Буялски между костта и меките тъкани.

Следващата задача е да се спусне надолу недоразвитият клон на долната челюст и да се постави материал в костната празнина, който би имитирал ставния хрущял и менискуса (диска). За целта ъгълът на челюстта се хваща с костен държач и се издърпва надолу или в костната празнина се вкарва разширител за уста на Heister или широка шпатула и костните краища на раната се раздалечават на необходимото разстояние (1,5-2,5 см).

Колкото по-голяма е степента на недоразвитие на челюстния клон от болната страна преди операцията, толкова повече е необходимо да се разшири празнината в областта на костната рана. Само при това условие могат да се постигнат добри козметични и функционални резултати. Освен това, увеличаването на разделянето на костните фрагменти намалява риска от рецидив на анкилоза.

При спускане на челюстта и придвижването ѝ напред (ако има микрогения) понякога съществува риск от разкъсване на устната лигавица и инфекция на раната. За да предотвратите това, използвайте извита распатерна палачка, за да отделите внимателно меките тъкани от предния ръб на челюстния клон и ретромоларния триъгълник надолу до долния мъдрец.

При силно изразена микрогения, ако е необходимо значително изместване на долната челюст напред, е необходимо резециране на участък от костта от областта на предния отдел на клона на челюстта, а в някои случаи дори премахване на горния 8-ми зъб от страната на анкилозата. Това елиминира риска от разкъсване на лигавицата в областта на птеригомаксиларната гънка или поява на декубитус между този зъб и предния ръб на клона на долната челюст след операция.

Ако въпреки всички предприети мерки се стигне до разкъсване на лигавицата, мястото на разкъсване се зашива с поне двуредов кетгутов шев.

При значително скъсяване на долночелюстния клон и принудително голямо разпръскване на костни фрагменти в областта на остеотомията, както и при необходимост от значително движение на брадичката напред (за да се възстанови нормалното ѝ положение), понякога е невъзможно напълно да се елиминира перфорационната комуникация на външната рана с устната кухина. В такива случаи е необходимо тампонадиране на раната на лигавицата от страната на устната кухина с йодоформена марля, която постепенно се отстранява на 8-10-ия ден след операцията.

При двустранна костна анкилоза се извършва артропластика от двете страни.

Ако има костна анкилоза в едната става и фиброзна анкилоза в другата, се извършва артропластика от костната страна, а от втората страна се извършва разкъсване или дисекция на фиброзните сраствания.

Мерки за предотвратяване на рецидив на анкилоза по време на операция, използвайки метода на П. П. Лвов

Костни шипове и издатини, останали в разрязаната празнина, особено в задната и вътрешната част на раната, насърчават образуването на костна тъкан и рецидив на анкилоза. Следователно, след като завърши спускането на челюстта, хирургът трябва да изглади краищата на костната рана върху долния (спуснат) и горния фрагмент на челюстния клон и да моделира главата му с помощта на прави резци, задвижвани от устройство за обработка на кости. След това раната трябва да се измие старателно, за да се отстранят костните стърготини от нея, които могат да стимулират образуването на костна тъкан.

Периостеумът на долната челюст, покриващ костта на мястото на остеотомията, също допринася за рецидив на анкилоза. Следователно, за да се потисне способността за остеопоеза, е желателно да се извърши ексцизия или коагулация в тази област.

Внимателната хемостаза, която е много трудна за постигане при цепнатоподобна рана, също допринася значително за предотвратяване на рецидив на анкилоза. Въпреки това е необходимо да се спре кървенето както от големи, така и от малки съдове. За тази цел се използва временна тампонада на раната с марля, напоена с разтвор на водороден прекис или в горещ изотоничен разтвор на натриев хлорид. Възможно е също да се използва хемостатична гъба, прах или разтвор на аминокапронова киселина (върху тампон), които имат добре изразен хемостатичен ефект при капилярни кръвоизливи.

Ставните повърхности на нормалната темпоромандибуларна става са покрити с хрущял и разделени от ставен хрущялен диск. В областта, където е извършена остеотомията, тези структури липсват. Поради това хирурзите отдавна търсят материал, който може да се постави между костните фрагменти, за да имитира липсващите тъкани и да предотврати сливането на нарязаната кост. Още през 1860 г. Верненил, а през 1894 г. Хелферих и други автори предлагат изкуствено поставяне на меки тъкани. Така Хелферих използва ламбо (върху педикул) от темпоралния мускул.

Като междинен материал беше предложено да се използват ламба от дъвкателния и седалищния мускул, фасциално или фасциално-мастно ламба от областта на темпоралния мускул, ламба от широката фасция и съседната подкожна тъкан на бедрото, свободно трансплантирана подкожна тъкан или самата кожа, кожно-мастно ламба, парче ребреен хрущял, акрил и други пластмаси, по-специално силиконов силастик (Rast, Waldrep, Irby, 1969) и др. Представяме някои от методите, които се използват в момента.

Артропластика според А. А. Лимберг

Авторът използва междукостна присадка, изработена от съединителнотъканната основа на дръжката на В. П. Филатов, която притежава гореспоменатите качества и освен това елиминира рецесията на меките тъкани зад челюстния клон (след неговото движение напред).

За тази цел се използва Филатовско стъбло с достатъчна дължина (поне 25-30 см). След подходящо обучение единият край се трансплантира на ръката, а другият, с течение на времето, в областта на ъгъла на долната челюст. След 3-4 седмици кракът на стъблото се отрязва от ръката и се прехвърля в симетрична област в областта на другия ъгъл на долната челюст. В резултат на това стъблото виси под формата на нежна дъга под долната челюст.

След като и двата крака на стъблото се вкоренят здраво (около 3-4 седмици), се извършва двустранна остеотомия на клоните на долната челюст, костните повърхности на мястото на остеотомията се заглаждат с резец и раната се почиства (измива) от костни стружки.

Стъблото се разрязва с напречен медианен разрез на 2 равни части, те се деепидермизират и всеки край се вкарва в съответната празнина на мястото на остеотомията.

Всяка половина на стъблото е изцяло потопена под кожата, така че деепидермизацията трябва да се извърши по цялата дължина на стъблото.

Гумени дистанционни подложки (подложки) се поставят между противоположните молари от двете страни; контактът между противоположните резци се постига чрез междучелюстна еластична тракция или слинг за брадичката.

Артропластика според Ю. И. Вернадски

Вмъкнатият материал е свободно трансплантиран деепидермизиран кожен ламбо, напълно лишен от подкожна тъкан (тъй като тя скоро се абсорбира).

Ако е необходимо значително разделяне на фрагментите на челюстта, от клапата може да се направи достатъчно дебела (дву- или трислойна) подложка и да се постави между тях; задният край на тази подложка се използва за запълване на получената вдлъбнатина зад клона на долната челюст.

Деепидермизираният клап се укрепва чрез фиксирането му с дебели кетгутови конци към останките (ръбовете) на дъвкателния и медиалния птеригоиден мускул, оставени специално за тази цел в края на ъгъла на челюстта. Този метод се сравнява благоприятно с описания по-горе метод на А. А. Лимберг, тъй като не изисква многоетапна хирургическа интервенция, свързана с вземането, миграцията и присаждането на стъблото.

Недостатъкът на метода на Ю. И. Вернадски е травматичният характер и продължителността на операцията, въпреки че това се компенсира от еднократния ѝ характер.

За да се намали продължителността на операцията, се препоръчва тя да се извършва от две групи хирурзи: докато първата група извършва остеотомия на челюстния клон и формиране на нова става, втората деепидермизира областта на кожата, която ще бъде изрязана, изрязва я и зашива раната на донорското място (обикновено на предната повърхност на корема).

Операцията, използваща този метод, се извършва на фона на постепенно (капково) компенсаторно кръвопреливане.

Както показват експерименталните данни от изследването на нашия служител В. Ф. Кузьменко (1967), поставената автогенна кожа надеждно предпазва краищата на фрагментите на челюстната кост от сливане.

Вече един месец след операцията в краищата на костта (по линията на разреза) се вижда плътна костна пластина (като затваряща), чието образуване завършва до края на 3-тия месец.

Хистологично, влакнестите структури на дермата, свободно трансплантирани и поставени между костни фрагменти в експеримента, се променят малко през първите 3 месеца след операцията. След това, под въздействието на натоварването, те стават склеротични, загрубяват и се трансформират в плътна фиброзна тъкан. Наред с това, до края на първата седмица, остатъците от подкожната тъкан некротизират; наблюдава се и постоянна атрофия и смърт на клетъчните елементи на техните придатъци.

Деепидермизираният клап се слива с костта и околните мускули до края на първата седмица, но първите малки области на сливане между двата слоя кожа се появяват едва месец след операцията.

Впоследствие слоевете на кожата не срастват напълно; остават малки цепковидни пространства, лишени от лигавица или покрити с плосък епител, които очевидно служат като ставна кухина.

Горните промени в интерпозицията на кожата зависят значително от натоварването върху нея. Това се потвърждава от факта, че промените, настъпващи в кожата извън интерпозицията (в ретромаксиларната област), са от малко по-различен характер: влакнестите структури на кожата тук остават слабо променени за по-дълъг период от време, а клетъчните елементи също запазват своята жизнеспособност за много по-дълъг период от време. Освен това, именно в кожата, разположена извън остеотомичната цепнатина, са наблюдавани малки кисти върху отделни препарати, приготвени след умъртвяване на животното, 3 месеца след операцията.

Не са се образували кисти в интерпендираната кожа.

Клиничният опит и хистологичните данни потвърждават възможността за използване на автодерм като подкладков материал и за изравняване на субмандибуларната вдлъбнатина, която възниква след движението на долната челюст напред.

Артропластика по първия метод на Г. П. Вернадская и Ю. И. Вернадски

Въз основа на наличните данни за артропластика на големи стави с помощта на протеиновата обвивка на тестиса (на бикове) и нашите наблюдения, можем да заключим, че този вид интерпозиционен материал е доста приложим и при артропластика на темпоромандибуларната става.

Тъй като използването на Филатовото стъбло е свързано с многократна допълнителна травма за пациента, а размерът на бичия тестис значително надвишава размера на моделираната глава на долната челюст (и следователно те трябва да бъдат намалени по размер и зашити по време на операцията), ние предложихме използването на ксеногенна склерокорнеална мембрана за артропластика, която има редица предимства, а именно: тя е по-малка по размер от протеиновата мембрана на тестиса и има хрущялна консистенция; ако е необходимо да се създаде по-широко уплътнение, върху главата на долната челюст могат да се поставят 2-3 склери.

След екстраорално експозиция на долночелюстния клон, главата на долната челюст се мобилизира или се извършва хоризонтална остеотомия на границата между горния и долния отдел на долночелюстния клон. След това главата на долната челюст се моделира (от долния фрагмент на остеотомирания долночелюстен клон) и се покрива с капачка, изработена от говежда склерокорнеална мембрана.

За да се предотврати изместването на склерокорнеалната капачка по време на движението на главата на долната челюст, тя се фиксира с конци (от хромиран кетгут) към ръба на дъвкателния мускул, оставен в областта на ъгъла на долната челюст по време на неговото пресичане. След това раната се зашива слой по слой; в ъгъла се оставя градуиран шев за 1-2 дни.

Ако е необходимо известно изместване на брадичката в по-симетрично положение, сцеплението на челюстта обикновено се извършва чрез блок върху специална греда или се фиксира към прът, монтиран в гипсова или пореста гумена (според В. Ф. Кузьменко) капачка за глава.

След операцията между моларите на оперираната страна се поставя спейсър и след отстраняване на конците веднага се предписва активна и пасивна функционална ставна терапия.

Този метод на лечение, показан при неусложнена фиброзна и костна анкилоза, несвързана с микрогения, се отличава предимствено с факта, че използваният лигавичен материал не е автогенен материал, чиято трансплантация е свързана с причиняване на допълнителна травма на пациента (например широка фасция на бедрото, деепидермизирана кожа, средната част на Филатовото стъбло), а ксеногенна тъкан - склерокорнеалната мембрана. За разлика от протеиновата мембрана на тестисите на бика, този материал може да се вземе от всеки говедо. Запазването на ксеногенната склерокорнеална мембрана се извършва по обичайния начин, например с помощта на разтвор № 31-е на А. Д. Беляков, който включва: натриев цитрат (1,0), глюкоза (3,0), фурацилин (0,01), етилов алкохол 95% (15,0), натриев бромид (0,2) и дестилирана вода (85,0).

Добро допълнение към остеотомията и използването на определена подложка е химичната или термична обработка на костни срези. Някои автори препоръчват изгаряне на краищата на костните фрагменти с димяща азотна киселина (за 1-2 минути до покафеняване), последвано от неутрализация с наситен разтвор на натриев бикарбонат. За тази цел се използва обикновена дървена пръчка или метална сонда, чийто край е увит в памук, подсилен с конец. Граничните меки тъкани трябва да се защитят с марлени тампони.

Можете да използвате и пиоцид, който се нанася с малки памучни тампони върху повърхността на костните разрези. Пиоцидът причинява леко изгаряне на костното вещество, потиска остеопоезата и по този начин предотвратява рецидив на анкилоза. Ако нямате пиоцид, можете да третирате костта с диатермокоагулатор или плъгер, загрят в спиртна лампа, 96% алкохол, концентриран разтвор (1:10) на калиев перманганат и др.

След като краищата на костните фрагменти са обработени химически или термично и един или друг междинен материал е въведен и закрепен в остеотомичната празнина, всички отделени тъкани се връщат на първоначалното им място и горният край на отделения дъвкателен мускул се зашива малко над предишното му положение.

При елиминиране на анкилозата и често съпътстващата я микрогения (ретрогнатия) трябва да се има предвид, че всички мекотъканни подложки с биологичен произход в крайна сметка се абсорбират и заместват от съединителна тъкан, чийто обем е значително по-малък от обема на поставената от хирурга подложка. В тази връзка, клонът на долната челюст, постепенно „скъсявайки се“, се връща почти или напълно в предишното си положение, а това води до рецидив на микрогения (ретрогнатия) и свързаната с нея асиметрия на брадичката.

Дългосрочното разгъване на долната челюст, както и спускането на главата ѝ при деца, или остеотомията на челюстния клон и широкото разделяне на фрагментите според А. А. Лимберг (1955) само за кратко време осигуряват средно положение на брадичката, поддържайки илюзията за козметично благополучие за лекаря и пациента. С течение на времето повтарящата се лицева асиметрия започва да притеснява пациента или неговите родители и понякога се налагат допълнителни операции (контурна пластична хирургия, остеопластично удължаване на тялото на челюстта), за да се придаде симетрия на лицето.

В тази връзка, през последните години хирурзите се опитват да използват (при наличие на комбинация от анкилоза и микрогения) спейсъри, изработени от по-издръжлив биологичен материал (кост, костно-хрущялни авто-, ало- или ксенотрансплантати) или метални, металокерамични протезни експлантати, или да използват стъпаловидна издатина на клона на долната челюст (за удължаване на височината ѝ) и др.

Артропластика по метода на В. С. Йовчев

Операцията представлява така наречената „суспензионна“ артропластика на темпоромандибуларната става, която се използва за елиминиране на анкилоза и микрогения при възрастни.

След разкриване на клона на долната челюст чрез субмандибуларния подход, в горната трета се извършва стъпаловидна остеотомия.

Челюстта се премества напред и към здравата страна, пънчето на короноидния израстък и стъпаловидната издатина на клона се свързват с шев (полиамидна нишка). За да се елиминира получената ретромандибуларна вдлъбнатина, парче алогенен хрущял се зашива по задния ръб на клона на долната челюст.

Въпреки че операцията се нарича артропластична, всъщност не се пресъздава става.

Артропластика по метода на В. И. Знаменски

Операцията се състои в това, че след отделяне от белезите и остеотомия, челюстният клон се премества в правилната позиция и след това се закрепва с алогенна хрущялна присадка, която се зашива по задния ръб на клона.

Проксималният край на трансплантата се оформя във формата на глава и се поставя с акцент върху мандибуларната ямка.

Артропластика по метода на д-р Йоанидис

Операцията се извършва по следния начин. Прави се кожен разрез с дължина 6-7 см зад ъгъла на долната челюст, на 0,5-1,0 см под ушната мида, и се разширява в областта на брадичката, на 2,5 см от долния ръб на челюстта.

Субмандибуларният разрез се прави по-ниско от обичайното, така че след спускането на клона на долната челюст, белегът да не е на бузата, както при използване на конвенционален субмандибуларен разрез, а под долния ръб на челюстта.

Благодарение на ниския разрез е възможно да се избегне нараняване на маргиналния клон на лицевия нерв на долната челюст.

След дисекция на меките тъкани, дъвкателният и вътрешният птеригоиден мускул се отделят от местата им на прикрепване в края на долната челюст с ножица по такъв начин, че периостеумът да не се отдели от костта.

Остеотомията на долночелюстния рамус се извършва с трион на Джили или обикновен телеен трион. За целта се вкарва игла на Кергер на 1 см пред трагуса на ушната мида в долния ръб на зигоматичната дъга. Острият край на иглата се плъзга първо по задния ръб на долночелюстния рамус, а след това по вътрешната му повърхност. Заобикаляйки предния ръб на рамуса по този начин, краят на иглата се извежда върху бузата под зигоматичната кост. Трион на Джили се завързва към иглата с дебел копринен конец. След това иглата на Кергер се изважда и на нейно място се изтегля трион на Джили.

Клонът се отрязва възможно най-високо - в областта на горната трета на клона на долната челюст - приблизително 35 мм под прореза на долната челюст.

По време на остеотомията се използва метална шпатула за изместване на меките тъкани зад и под клона на долната челюст, което ги предпазва от нараняване и предотвратява кървене.

Иглите на Кергер се избират по време на операцията според дебелината и ширината на долночелюстния клон.

Този метод на остеотомия се характеризира с лекота и бързина на изпълнение (30-60 секунди).

Долният фрагмент на клона се издърпва надолу, доколкото е възможно, с кука с един зъб. Върху останалия горен фрагмент се разрязва тънкият костен мост, образуван между венечния израстък и горната костна маса (за да ги раздели).

Горната костна маса се отстранява с помощта на борер и длето. Длетото се позиционира успоредно на основата на черепа или дори под лек ъгъл отдолу нагоре, което винаги може да се направи чрез субмандибуларен разрез.

В зависимост от степента на костни сраствания, короноидният израстък се оставя или отстранява. Ако отстраняването на горната костна маса е технически невъзможно, в центъра му се оформя дълбока кухина и в нея се поставя парче алохондрия, създавайки вид изкуствена кухина.

При някои пациенти, след дълбоко рязане с борер, горната костна маса се отстранява с щипки, ако е възможно.

Тази интервенция позволява пълното унищожаване на зоните на растеж, останали в областта на горната костна маса, и елиминира възможността за образуване на нова кост от нейните остатъци (т.е. рецидив на анкилоза).

Следователно, авторът счита отстраняването на горната костна маса за задължително при млади пациенти (под 20-25 години), особено в случаи на травматична анкилоза и рецидиви на анкилоза от всякаква етиология. При по-възрастни пациенти само остеотомията може да е достатъчна.

След това се създава вдлъбнатина - легло в областта на долната костна маса на челюстта (чрез отстраняване на гъбестата кост на дълбочина 1-1,5 см) и в нея се поставя моделиран костно-хрущялен алографт от реброто (d, e; обозначено със стрелка).

Ако леглото е достатъчно широко, костната част на присадката, дълга 1-1,5 см, се поставя изцяло в него; ако леглото е тясно, костната част на присадката се разделя надлъжно, като едната половина на присадката се поставя в леглото, а другата - върху външната повърхност на долната челюст.

И двата метода осигуряват добра фиксация на трансплантата и не изискват допълнителна остеосинтеза. По време на моделирането хрущялната част на трансплантата се заоблява.

При определяне на размера на остеохондралния алографт на мандибуларния клон е необходимо да се вземе предвид размерът на отстранената костна маса и степента на скъсяване на засегнатия челюстен клон.

Така, в резултат на операцията, дължината на клона на долната челюст от засегнатата страна съответства на дължината на клона от здравата страна, а псевдоартрозата е разположена почти на нивото на естествения.

Удълженият след трансплантацията клон и цялата челюст се изместват към здравата страна и напред; в този случай брадичката се премества в средата и рецесията ѝ назад е значително намалена.

В резултат на изместването на долната челюст напред, в ретромаксиларното пространство от болната страна се получава забележимо вдлъбване на меките тъкани, за да се елиминира това, се трансплантира парче алохондрия, равно по дължина на дължината на клона на долната челюст и с ширина приблизително 1,5-2 см; трансплантатът се прикрепя към периоста на клона на челюстта и меките тъкани на задния ръб на клона на долната челюст.

След приключване на операцията, между моларите се поставят гумени или пластмасови дистанционери, а челюстите се свързват с помощта на зъбни телени шини с кукички в състояние на хиперкорекция за 30-40 дни.

В резултат на операцията, точките на закрепване на дъвкателните мускули се изместват спрямо напредналата долна челюст, а продължителната ѝ фиксация насърчава силния растеж на тези мускули на нови места, което е необходимо условие за стабилното задържане на челюстта в ново положение.

Подобна техника се използва при лечението на двустранна анкилоза на темпоромандибуларната става, с единствената разлика, че операцията се извършва от двете страни (в един и същи ден).

Преди и след операцията се използват обща и локална лечебна терапия и физиотерапия.

Артропластика по метода на А. М. Никандров

След резекция на целия костен конгломерат в областта на променената става, в получения дефект се въвежда ребрена автотрансплантация, състояща се от част от реброто и 2 см хрущял със зона на растеж между тях.

От хрущялната част се образува подобие на главата на долната челюст (обозначено със стрелката), което се вкарва в мандибуларната ямка.

Присадката трябва да е с такава дължина и ширина, че да е възможно удължаването на недоразвития клон на челюстта и преместването му напред, за да се придаде симетрично (средно) положение на брадичката.

Трансплантацията се фиксира с костен шев.

Обездвижването на долната челюст (за 25-30 дни) се извършва с помощта на зъбни телени шини; след отстраняването им се прилага активна механотерапия.

Според наличните данни, растежът на трансплантата е възможен при запазване на зоните му на растеж, както и растежът на автотрансплантата при деца. Това обстоятелство е от голямо значение за поддържане на лицевата симетрия в дългосрочен план след операции при деца, когато в случай на използване на ало- или ксенобон е необходимо да се придаде на брадичката хиперкорекционна позиция.

Артропластика по метода на Н. А. Плотников

Достъпът до ставата се получава чрез полуовален кожен разрез, започващ 1,5-2 см под ушната мида, обикалящ ъгъла и продължаващ в областта на брадичката, където се отвежда 2-3 см под ръба на долната челюст, като се отчита скъсяването и спускането на нейния клон.

Тъканите се дисектират слой по слой надолу до костта. Сухожилията на дъвкателния мускул не се отрязват от костта, а се отделят заедно с външната пластинка на компактното вещество на долната челюст. За тази цел се прави линеен разрез по долно-вътрешния ръб на ъгъла на челюстта, т.е. на границата на прикрепване на дъвкателния и медиалния птеригоиден мускул, сухожилно-мускулните влакна се дисектират и отрязват от долния ръб на костта.

В областта на долния ръб на ъгъла на долната челюст и предния ръб на дъвкателния мускул, с помощта на бормашина, циркуляр или ултразвук, се прави разрез във външната пластинка на компактното вещество на долната челюст, която се отделя заедно с прикрепения към нея мускул с помощта на тънко, широко, остро длето.

Върху останалия участък от челюстния клон (по външната и вътрешната му повърхност) по цялата му дължина до зигоматичната дъга, меките тъкани се отделят субпериостално с распатор.

За да се създаде рецептивно легло за трансплантацията, останалата пластина от компактно вещество се отстранява от външната повърхност на челюстния клон на равномерен слой с помощта на фреза, докато се появят точки на кървене.

Нивото на пресичане на долночелюстния клон се определя от естеството и степента на патологичните промени в костта. Така, в случай на фиброзно или костно срастване само на главата на долната челюст със ставната повърхност на темпоралната кост, се извършва резекция на кондиларния израстък (кондилектомия); костта се дисектира с телена резачка в коса посока през прореза на долната челюст назад и надолу.

Ако след изрязване на кондиларния процес, сцеплението на темпоралния мускул предотвратява спускането на клона на челюстта, тогава се извършва и остеотомия в основата на короноидния процес.

При масивни костни израстъци, когато кондиларните и короноидните израстъци образуват единен костен конгломерат, се извършва напречна остеотомия в горната трета на долната челюст, възможно най-близо до ставата. За целта се използва специален остър дълъг трепан. С бормашина се правят серия от проходни отвори, които се свързват с триъгълен хирургически резец. След пресичане на челюстния клон, той се измества надолу и срезната повърхност на костта се изравнява с резец.

Отстранената част на долната челюст (над остеотомията) трябва да бъде възможно най-голяма, за да се доближи до местоположението на ставата при нормални условия.

В някои случаи е възможно пълното отстраняване на променената глава на долната челюст. Ако костният конгломерат се простира до основата на черепа, горната челюст и долночелюстната ямка, не е необходимо пълното му отстраняване: в тези случаи костната тъкан се отстранява чрез разрязване с различни режещи инструменти до ниво, разположено малко под ставния туберкул на темпоралната кост.

На нивото на естествената ставна повърхност се оформя нова полуовална ставна повърхност с помощта на сферичен резец. Повърхността ѝ трябва да бъде внимателно „полирана“.

Пред ставната повърхност, за да се предотврати изкълчване, се създава костен туберкул, който предотвратява изместването на главата на долната челюст напред. (Авторът смята, че благодарение на това главата на долната челюст може да извършва не само шарнирни движения, но и до известна степен транслационни движения).

Ако е необходимо, челюстният клон се спуска, а самата челюст се измества към здравата страна, така че брадичката да е разположена в правилната позиция по средната линия.

Като се има предвид последващият растеж на здравата половина на челюстта при деца и юноши, захапката им се настройва с известна хиперкорекция. В това положение челюстта се фиксира с шина.

За заместване на получения дефект на главата на долната челюст след отстраняване на горния ѝ фрагмент се използва консервиран лиофилизиран алографт от клона на долната челюст заедно с главата (в), а в някои случаи и с короноидния израстък. От вътрешната повърхност на трансплантата се отстранява пластинка от компактно вещество, съответстваща на костното легло на реципиента.

Отстрани на външната му повърхност (в областта на закрепване на външната пластина на компактното вещество с дъвкателния мускул) се създава и рецептивно легло.

Присадката, взета от труп, трябва да обхваща ъгъла на долната челюст в цялата ѝ ширина, така че едновременно да може не само да удължи клона, но и да създаде ъгъл на челюстта, а също така да компенсира липсващата част от костта в областта на задния ръб на клона ѝ, поради движението на челюстта напред.

Дефектът на челюстта се замества с трансплантация, така че главата ѝ да съвпада със създаната по време на операцията ставна повърхност.

Запазеният короноиден израстък на долната челюст е свързан с короноидния израстък на трансплантата.

Вторият край на трансплантата се свързва с края на челюстта на реципиента чрез припокриване и е здраво закрепен с два телени конци. Коронарните процеси се фиксират с въдица или хромиран кетгут.

Сухожилията на медиалния птеригоиден мускул и на дъвкателния мускул с костната пластинка се прикрепват не към ъгъла на челюстта, а зад него към задния ръб на клона на челюстта, т.е. без да се променя дължината на мускулите, за да се възпроизведе тяхното физиологично напрежение. Запазването на целостта и физиологичното напрежение на тези мускули несъмнено има положителен ефект върху дъвкателната функция. В раната се инжектират антибиотици и тя се зашива слой по слой.

При двустранна анкилоза на темпоромандибуларна става (TMJ) подобна операция се извършва едновременно от другата страна.

В случаите, когато анкилозата се комбинира не само с ретрогнатия, но и с отворена захапка, е показана едновременна интервенция и на двете стави. В този случай, след остеотомия на клоновете, долната челюст може да се движи във всяка посока, за да се придаде правилната позиция на захапката. След фиксиране на челюстта със зъбни шини, се извършва костна присадка първо от едната страна, а след това от другата. През този период долната челюст се фиксира към горната челюст.

След операцията в областта на последните зъби от страната, където е отстранен кондиларният израстък, се поставя спейсър за 5-7 дни. След отстраняването му пациентът започва постепенно да развива активни движения на челюстта на фона на функционална терапия.

Този метод е много ефективен, но има един съществен недостатък - използването му изисква наличието на лиофилизиран трупен клон на долната челюст (един или два), което прави метода практически недостъпен за повечето съвременни клиники. След създаването на костна банка, снабдяваща всички клиники с необходимия пластмасов материал, този метод може да се счита за най-приемлив.

Артропластика по метода на Н. Н. Каспарова

След оголване на ъгъла и клона на челюстта (чрез субмандибуларен разрез) се извършва остеотомия на клона, извършва се хирургична санация на устната кухина, изработват се зъбни шини и челюстта се фиксира в правилната позиция.

За остеопластично заместване на дефекта на долночелюстния клон, който възниква поради неговото спускане и движение напред с цел нормализиране на контурите на долната част на лицето, се използва алографт от външната пластинка на компактното вещество на тибията. Размерът му трябва да позволява преместването на долната челюст в правилната позиция спрямо горната челюст и да осигурява надеждна опора на долната челюст в новосъздадената става. Положението на брадичката и състоянието на захапката служат като ориентир.

Прилагането на присадката върху външната повърхност на спуснатия клон на долната челюст осигурява достатъчна площ на контакт между костните фрагменти и елиминира сплескването на тялото на долната челюст. Горният ръб на присадката е оформен в полусферична форма и е фиксиран с конец от неръждаема стоманена тел, осигуряващ статична компресия и неподвижност на съседните костни повърхности.

Новата ставна повърхност трябва да има такава форма и размер, че да предотврати изкълчване на ставата при отваряне на устата.

Раната се зашива слой по слой, но се оставя гумен дренаж за 24 часа; прилага се асептична превръзка.

След операцията се предписва профилактична антибактериална (противовъзпалителна), дехидратираща и десенсибилизираща терапия.

Долната челюст се фиксира (един ден след операцията, извършена под анестезия) за един месец. След отстраняване на фиксацията се показва терапевтична санация на устната кухина, функционална терапия, ортодонтска корекция на захапката.

Артропластика по II метод на личния лекар и Ю.И. Вернадски

Артропластиката с помощта на авто-, ало- или ксенотрансплантат има редица недостатъци, а именно: допълнителна травма за пациента поради отстраняването на фрагмент от ребро или търсенето на подходящ човешки или животински труп за вземане на трансплантат; консервиране, съхранение и транспортиране на ало- и ксенотрансплантати; възможност за алергична реакция на пациента към чужда донорска тъкан.

При деца хирургичната интервенция, включваща вземане на автотрансплантат (обикновено от ребро), може да бъде по-трудна от основната операция и във всички случаи удължава престоя на пациента на операционната маса. Към това трябва да се добавят и допълнителни отрицателни фактори на автотрансплантацията, като допълнителна кръвозагуба, възможността за нараняване на плеврата или перитонеума (ако се резецира ребро или илиачен гребен), нагнояване на допълнителна рана, получена в резултат на операцията по вземане на автотрансплантат от костта на пациента, намаляване на съпротивителните сили на организма на детето, увеличаване на престоя на пациента в болницата, разход на време на персонала, лекарства и превръзки за допълнителни превръзки в областта на трансплантацията и др.

В същото време, автотрансплантата е най-подходящият материал за удължаване на долната челюст.

За да се избегне допълнителна травма на пациента по време на автотрансплантация (фрагмент от ребро или друга кост), препоръчваме да се използва короноидният израстък от засегнатата страна, който обикновено е значително хипертрофиран (2-2,5 пъти).

Както показаха последващите ни изследвания, от засегнатата страна амплитудата на биопотенциалите на самия дъвкателен мускул е рязко намалена, а биоелектричната активност на темпоралния мускул е повишена. Това може да обясни прекомерното развитие на короноидния израстък на долната челюст от засегнатата страна при анкилоза.

Преди това този израстък се отрязваше от клона на челюстта и от темпоралния мускул и се изхвърляше, но както се оказа, може да се използва като автотрансплантат.

Техника на операцията

Хирургичната техника е следната. Долночелюстният клон се оголва екстраорално; извършва се стъпаловидна остеотомия на долночелюстния клон по обичайния начин или с предложените от нас стъпаловидни щипки, по време на която короноидният израстък се резецира и временно се поставя в антибиотичен разтвор.

След стъпкова остеотомия на кондиларния израстък (на нивото на основата му), клонът на челюстта се измества напред, докато брадичката се постави в средно положение (при възрастен пациент) или с известна хиперкорекция (при дете) и челюстта се фиксира в това положение със зъбни шини или друг ортопедичен метод.

Прерязаният венечен израстък се използва като присадка за създаване на кондиларен израстък. За тази цел в венечния израстък се оформя жлеб (улей) и горно-задната част на ръба на челюстния клон се декортикира с помощта на борер. Жлебът на венечния израстък и декортикираната част на челюстния клон се подравняват, перфорират се на две части с копиевиден борер и се свързват с двоен шев от синтетичен конец или танталова тел.

По този начин, чрез използване на обикновено хипертрофирания короноиден израстък, височината на недоразвития клон на долната челюст се удължава и увеличава, и тъй като короноидният израстък се свързва с клона на долната челюст отзад, той едновременно се придвижва хоризонтално напред, а лицето придобива симетрия.

Ако няма нужда от стъпаловидна остеотомия на ставния израстък, а се понижава само кондиларният израстък (при неусложнена фиброзна анкилоза), тогава той се „довършва“ (допълва) и по този начин се удължава чрез свързване с трансплантирания венечен израстък. За тази цел венечният израстък се резецира с форцепс, който хоризонтално реже основата му, т.е. с форцепс, който има прави режещи ръбове, а не стъпаловидно оформени.

Ако микрогенията при възрастен не е много изразена и клонът на долната челюст е недоразвит само във вертикална посока, тогава за да се увеличи височината му, короноидният процес може да бъде свързан с клона, който не се припокрива отзад, а от край до край в горната част.

Свободната равнина на челюстния клон в областта на остеотомията може да бъде каутеризирана с електрокаутер, фенол, пиоцид или покрита с ксеногенна склерокорнеална мембрана, която е закрепена с кетгут.

След операцията са необходими следните рехабилитационни мерки:

1. поддържане на дистанционер между моларите от страната на операцията в продължение на 25-30 дни, за да се осигури покой на оперирания клон на челюстта за сливане на короноидния израстък с клона на долната челюст;
2. активни функционални упражнения на долната челюст (започвайки от 25-30-ия ден) за създаване на нормални миостатични рефлекси;
3. предписване на обща диета у дома след изписване от клиниката;
4. внедряване, ако е необходимо, след 4-5 месеца ортодонтска корекция на захапката с помощта на известни методи.

Описаната техника на стъпкова остеотомия и автопластика при комбинация от анкилоза на темпоромандибуларните стави и микрогения може да се използва както при възрастни, така и при деца.

Едно от предимствата на този метод е рязкото намаляване на риска от рецидив на анкилоза и деформация на долната челюст по две причини: първо, защото трансплантираният короноиден израстък, покрит с мощна костна пластина, осигурява възможност за ранна функционална терапия и създава условия за дългосрочно задържане на средния отдел на долната челюст в правилната позиция (до завършване на пълната или частична саморегулация на захапката); второ, защото остеотомията на клона се извършва с помощта на захапващ (не пробиващ или режещ) инструмент, т.е. без образуване на множество костни стърготини и малки фрагменти, които имат способността за остеогенетичен растеж и стимулиране на развитието на нов костен конгломерат.

Ако е необходимо значително увеличаване на височината на недоразвития клон на долната челюст, предлагаме да се използва не само короноидният израстък, но и неговото продължение отдолу - външната кортикална пластина на клона (в рамките на горните му 2/3).

В случай на едновременно елиминиране на анкилоза и микрогения (ретрогения) е възможно да се използва методът, предложен от Ю. Д. Гершуни, който се състои в това, че след остеотомия на клона на долната челюст в близост до анкилозираната става, се извършва мобилизация, тракция и фиксиране на долната челюст в следоперативния период с помощта на неговите устройства за лечение на фрактури на долната челюст. В сравнение със съществуващите, този метод има следните предимства: осигурява надеждна фиксация на долната челюст след нейното придвижване в правилната позиция и прави възможно започването на функционално лечение в ранния следоперативен период; позволява създаването на надеждно разделяне между костните краища в областта на образуващата се псевдоартроза през целия период на тракция; елиминира необходимостта от използване на интерпониращ материал, използване на интраорални шини или обемисти (за болни деца) капачки за глава.

Артропластика по метода на В. А. Маланчук и съавтори

Извършва се в случаи на костна и фиброзна анкилоза, комбинирана или некомбинирана с микрогения. В реда на по-нататъшното развитие на експерименталните изследвания на О. Н. Щутевел и П. П. Ланфранки (1955), В. А. Маланчук успешно използва II, III или IV метатарзална кост с метатарзофалангеалната става като автотрансплантат в нашата клиника от 1986 г. При 11 пациенти (от 28) се е наложило допълнително удължаване на тялото на челюстта (втори етап).

В случай на фиброзна анкилоза, първият етап от лечението е удължаване на тялото на челюстта.

Следоперативни грижи за пациента

На пациента трябва да се осигури разнообразна, богата на енергия и витамини диета; през първите 2 седмици след операцията пациентът се храни с течна храна през сонда, поставена на чучура на чаша за пиене.

След всяко хранене устната кухина трябва да се промива с разтвор на калиев перманганат (1:1000) от чаша на Есмарх или спринцовка. В същото време трябва да се внимава превръзката да не се намокри или замърси с остатъци от храна. Затова преди промиване на пациента се дава специална лека пластмасова престилка, която трябва да прилепва плътно към основата на долната устна. Ако превръзката се намокри, тя незабавно се отстранява, а линията на шева се смазва с алкохол и се покрива със стерилна превръзка.

В случай на екстраорално сцепление на долната челюст с помощта на костна скоба или полиамидна нишка, прокарана през областта на брадичката на костта, е необходимо ежедневно внимателно да се следят шевовете в основата на тази скоба или мястото, където излиза нишката, за да се предотврати проникването на инфекция в меките тъкани и костта. За целта както самата пръчка (нишка), така и кожата около нея се третират с алкохол всеки ден, след което основата на пръчката и шевовете около нея се покриват с лента от йодоформна марля, закрепена с лепенка.

За предотвратяване на остеомиелит в областта на остеотомираните краища на клона на долната челюст се предписват широкоспектърни антибиотици през първите 6-7 дни след операцията. Конците се отстраняват на 7-ия ден след операцията.

След проста едностранна остеотомия с интерпозиция на мека подложка, активна механотерапия се провежда от 5-ия ден, след двустранна - от 10-12-ия, а 20 дни след операцията се използва както активна, така и пасивна (апаратна) механотерапия. Тя се използва за постигане не само на максимално отваряне на устата при пациентите, но и на затваряне на зъбите и устните. Ако вече се наблюдава отворена захапка през първите 2-3 седмици след операцията, е необходимо систематично да се инсталира междучелюстна или брадичкова тракция през нощта (по метода на А. А. Лимберг), фиксирана към капачката на главата, както и спейсър между антагонистичните молари (от страната на операцията) за 30-40 дни. В резултат на действието на междучелюстния спейсър и брадичковата тракция (или междучелюстната тракция) се създава двураменен лост: ъгълът и клонът на долната челюст се спускат надолу, а брадичният ѝ участък се измества нагоре.

За да се осигури постоянно разтваряне на челюстта, може успешно да се използва и методът на Н. Н. Йежкин, който се състои в следното: между кътниците се поставя гумена пластина, сгъната наполовина, с дължина 5 см и ширина 2 см. Дебелината на пластината трябва да е равна на половината от разстоянието между горните и долните кътници, като долната челюст е свалена максимално. За да се предотврати изплъзване на пластината от зъбите, тя се увива в марля и след това се поставя между кътниците с извитата страна, обърната назад. Пациентите носят такава пластина денонощно, като я свалят само по време на хранене и устна хигиена. В някои случаи, за да се увеличи степента на разтваряне на челюстта, пластините се поставят от двете страни. С по-голямо отваряне на устата пластините се заменят с по-дебели.

В случаите, когато активната механотерапия не дава забележим ефект, тя трябва да се допълни с така наречените пасивни упражнения. За това се използват гумени тапи, гумени тръбички, сгънати наполовина или на три, гумени или дървени клинове, пластмасови винтове и специални разширители за уста.

А. В. Смирнов предлага апарат, състоящ се от две шини или ортопедични (отпечатъчни) шини, запълнени с отпечатъчна маса. Към страничните повърхности на шините или шините са закрепени две дъгообразни пружини, изработени от стоманена тел (с диаметър около 2-3 мм), благодарение на които апаратът притиска равномерно горната и долната зъбна дъга, раздалечавайки челюстите. Шините на апарата са предварително запълнени със стенти, за да се осигури достатъчна твърдост на фиксирането му върху зъбите.

Динамиката на увеличаването на степента на отваряне на устата трябва да се документира в милиметри, определена с помощта на специално триъгълно измервателно устройство, което трябва да се монтира всеки път пред едни и същи антагонистични зъби; получените данни се записват в медицинската история, а у дома - в тетрадка.

Функционални и козметични резултати от лечението на анкилоза

Резултатите от лечението трябва да се вземат предвид само след достатъчно дълъг период, тъй като около 50% от рецидивите на анкилозата се появяват през първата година след операцията; останалите се развиват много по-късно - в рамките на 2 и 3 години. В някои случаи рецидивите на анкилозата се появяват 3 години след операцията и дори след 5-6 или повече години.

Според наличните данни, рецидив на анкилоза се наблюдава средно при 28-33% от пациентите. Истинският брой на рецидивите на анкилоза обаче е много по-висок, тъй като е необходимо да се вземат предвид случаите, които авторите не са успели да регистрират по технически причини, както и неоткритите случаи на непълно редуциране на челюстите след операцията (при които пациентът е повече или по-малко доволен от степента на отваряне на устата).

Както показват клиничните проучвания, честотата на рецидивите на анкилозата зависи от хирургическата техника (нивото на остеотомия, естеството на вмъкнатия материал, постигнатата по време на операцията мобилност на долната челюст), усложненията по време и след операцията (разкъсвания на устната лигавица, декубитални рани по нея, кървене, нагнояване, хематоми и др.), правилното лечение на следоперативния период с употребата на антибиотици, тракция, механотерапия и др.

Анкилозата обикновено рецидивира в случаите, когато долната челюст не е била достатъчно мобилизирана по време на операцията, т.е. устата се е отворила само на 1-2 см.

Висок процент рецидиви е отбелязан след използване на пластмаса като междукостен спейсър (73%), всички слоеве на кожата или плацентарната мембрана са запазени по метода на Н. С. Харченко (66,6%), както и в случаите, когато интерпозицията изобщо не е извършена (50%).

След интерпозиция на деепидермизирания кожен ламбо по метода на Ю. И. Вернадски, не се наблюдаваха незабавни незадоволителни резултати. Постигнатото по време на операцията и скоро след това (в продължение на 5 години) ниво на отваряне на устата се запазва или, което се наблюдава по-често, постепенно се увеличава с 0,3-0,5 см. В козметично отношение този метод на операция също се оказва по-ефективен. Като правило, след операцията пациентът може да отвори устата си с 3-4 см.

Проучване на още по-отдалечени резултати от лечението (след 8-15 години) показа, че някои пациенти (5 от 21) са имали рецидив на анкилоза, чийто признак обаче конвенционално се е считал за отваряне на устата по-малко от 1,8 см. Причината за рецидива в тези случаи биха могли да бъдат грешки в техниката на артропластика, случайно разкъсване на устната лигавица, инфекция на раната (по време на спускането на челюстния клон) и свързаното с нея възпаление, което е ограничавало следоперативната механотерапия, както и разкъсване на тъканите и неизбежен кръвоизлив по време на превръзка на скованата става от страната, противоположна на операцията.

След използване на ксеногенната мембрана на тестисите на бика като облицовка, рецидив на анкилоза в късния следоперативен период може да се дължи на невъзможността за установяване на спейсър между челюстите поради изразеното разхлабване на млечните зъби или развитието на флегмонозен процес в областта на възпалението.

След артропластика с помощта на склерокорнеален мембранен спейсър и автогенен спейсър за короноиден процес, не е наблюдаван рецидив на анкилоза през следващите 5 години след операцията (пациентите са под наблюдение).

Козметичният ефект от операцията се определя от степента, до която е било възможно да се придаде правилно (средно) положение на брадичката, както и да се елиминира лицевата асиметрия в паротидните области.

Както е посочено по-горе, вдлъбнатината зад долната челюст, която възниква след извеждане на клона ѝ напред, може да бъде запълнена с деепидермизирано Филатовско стъбло или свободно трансплантиран деепидермизиран кожен клап, напълно лишен от подкожна тъкан; алогенен или ксеногенен хрущял и др.

Понякога, за да се елиминира лицевата асиметрия, се прибягва до пластична имплантация, свободна трансплантация на подкожна тъкан или хрущял от здравата страна (за да се елиминира плоскостта на долната ѝ част).

Резултати от артропластика на темпоромандибуларната става

Резултатите от артропластиката зависят от усложненията, които възникват по време и скоро след операцията. Използването на мекотъканни подложки не елиминира лицевата асиметрия, особено при отворена уста. В тази връзка е необходимо използването на различни видове протези и шини (като Ванкевич, Вебер и др.), както и контурна пластична хирургия, включително тази, базирана на реконструкция на клоните и тялото на долната челюст.