Анатомия на ноцицептивната система

Възприемането на увреждащите ефекти се осъществява от ноцицептори. Ноцицепторите, открити за първи път през 1969 г. от Е. Пърл и А. Иго, са некапсулирани окончания на А8 и С-аферентни влакна. В зависимост от модалността (природата на възбуждащия стимул), ноцицепторите се разделят на механоноцицептори, термоноцицептори и полимодални ноцицептори.

Първият неврон от ноцицептивния път от торса и крайниците се намира в гръбначните ганглии, от главата и лицето - в тригеминалния ганглий. Повечето от ноцицептивните аферентни влакна навлизат в гръбначния мозък през задните коренчета и завършват върху невроните на предния рог. През 1952 г. шведският неврохистолог Б. Рексед предлага разделяне на сивото вещество на гръбначния мозък, което понастоящем носи неговото име - пластини на Рексед.

Ноцицептивната информация, обработена от гръбначномозъчните неврони, се изпраща до мозъка чрез спиноталамичния (включително нео- и палеоспиноталамичния тракт), спиномезенцефалния, спиноретикуларния тракт и задните колони на гръбначния мозък. Задачата на ноцицептивната информация е да осигури разпознаване на увреждащия ефект и неговата локализация, да активира реакцията на избягване и да блокира прекомерния ноцицептивен поток. Ноцицептивната информация от главата и лицето се предава чрез троичната нервна система.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Класификация на болката

Има три основни вида синдроми на болка:

1. соматогенна (ноцицептивна болка),
2. неврогенна (невропатична болка),
3. психогенна (психогенна болка).

Ноцицептивните синдроми включват тези, които възникват при активиране на ноцицепторите по време на травма, възпаление, исхемия и разтягане на тъканите. Ноцицептивната болка се разделя на соматична и висцерална. Клинично се разграничават посттравматични и следоперативни болкови синдроми, болка при възпаление на ставите, мускулите, ракова болка, болка при жлъчнокаменна болест и много други.

Невропатичната болка е болка, която възниква като пряка последица от нараняване или заболяване, засягащо соматосензорната система. Често срещани примери за невропатична болка включват невралгия, синдром на фантомния крайник, болка от периферна невропатия, деаферентационна болка и синдром на таламичната болка.

Психогенната болка възниква независимо от соматичното, висцералното или невроналното увреждане и до голяма степен се определя от психологически и социални фактори. Смята се, че определящият фактор в механизма на психогенната болка е психическото състояние на човек. Вероятно невропатичната болка се крие под маската на психогенната болка, чийто механизъм все още не познаваме.

В клиничната практика често се сблъскваме със смесени форми на болкови синдроми (комбиниран болков синдром), което трябва да се отрази в диагнозата за разработване на лечебни тактики.

Много е важно болката да се раздели по времеви параметри на остра и хронична. Острата болка възниква в резултат на ноцицептивно въздействие, което може да бъде причинено от травма, заболяване и дисфункция на мускулите и вътрешните органи. Този вид болка обикновено е съпроводена с невроендокринен стрес, чиято тежест е пропорционална на интензивността на въздействието. Острата болка е „предназначена“ за откриване, локализиране и ограничаване на тъканните увреждания, затова се нарича още ноцицептивна болка. Най-често срещаните видове остра болка са посттравматична, следоперативна, болка по време на раждане и болка, свързана с остри заболявания на вътрешните органи. В повечето случаи острата болка отшумява сама или в резултат на лечение в рамките на няколко дни или седмици. В случаите, когато болката продължава поради нарушена регенерация или неправилно лечение, тя става хронична. Хроничната болка се характеризира с това, че продължава след разрешаването на острата фаза на заболяването или след време, достатъчно за заздравяване. В повечето случаи този период варира от 1 до 6 месеца. Хроничната болка може да бъде причинена от периферни ноцицептивни ефекти, както и от дисфункция на периферната или централната нервна система. Невроендокринният отговор на стрес е отслабен или липсва, наблюдават се тежки нарушения на съня и афективни разстройства.

Класификацията, предложена от Г. Н. Крижановски (1997, 2005), който разделя болката на физиологична и патологична, е важна от теоретична и клинична гледна точка. Обикновено болката е механизъм на етиологична защита. Появата ѝ предизвиква адаптивни функции, насочени към елиминиране на ноцицептивните ефекти или директната болка. Патологичната болка губи защитните си функции, има дезадаптивно и патологично значение за организма. Преодоляната, силна, патологична болка причинява психични шокови разстройства, разпад на централната нервна система, чести суицидни действия, структурни и функционални промени и увреждания във вътрешните органи и сърдечно-съдовата система, дистрофични тъканни промени, нарушаване на вегетативните функции и ендокринната система, вторичен имунен дефицит. Миологичната болка може да се появи при различни форми на соматична патология и патология на нервната система, придобивайки статут на самостоятелна нозология.

Прояви на патологична болка (Крижановски Г.Н., 1997)

• Каузалгия
• Хиперпатия
• Хипералгезия
• Алодиния
• Разширяване и поява на нови рецептивни зони
• Пренасочена болка
• Спонтанни пристъпи на болка без провокация
• Нарастваща интензивност на болката по време на спонтанен или провокиран пристъп
• Постоянна, неутихаща болка, която не зависи от стимулация

След като открие изброените клинични признаци, лекарят може уверено да диагностицира наличието на патологична болка при пациента с възможни понякога фатални последици. Бих искал специално да се спра на обяснението на термините, свързани с понятието „болка“,
тъй като на практика лекарите не винаги ги използват правилно.

• Алодиния - възприемане на неноцицептивната стимулация като болезнена
• Аналгезия - Липса на усещане за болка
• Анестезия - Липса на възприятие на всички видове чувствителност
• Анестезия долороза - усещане за болка в областта на тялото, която е под анестезия
• Дизестезия - неприятни или необичайни усещания със или без стимулация
• Хипоалгезия - намален отговор на ноцицептивни стимули
• Хипералгезия - Прекомерна реакция към ноцицептивен стимул
• Хиперестезия - Прекомерна реакция към слаб неноцицептивен стимул
• Хиперпатия - комбинация от хиперестезия, алодиния и хипералгезия, обикновено свързана с повишена реактивност и персистираща след прекратяване на стимулацията.
• Хипоестезия - намалена чувствителност на кожата (т.е. тактилна, температурна и чувствителност към натиск)
• Невралгия - болка в зоната на инервация на един или повече нерви
• Парестезия - необичайни усещания, възприемани при липса на видима стимулация
• Каузалгия - интензивна, пареща, често непоносима болка

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]