Анатомия и физиология на вените на долните крайници

Класическата анатомия обединява пътищата за отток на кръв от долните крайници в две системи: повърхностна и дълбока. От гледна точка на съдовата хирургия е уместно да се разграничи трета система - перфориращи вени.

Повърхностната венозна система на долните крайници се състои от голямата сафена (v. saphena magna) и малката сафена (v. saphena parva). Клиницистите често се занимават и с друга сафена - латералната, чиято отличителна черта е наличието на множество връзки с дълбоки вени. Латералната повърхностна вена може да се влива в голямата сафена, но може самостоятелно да се дренира във феморалната вена или долната седалищна вена. Честотата на наблюденията ѝ не надвишава 1%. Тя може да бъде засегната едновременно с голямата и малката сафена, но сме наблюдавали и изолиран патологичен процес в нейния басейн.

Голямата сафена е продължение на вътрешната маргинална вена на стъпалото. Пред медиалния малеол, стволът на голямата сафена се намира непосредствено под кожата и се визуализира и палпира ясно при по-голямата част от здравите и болните хора във вертикално положение. Проксимално, голямата сафена преминава под повърхностната фасция и не се вижда при здрави хора. При пациентите, поради разширяването на съда и наличието на динамична хипертония, тонусът на стените му намалява, голямата сафена е по-ясно видима и по-добре се усеща чрез палпация. Ако обаче повърхностната фасция е плътна, дори голямата вена е скрита под нея. Тогава са възможни диагностични грешки: стволът на голямата сафена се приема за неин приток, който е по-близо до кожата и е по-добре дефиниран.

По протежение на своята дължина голямата сафена получава значителен брой притоци, които не са еквивалентни в хирургично отношение. Сред тях заслужава да се отбележи често срещаната вена, която започва във вдлъбнатината зад вътрешния малеол, протича успоредно на главния ствол на голямата сафена на пищяла и се слива с нея на различни нива. Особеността на този съд се състои в многобройните му връзки с дълбоките вени чрез перфорантните вени.

Съществуват много варианти на притоци, влизащи в устиалния участък на голямата сафена. Броят им варира от 1 до 8. Най-постоянният приток на голямата сафена в тази област е повърхностната епигастрична вена (v. epigastrica superficialis). Тя влиза в голямата сафена отгоре и най-близо до нейния устие. Задържането на тази вена неразвързана по време на операцията е най-честата причина за възстановяване на патологичен секрет от бедрената вена към сафените вени на бедрото и рецидив на заболяването. От останалите притоци трябва да се споменат още външната пудендална вена (v. pudenda) и повърхностният circumflex ilium superficialis. Повърхностните аксесоарни и предни бедрени сафени вени (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) се сливат със ствола на голямата сафена на 5-10 см дистално от сафенофеморалната анастомоза и често са труднодостъпни за лигиране в хирургическата рана. Тези вени анастомозират с други сафенови вени и поддържат варикозните промени в нея.

Малката сафена е продължение на страничната маргинална вена на стъпалото. Анатомичните особености на този съд включват разположението на средната му трета интрафасциално, а горната - субфасциално, което прави инспекцията и палпацията на ствола през кожата недостъпни и усложнява диагностиката на лезиите му. Анатомията на проксималната част на малката сафена е от хирургически интерес. Тя не винаги завършва в подколенната ямка. В трудовете са наблюдавани варианти, при които устието на малката сафена е изместено нагоре и тя се влива във феморалната вена или надолу, след което се приема от една от дълбоките вени на крака. В други случаи малката сафена комуникира с една от суралните вени. Ако последната не успее, може да се наблюдава секрет не от подколенната вена, а от мускулната вена, което трябва да се знае преди операцията, за да се клипира тази анастомоза. Един от съдовете в областта на сафено-поплитеалната анастомоза заслужава специално внимание - тази вена е директно продължение на ствола на малката сафена вена към бедрото, поддържа същата посока на кръвния поток и е естествен колатерален път за оттичане на кръв от пищяла. Поради това малката сафена вена може да завършва във всяка точка на бедрото. Непознаването на това преди операцията е причина за неефективността на операцията. Въз основа на клиничните признаци е възможно да се постави правилна диагноза в изключителни случаи. Флебографията може да бъде от известна помощ. Но основната диагностична роля играе ултразвуковото ангиосканиране. Именно с негова помощ са открити сафено-суралните анастомози, а описаният клон е наречен Джакомини.

Дълбоките венозни артерии на долните крайници са представени от сдвоени задни и предни тибиални и перонеални вени и несдвоени подколенни, бедрени, външни и общи илиачни и долна куха вена. Може да се наблюдава обаче и удвояване на подколенните, бедрените и дори долната куха вена. Възможността за такива варианти трябва да се помни, за да се интерпретират правилно получените резултати.

Третата система са перфориращи или перфориращи вени. Броят на перфориращите вени може да варира от 53 до 112. Клинично значение имат от 5 до 10 такива съда, разположени главно на пищяла. Перфориращите вени на пищяла обикновено имат клапи, които позволяват на кръвта да преминава само към дълбоките вени. След тромбоза клапите се разрушават. Некомпетентните перфориращи вени се считат за носители на основна роля в патогенезата на трофичните кожни нарушения.

Перфориращите вени на крака са добре проучени и обикновено имат клапи, които позволяват на кръвта да тече само към дълбоките вени. Според местоположението си те се разделят на медиални, латерални и задни групи. Медиалните и латералните групи са директни, т.е. свързват повърхностните вени съответно със задните тибиални и фибуларни вени. За разлика от тези групи, перфориращите вени на задната група не се вливат в дълбоките венозни стволове, а се затварят върху мускулните вени. Те се наричат индиректни.

И. В. Червяков описва подробно локализацията на перфориращите вени на крака: по медиалната повърхност - 4,9-11 см и 13-15 см над медиалния малеол и 10 см под колянната става; по страничната повърхност - 8-9, 13 и 20-27 см над страничния малеол; по задната повърхност - на границата на средната и горната третина (вътре в средната линия).

Местоположението на перфориращите вени в бедрото е по-малко постоянно и те изглежда рядко участват в патологията. Най-постоянна е вената в долната трета на вътрешното бедро, кръстена на Дод, който я е описал.

Характерна особеност на вените са клапите. Части от клапата образуват джоб на стената на вената (клапен синус). Състои се от клапна платка, клапни гребени и част от стената на вената. Платката има два ръба - свободен и прикрепен към стената, мястото на прикрепването ѝ е линейна издатина на стената на вената в лумена на съда и се нарича клапен гребен. Според В. Н. Ванков, една клапа във вена може да има от един до четири джоба.

Броят на клапите варира в различните вени и намалява с възрастта. В дълбоките вени на долните крайници има най-голям брой клапи на единица дължина на съда. Освен това, колкото по-дистални са, толкова повече са. Функционалното предназначение на клапите е да осигурят единствената възможна посока за движение на кръвта през съдовете. Както в повърхностните, така и в дълбоките вени кръвта при здрави хора тече само към сърцето, през перфориращите вени - само от подкожните съдове към субфасциалните.

Във връзка с изправената стойка на човека, определянето на факторите на венозно връщане е труден и изключително важен въпрос от физиологията на кръвообращението в долните крайници. Съществува мнение, че ако кръвоносната система се разглежда като твърда U-образна тръба, върху двете колена на която (върху артериите и вените) силата на гравитацията действа еднакво, тогава малко повишаване на налягането би трябвало да е достатъчно, за да върне кръвта към сърцето. Само тласкащата сила на сърцето обаче не е достатъчна. На помощ идват следните фактори: налягане на околните мускули; пулс на близките артерии; компресия на вените от фасцията; артериовенозни анастомози; "активна диастола" на сърцето; дишане.

Изброените показатели могат да бъдат разделени на централни и периферни. Първите включват влиянието на дихателните фази върху кръвния поток в коремната част на долната празна вена, като важен централен фактор за венозно връщане е работата на сърцето.

Останалите фактори, изброени по-горе, са разположени в крайника и са периферни. Необходимо условие за връщането на кръвта към сърцето е венозният тонус. Той определя запазването и регулирането на капацитета на вените. Венозният тонус се определя от нервно-мускулния апарат на тези съдове.

Следващият фактор са артерио-венозните анастомози, които според В. В. Куприянов не са дефекти в развитието на съдовата система или резултат от нейните патологични трансформации. Тяхната цел е да разтоварят капилярната мрежа и да поддържат необходимия обем кръв, връщаща се към сърцето. Шунтирането на артериалната кръв през артерио-венозните анастомози се нарича юкстакапиларен кръвен поток. Ако транскапилярният кръвен поток е единственият начин за задоволяване на нуждите на тъканния и органния метаболизъм, тогава юкстакапилярният кръвен поток е средство за предпазване на капилярите от застой. При нормални условия артерио-венозните анастомози се отварят още когато човек се премести във вертикално положение.

Всички описани периферни фактори, взети заедно, създават условия за равновесие между артериалния приток и венозния отток в хоризонтално състояние или в покой. Това равновесие се променя с началото на работа на мускулите на долните крайници. Притокът на кръв към работещите мускули се увеличава значително. Но и оттокът ѝ също се увеличава, тъй като е включен активният фактор на венозния отток - "мускулно-венозната" помпа. Според Дж. Лудбрук, "мускулно-венозната" помпа е система от функционални единици, състоящи се от миофасциални образувания, сегмент от дълбоки вени, свързани със съответния сегмент от повърхностни вени. "Мускулно-венозната" помпа на долните крайници е техническа помпа: има вътрешен капацитет - дълбоки вени с капиляри, строго ориентирани към една посока на кръвния поток - към сърцето; мускулите служат като двигател, тъй като, свивайки се и отпускайки, те променят налягането върху дълбоките вени, поради което капацитетът им понякога се увеличава, понякога намалява.

Г. Феган условно разделя „мускулно-венозната“ помпа на долните крайници на четири части: помпа за крака; помпа за прасци; помпа за бедра; коремна помпа.

Плантарната помпа е от голямо значение. Въпреки че мускулите на стъпалото са сравнително малки по маса, отливът на кръв тук очевидно се улеснява и от ефекта на масата на цялото тяло. Работата на плантарната помпа повишава ефективността на помпата на пищяла, тъй като работи синхронно с нея.

Най-проучена е помпата на пищяла. Нейният капацитет се състои от задните и предните тибиални и перонеални вени. Кръвта от артериите навлиза в капилярното легло на мускулите, подкожната тъкан и кожата, откъдето се събира от венули. По време на мускулното съкращение, поради засмукващото действие на интрамускулните вени, те се пълнят с кръв от капилярите и венулите на мускулите, както и от кожните вени чрез индиректни перфориращи вени. Едновременно с това, поради повишаването на налягането, предавано от съседни образувания към дълбоките вени, последните се освобождават от кръв, която, с функционални клапи, напуска тибиалните вени в подколянната вена. Дисталните клапи не позволяват на кръвта да се движи в ретроградна посока. По време на мускулна релаксация интрамускулните вени се компресират от мускулните влакна. Кръвта от тях, поради ориентацията на клапите, се изтласква в тибиалните вени. Индиректните перфориращи вени са затворени от клапи. От дисталните участъци на дълбоките вени кръвта също се засмуква в по-проксималните. Клапите на директните перфориращи вени се отварят и кръвта се насочва от подкожните вени към дълбоките. В момента в дейността на „мускулно-венозната“ помпа се разграничават две функции - дренаж и евакуация.

Патологията на венозната система на крайниците е съпроводена с нарушение на евакуационния капацитет на „мускулно-венозната“ помпа на подбедрицата, което е съпроводено с намаляване на евакуационния индекс (съотношението на средното време на транспорт в покой към средното време под натоварване - радиометричен метод за изследване на евакуационния капацитет на „мускулно-венозната“ помпа): мускулната работа или изобщо не ускорява оттока на кръв, или дори го забавя. Последицата от това е неадекватен венозен обратен поток, нарушения не само на периферната, но и на централната хемодинамика. Степента на дисфункция на „периферното сърце“ определя характера на хроничната венозна недостатъчност, съпътстваща както варикозното, така и посттромботичното заболяване на долните крайници.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]