Алергия към рентгенови контрастни вещества

При използване на съвременни рентгеноконтрастни вещества (РКВ), общата честота на реакции на непоносимост е 5-8%. Те могат да бъдат разделени на две групи: алергични и хемотактични. Хемотактичните реакции се причиняват от физичните свойства на РКВ (осмоларност, вискозитет, способност за свързване на калций в кръвта) и като правило се проявяват клинично с хипотония, брадиаритмия и развитие на белодробна конгестия. Алергията към рентгеноконтрастни вещества е свързана с реакцията на различни части от имунната система на пациента към химичната структура на РКВ и включва широк спектър от клинични състояния - от леки до фатални.

В общата популация честотата на алергия към рентгеноконтрастни вещества е около 1%. Тежките алергични реакции са редки - при 0,1% от пациентите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Защо се развива алергия към рентгеноконтрастни вещества?

Основният механизъм на алергия към рентгеноконтрастни вещества е дегранулация на базофили и мастоцити поради директно активиране на комплементната система. Освобождаването на хистамин и други активни вещества от гранулите причинява клинични прояви на алергия (кашлица, кихане, бронхоспазъм, обрив и в тежки случаи колапс поради прекомерна системна вазодилатация). При всеки пациент, който развие хипотония по време на перкутанна коронарна интервенция (PCI) или катетърна анестезия (CAG), трябва да се изключи тежка алергична реакция. Диференциалната диагноза трябва да се направи с вазовагални реакции. Отличителна черта на алергичната реакция е развитието на тахикардия, която обаче може да липсва при пациенти, получаващи бета-блокери или с имплантиран пейсмейкър.

Повечето алергични реакции се появяват в рамките на първите 20 минути след контакт с рентгеноконтрастни вещества (РВК). Сериозна или фатална алергична реакция се развива по-рано в 64% от случаите - в рамките на първите 5 минути след контакт. Тежките алергични реакции могат да започнат като леки реакции с последваща бърза прогресия в рамките на няколко минути. Има две категории пациенти с повишен риск от развитие на алергична реакция към РВК. Ако пациентът преди това е имал алергия към рентгеноконтрастни вещества, то с последващото им приложение рискът от развитието му се увеличава до 15-35%. Втората рискова група се състои от пациенти с атопични заболявания, астма и алергия към пеницилин. Рискът от развитие на алергична реакция при тези пациенти се увеличава 2 пъти. Има индикации за повишен риск при пациенти с алергия към миди и други морски дарове в анамнезата.

Симптоми на алергия към рентгеноконтрастни вещества

Алергичните реакции включват широк спектър от клинични прояви - от леки (под формата на сърбеж и локална уртикария) до тежки (шок, спиране на дишането, асистолия).

Класификация на тежестта на алергията към радиоконтрастни вещества

Лесно	Умерена тежест	Тежък
Ограничена уртикария , сърбеж, еритем	Дифузна уртикария, оток на Кинке, ларингеален оток, бронхоспазъм	Шок , спиране на дишането, спиране на сърцето

Лечение на алергия към рентгеноконтрастни вещества

При лечението на алергична реакция към прилагането на RCA се използват 5 класа фармакологични лекарства: H1-блокери, H2-блокери, кортикостероиди, адреналин и физиологичен разтвор. Тактиката на лечение зависи от тежестта на алергичната реакция и състоянието на пациента. В леки случаи (уртикария, сърбеж) се използва дифенхидрамин в доза 25-50 mg интравенозно. При липса на ефект се прилага адреналин подкожно (0,3 ml разтвор, разреден 1:1000 на всеки 15 минути до доза от 1 ml). В този случай може допълнително да се приложи циметидин, разреден в 20 ml физиологичен разтвор, в рамките на 15 минути в доза 300 mg интравенозно или ранитидин в доза 50 mg интравенозно.

Ако се развие бронхоспазъм, се препоръчва следната последователност от действия:

• кислород през маска, оксиметрия;
• в леки случаи - инхалиране на албутерол; в умерени случаи - адреналин подкожно (0,3 ml разтвор, разреден 1:1000 на всеки 15 минути до доза от 1 ml); в тежки случаи - адреналин 10 mcg интравенозно като болус в продължение на една минута, след което инфузия от 1-4 mcg/min (под контрола на кръвното налягане и ЕКГ);
• дифенхидрамин 50 mg интравенозно;
• хидрокортизон 200-400 mg интравенозно;
• H2 блокер.

При подуване на лицето и ларинкса:

• обадете се на реаниматор;
• оценка на проходимостта на дихателните пътища:
  • допълнителен кислород чрез маска;
  • интубация;
  • подготовка на комплект за трахеостомия;
• в по-леки случаи - адреналин подкожно (0,3 ml разтвор, разреден 1:1000 на всеки 15 минути до доза от 1 ml), при умерени и тежки реакции - адреналин интравенозно болус 10 mcg за 1 минута, след това инфузия 1-4 mcg/мин (под контрола на кръвното налягане и ЕКГ);
• дифенхидрамин 50 mg интравенозно;
• оксиметрия;
• H2 блокер.

При хипотония и шок:

• едновременно - интравенозен адреналин болус 10 mcg всяка минута до достигане на приемливо ниво на кръвното налягане, след това инфузия 1-4 mcg/min + големи обеми изотоничен разтвор (до 1-3 l през първия час);
• допълнителен кислород чрез маска или интубация;
• дифенхидрамин 50-100 mg интравенозно;
• хидрокортизон 400 mg интравенозно;
• контрол на централното венозно налягане;
• оксиметрия. Ако е неефективна:
• интравенозен допамин със скорост 2-15 мкг/кг/мин;
• H2 блокер;
• реанимационни мерки.

Превенция на алергия към рентгеноконтрастни вещества

Основата за предотвратяване на алергични реакции към RVC е премедикацията с комбинация от кортикостероиди и H1-блокери. Редица проучвания показват ползата от добавянето на H2-блокери, за които се смята, че допълнително блокират IgE-медиирания компонент на алергичната реакция. Съществуват няколко режима за предотвратяване на алергични реакции, които използват различни дози и пътища на приложение на лекарства от тези групи. Следният режим има най-голяма доказателствена база: преднизолон 50 mg перорално 13, 7 и 1 час преди процедурата (общо 150 mg) + дифенхидрамин 50 mg перорално 1 час преди процедурата. В едно проучване използването на този режим при пациенти с анамнеза за алергия към рентгеноконтрастни вещества намалява общата честота на рецидивиращи алергични реакции до 11%. В същото време хипотония се развива само при 0,7% от пациентите. Често се използва по-опростен режим: прием на преднизолон перорално в доза 60 mg вечерта преди процедурата и сутринта на процедурата прием на преднизолон перорално в доза 60 mg + 50 mg дифенхидрамин. Съществува и алтернативен режим: прием на 40 mg преднизолон на всеки 6 часа в продължение на 24 часа + дифенхидрамин 50 mg интравенозно + циметидин 300 mg интравенозно еднократно.

При наличие на алергична реакция към йонна RCA, ако в бъдеще се наложи повторна процедура, трябва да се използва нейонна RCA, тъй като рискът от тежка кръстосана алергична реакция в този случай е по-малък от 1%.