Флуорография при бременност: ефект върху плода, последици, какво е опасно

В медицинската общност има доста спорове относно въпроса дали флуорографията може да се прави по време на бременност, тъй като по време на флуорографията, която е рентгенов метод за визуално изследване на белите дробове, тялото е изложено на йонизиращо лъчение. А това лъчение може да навреди най-много на стволовите клетки на ембриона.

Задължителна ли е флуорографията по време на бременност?

В нашата реалност обаче възниква друг въпрос: задължителна ли е флуорографията по време на бременност? И отговорът на него е следният: флуорографията на гръдния кош не е включена в списъка с изследвания и медицински прегледи, които се изискват в женските консултации при регистрация на бременни жени за акушерска помощ. Поне това не е включено в официалния документ - Заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 417 „За организацията на амбулаторната акушерска и гинекологична помощ в Украйна“ от 15 юли 2011 г.

Но проблемите все още са възможни. Когато бременна жена посети женска клиника за първи път, може да бъде помолена да попълни формуляр за информирано съгласие, където дава съгласието си, цитирам в превод: „да се подложа на всички предложени ми методи за изследване своевременно (лабораторно, физикално, ултразвуково изследване), и ако е необходимо, да бъда прегледана от други специалисти (ако е показано).“

И по-нататък: „Потвърждавам, че евентуалната вреда от медицински интервенции е по-малко значителна за мен от обстоятелствата, които са ме подтикнали да се съглася с тях, и следователно доброволно и съзнателно давам съгласието си за прилагането на предложения набор от медицински интервенции спрямо мен, както и други медицински интервенции, които ще допълнят и осигурят адекватен процес на лечение. По-долу обаче посочвам медицинските интервенции, които отказвам при всякакви обстоятелства, освен в случаите на непосредствена заплаха за живота ми и живота на детето ми или многократно съгласие с мен.“ И медицинската интервенция, която жената категорично отказва, трябва да бъде вписана.

Въпреки това, жената трябва да носи извлечение от амбулаторната си карта, което се дава на акушер-гинеколога от участъчния терапевт или семейния лекар. То съдържа точка 8 - Туберкулоза в семейството, с подточка 8.1 - Резултат от флуорографско/рентгенологично изследване (с посочена дата на провеждането му). Ако няма резултат, тогава има основание за провеждане на флуорография по време на бременност...

Но за да се открие туберкулоза – и всеки лекар трябва да знае това – се дарява кръв и се извършва ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) и PCR анализ; проба от храчките на пациента също се изследва под микроскоп, използвайки метода на Цил-Нилсен, който позволява откриването на Mycobacterium tuberculosis (или бацил на Кох).

Освен това е полезно бременните жени да знаят (и лекарите да не забравят), че промените в хормоналните нива по време на бременност се отразяват на горните дихателни пътища: възможно е подуване и хиперемия на лигавицата, повишена секреция на слуз от бронхите, а с увеличаване на периода на бременността гръдният кош се разширява и диафрагмата се повдига с няколко сантиметра нагоре.

Флуорография при планиране на бременност

За да се уверят предварително, че няма проблеми с белите дробове, по-специално, за да се изключи туберкулоза, акушер-гинеколозите съветват да се подложите на дигитална флуорография при планиране на бременност. При нея, както и при обикновената флуорография, не се изисква подготовка.

Ако в лечебните заведения във вашия район няма дигитален флуорограф, рентгенолозите препоръчват да се подложите на рентгенова снимка на гръдния кош. Първо, състоянието на белодробната тъкан е много по-ясно видимо на рентгеновото изображение и е по-лесно за лекаря да постави диагноза. Второ, единичната ефективна еквивалентна доза йонизиращо лъчение по време на рентгенография е значително по-ниска, отколкото по време на конвенционална флуорография - 0,1-0,3 mSv.

По-добре е да планирате зачеването поне три месеца след като жената е претърпяла флуорография.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Показания за процедурата

Попитайте рентгенолозите дали има индикации за флуорография по време на бременност? Няма индикации, но има относителни противопоказания както за флуорография, така и за рентгенография, включително бременност и кърмене.

[ 4 ], [ 5 ]

Техника флуороскопия при бременност

Други експерти твърдят, че техниката за извършване на флуорография по време на бременност включва използването на специална защитна престилка, която служи за защита на матката и коремните и тазовите органи.

Съществува и мнение сред лекарите, че всяко изследване с помощта на рентгенови лъчи по време на бременност може да се извършва само по жизненоважни показания.

Жизненоважни показания по време на бременност са животозастрашаващи ситуации за бъдещата майка, които възникват в следните случаи: анафилактични реакции; пневмо- и хидроторакс (попадане на въздух или ексудат в плевралната кухина) и развитие на белодробна ателектаза; белодробна емболия с околоплодна течност; белодробна тромбоемболия (при бременни жени, предразположени към дълбока венозна тромбоза); кардиогенен шок (с хиперволемия, венозен застой в белите дробове, генерализиран оток и тъканна хипоксия); перипартална кардиомиопатия (свързана с прееклампсия) и др.

Но флуорографията не се използва в нито една от горепосочените ситуации. Може би ще попитате защо? Защото флуорографията не е диагностичен метод. Западната медицина, по препоръка на СЗО, в средата на 90-те години на миналия век извади флуорографията от обхвата на диагностичното изследване - поради недостатъчната информация, която изображението на флуорографския образ дава на лекаря. В нашата страна и в 13 други европейски страни този радиологичен метод се използва само за първично откриване (скрининг) на туберкулоза сред населението. Но дори и да се открие промяна в белодробната тъкан под формата на потъмняване на изображението, за поставяне на диагноза ще е необходима рентгенография на гръдния кош и подходящи изследвания.

Противопоказания за процедурата

Трябва да се има предвид, че при извършване на конвенционална флуорография на гръдния кош (с изображение, запазено на филм), единичната доза радиация (т.нар. ефективна еквивалентна доза йонизиращо лъчение) е 0,7-0,8 mSv (милисиверта), а общата доза годишно не трябва да надвишава 1 mSv.

В същото време някои специалисти смятат, че флуорографията по време на ранна бременност е абсолютно противопоказана и е допустимо да се провежда само след 20-та гестационна седмица. Освен това, тя трябва да бъде дигитална флуорография по време на бременност, т.е. изследване, проведено на по-модерно оборудване. При дигиталната флуорография изображението се записва не на филм, а на електронна фотодиодна матрица, а единичната доза радиация е 0,05-0,06 mSv.

Вреда от флуорографията по време на бременност

Как флуорографията влияе на бременността? Според изследвания, проведени под егидата на Американската академия на семейните лекари (AAFP), тератогенните ефекти на рентгеновите лъчи представляват около 2% от всички вродени вътрематочни дефекти на плода.

Въпреки това, все още липсват надеждни, научно доказани доказателства за вредата, която флуорографията може да причини на плода по време на бременност. Особено след като ембрионът (плодът) е защитен в матката, а дозата му на облъчване по време на рентгенови изследвания обикновено е по-ниска от дозата, получена от бременна жена. А как да се измери, все още не е известно.

Ембрионалните и феталните тъкани, тъй като стволовите клетки са в процес на постоянно делене и диференциация, са особено чувствителни към рентгеновите лъчи. Последиците от флуорографията – според концепцията за безпраговия ефект на йонизиращото лъчение – могат да бъдат доста сериозни дори при ниски дози. Въпреки че за възможни дългосрочни последици точните дози на облъчване не са определени и дори времето след зачеването (или гестационната възраст) е приблизително.

Гестационната възраст и радиационната доза са най-важните фактори за прогнозиране на потенциалните ефекти върху плода. Докладът на Международната комисия по радиологична защита (МКРЗ), озаглавен „Бременност и медицинска радиация“, отбелязва, че радиационните ефекти върху плода се установяват при приблизително 50 mSv (0,05 Gy) на всички етапи от бременността. Проучвания върху гризачи показват, че могат да възникнат малформации и увреждане на ЦНС. Смята се, че доза от 100 mSv (1 Gy) вероятно би убила 50% от ембрионите, а пет пъти по-голяма доза би убила 100% от човешките ембриони или фетуси на 18-та гестационна седмица.

Експерти от Националния съвет по радиационна защита и измервания (NCRP) на САЩ в доклада „Облъчване с радионуклиди на ембриона/плода“ отбелязват, че дългосрочните (стохастични) ефекти, свързани с пренаталното облъчване, включват фетална смърт, малформации или повишен риск от развитие на рак по-късно в живота.

[ 6 ], [ 7 ]

Усложнения след процедурата

Научната информация за ефекта на ниските дози радиация върху оплодената яйцеклетка преди имплантирането ѝ в маточната кухина и през първите 3-4 седмици след зачеването е изключително ограничена. За някои жени, които не са знаели за бременността си по време на рентгеновото изследване на белите дробове, възможните последици и усложнения от флуорографията по време на бременност от около две седмици са спонтанен аборт. Ембрионът се състои само от няколко клетки и увреждането дори на една от тях води до неговата нежизнеспособност. Но ако ембрионът оцелее, съществува висок риск от генни мутации, които могат да доведат до развитие на вродени аномалии. Затова лекарите препоръчват в такива случаи да се подложите на преглед от генетици, а в началото на втория триместър да се подложите на ултразвуково изследване на плода.

От третата до деветата седмица честотата на основните дефекти в развитието може да се увеличи, тъй като по това време протича интензивна органогенеза – полагането и формирането на органите на плода; растежът може да се забави.

Повечето изследователи са съгласни, че в периода 16-25 гестационна седмица дозозависимият праг на рентгеновото лъчение, което има тератогенен ефект (особено върху мозъчните функции), се увеличава до 100-500 mSv (0,1-0,5 Gy), тъй като през този период централната нервна система на плода е по-малко чувствителна към радиация. Но това е само теоретично предположение.

В ход са изследвания за определяне на риска от рак в детска възраст след пренатално излагане на йонизиращо лъчение.

[ 8 ], [ 9 ]