Албумин: преливане на албумин

Най-важният плазмен протеин е албуминът, чиито разтвори се използват широко в хирургическата практика. Опитът показва, че използването на албуминови разтвори е „златният стандарт“ на трансфузионната терапия при критични състояния, причинени от хиповолемия и интоксикация.

Албуминът е протеин с относително малка молекула, чието молекулно тегло е в диапазона от 66 000-69 000 далтона. Той лесно влиза в съединения както с аниони, така и с катиони, което определя високата му хидрофилност. Изчисленията показват, че всеки грам албумин привлича 18-19 мл вода от интерстициалното към вътресъдовото пространство. На практика, поради „капилярното изтичане“ на прелятия албумин, такива резултати обикновено не се получават.

Нивото на албумин при нормални условия при възрастен е 35-50 g/l, което е 65% от общия протеин. Той се синтезира селективно в черния дроб със скорост 0,2 g/kg телесно тегло на ден. В съдовото русло се намират 40% от целия албумин, а останалите 60% - в интерстициалните и вътреклетъчните пространства. Междувременно, именно тези 40% от албумина определят 80% от колоидно-осмотичното налягане на кръвната плазма.

Албуминът не само играе жизненоважна роля в поддържането на колоидно-осмотичното налягане на плазмата, но също така изпълнява транспортни и детоксикиращи функции в организма. Той участва в транспорта на ендогенни вещества като билирубин, хормони, аминокиселини, мастни киселини, минерали и свързва екзогенни токсични вещества, постъпващи в тялото. Поради наличието на тиолова група, албуминът е способен да свързва и отстранява свободните радикали от кръвния поток. Освен това, той ускорява реакцията антиген-антитяло, насърчавайки аглутинацията на антителата върху повърхността на еритроцитната мембрана. Албуминът е от голямо значение за регулирането на киселинно-осмотичния баланс, тъй като е част от буферната система на кръвта.

От една трета до една половина от всички чернодробни клетки участват в синтеза на албумин за единица време. Хормоните (инсулин, кортизон, тестостерон, адренокортикотропен хормон, растежни фактори и тироиден хормон) са способни да увеличат скоростта на синтез на албумин от хепатоцитите, а стресовите състояния, сепсисът, гладуването, хипертермията и напредналата възраст забавят този процес. Синтезираният албумин навлиза в кръвообращението в рамките на две минути. Полуживотът на албумина е от 6 до 24 дни, средно 16 дни. Тъй като и трите пространства (интраваскуларно, интерстициално и вътреклетъчно) са в динамично равновесие в човешкото тяло, интраваскуларният пул на албумин постоянно, със скорост 4,0-4,2 g/(kg x ден), се обменя с екстраваскуларния пул.

Разнообразието от функции, изпълнявани от албумина в организма, служи като основа за неговото използване при лечението на различни патологии. Често се наблюдава надценяване на възможностите за коригиране на нивото на албумин в кръвния поток на реципиента чрез преливане на разтвори на донорски албумин с различна концентрация, както и подценяване на опасността от албуминов дефицит и необходимостта от коригирането му чрез многократни (не еднократни!) преливания на неговите разтвори.

Основните показания за употребата на албумин в хирургическата практика:

• остра масивна загуба на кръв;
• понижаване на нивата на плазмения албумин под 25 g/l;
• нивото на колоидно-осмотично налягане на плазмата е под 15 mm Hg. Произвеждат се албуминови разтвори с различна концентрация: 5%, 10%, 20%, 25%,
• Опаковани в 50, 100, 200 и 500 мл. Само 5% разтвор на албумин е изоонкотичен (около 20 mm Hg), всички други концентрации на албумин се считат за хиперонкотични.

Оптималното решение при остра масивна кръвозагуба е 5% разтвор на албумин. Ако обаче трансфузионната терапия за остра масивна кръвозагуба започне късно или обемът на кръвозагубата е голям и има признаци на хеморагичен хиповолемичен шок, тогава е показано преливане на 20% албумин в една вена с едновременно приложение на физиологичен разтвор в друга, което има значителни предимства за стабилизиране на хемодинамичните нарушения.

Необходимостта от многократни трансфузии на албумин и продължителността на употреба зависят от целите, поставени от лекаря при започване на албуминова терапия. Като правило целта е поддържане на колоидно-осмотично налягане на 20 mm Hg или плазмена концентрация на албумин от 25±5 g/l, което е еквивалентно на обща концентрация на кръвен протеин от 52 g/l.

Въпросът за целесъобразността на използването на хиперонкотични албуминови разтвори при различни форми на шок и в ситуации, при които няма изразена хиповолемия и рязко намаляване на колоидно-осмотичното налягане, все още не е окончателно решен. От една страна, способността на албумина бързо да повишава колоидно-осмотичното налягане на плазмата и да намалява количеството течност в белодробното интерстициално пространство може да играе положителна роля в превенцията и лечението на „шоков бял дроб“ или респираторен дистрес синдром при възрастни. От друга страна, въвеждането на хиперонкотични албуминови разтвори дори на здрави индивиди увеличава транскапилярното им изтичане на албумин в интерстициалното пространство от 5 до 15%, а при увреждане на белодробните алвеоли се наблюдава увеличаване на това явление. В същото време се наблюдава намаляване на отстраняването на протеин от белодробния паренхим с лимфата. Следователно, „онкотичният ефект“ на трансфузирания албумин бързо се „пропилява“ в резултат на преразпределение и натрупване на албумин в интерстициалното пространство, което може да доведе до развитие на интерстициален белодробен оток. Следователно, човек трябва да бъде много внимателен при условия на нормално или леко намалено колоидно-осмотично налягане по време на трансфузионна терапия на шок с прилагането на хиперонкотични албуминови разтвори.

Приложението на албуминови разтвори е противопоказано при пациенти с артериална хипертония, тежка сърдечна недостатъчност, белодробен оток и мозъчен кръвоизлив поради възможното повишаване на тежестта на тези патологични състояния вследствие на увеличаване на обема на циркулиращата плазма. Анамнеза за свръхчувствителност към протеинови препарати също изисква отказ от предписване на албуминови препарати.

Реакциите към прилагането на албуминови препарати са редки. Страничните ефекти на албумина най-често са следствие от алергия към чужд протеин и се проявяват с хипертермия, втрисане, уртикариален обрив или уртикария, по-рядко - развитие на хипотония. Последната се дължи на наличието на прекаликреинов активатор в албумина, чийто хипотензивен ефект се забелязва при твърде бързо приложение на разтвора. Страничните ефекти са ранни - в рамките на два часа от началото на трансфузията (по-често при използване на 20-25% разтвор на албумин) и късни - 1-3 дни по-късно.

Разтворите на албумин от местно производство трябва да се съхраняват в хладилник при температура 4-6°C. Чуждестранните албуминови препарати не изискват това. Всички албуминови разтвори се преливат само интравенозно. Ако е необходимо разреждане на лекарството, като разредители могат да се използват 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% воден разтвор на глюкоза. Разтворите на албумин се прилагат отделно; те не трябва да се смесват с протеинови хидролизати или разтвори на аминокиселини. Албуминовите препарати са съвместими с кръвни съставки, стандартни физиологични разтвори и въглехидратни разтвори. Обикновено скоростта на трансфузия на албуминови разтвори при възрастни пациенти е 2 ml/min. В случай на тежка хиповолемия (причината за шок), обемът, концентрацията и скоростта на трансфузирания албумин трябва да се адаптират към конкретната ситуация. Тези параметри до голяма степен зависят от отговора на трансфузионната терапия.

Нарушаването на техниката на трансфузия също може да причини претоварване на кръвообращението. Колкото по-висока е концентрацията на приложения албуминов разтвор, толкова по-бавна е скоростта на неговото приложение и толкова по-внимателно трябва да се следи състоянието на реципиента. Рискът от развитие на нежелани реакции също се увеличава с концентрацията на приложения разтвор, особено ако пациентът има имунокомплексна патология или алергична предразположеност.

Претоварване на кръвообращението обикновено се развива по време или непосредствено след трансфузия, характеризиращо се с диспнея, тахикардия, повишено кръвно налягане, акроцианоза и възможно развитие на белодробен оток. Терапията включва спиране на трансфузията, прилагане на диуретици (венозно), интраназално или през маска - кислород, придаване на на пациента повдигнато положение на главата. Понякога се прибягва до кръвопускане в обем до 250 мл. Ако няма ефект, пациентът се прехвърля в отделението за интензивно лечение.

Алергичните прояви се лекуват с антихистамини интрамускулно или интравенозно. В случай на анафилактични трансфузионни реакции към албумин е необходимо да се спре трансфузията, да се приложи кислород и интравенозно да се приложи физиологичен разтвор с паралелно приложение на епинефрин 0,3-0,5 ml от разтвор 1:1000 подкожно. Епинефринът може да се приложи отново още два пъти през интервали от 20-30 минути. При поява на бронхоспазъм - еуфилин, атропин, преднизолон. При неефективност на терапията - спешно прехвърляне в отделението за интензивно лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]