Хроничен обструктивен бронхит: причини и патогенеза

Етиологични фактори на хроничния обструктивен бронхит. Дали тютюнопушенето (активна и пасивна), замърсяването на въздуха (агресията на околната среда), промишлени (търговия) вреди, тежък вроден дефицит на a1-антитрипсин, респираторни вирусни инфекции, бронхиална хиперактивност. Съществуват безусловни и вероятни рискови фактори за развитието на хроничен обструктивен бронхит.

Най-важният етиологичен фактор е пушенето. Трябва обаче да се отбележи, че самото пушене не е достатъчно за разработването на COB. Известно е, че ХОББ се среща само при 15% от дългосрочните пушачи. Според "холандската хипотеза" за развитието на хроничен обструктивен бронхит при тютюнопушенето се изисква генетично предразположение за увреждане на дихателните пътища.

Рискови фактори за хроничен обструктивен бронхит

Основният рисков фактор за ХОББ в 80-90% от случаите е тютюнопушенето. Сред "пушачите" хроничната обструктивна белодробна болест се развива 3-9 пъти по-често, отколкото при непушачите. Смъртността от ХОББ определя възрастта, при която пушенето е започнало, броят на пушените цигари и продължителността на пушенето. Трябва да се отбележи, че проблемът с тютюнопушенето е особено важен за Украйна, където разпространението на този вредни навици е 60-70% сред мъжете и 17-25% сред жените.

В този случай, излагане на тютюнев дим па светлина е от значение не само като един от най-важните фактори, които нарушават функцията на мукоцилиарния транспортна система, почистване и защитната функция на бронхите, но също така и като фактор за появата на хронично възпаление на бронхиалната лигавица. Дългосрочно дразнещ ефект на тютюнев дим на система повърхностно активно вещество алвеоларния тъкан и допринасят за влошаване на еластичност белодробната тъкан и появата на белодробен емфизем.

Вторият рисков фактор за ХОББ са професионалните рискове, по-специално работата на работното място, свързана с вдишването на прах, съдържащ кадмий, силиций и някои други вещества.

Професионалните групи с повишен риск от развитие на хронична обструктивна белодробна болест включват:

• миньори;
• строители;
• работници от металургични предприятия;
• жп линия;
• работници, занимаващи се с преработка на зърно, памук и хартия и др.

Една трета рисков фактор се повтарят остри респираторни вирусни инфекции (Arvi) и насърчаване на прекъсване и пречистване на защитна функция бронхите, бронхиалната лигавица колонизация от патогенни и опортюнистични патогенни микроорганизми, иницииране на хроничен възпалителен процес в бронхите. При пациенти с вече развита ХОББ, повтарящите се SARS ускоряват появата на нарушена вентилация и образуването на бронхиален обструктивен синдром и дихателна недостатъчност.

Съществена роля играе и наследствената предразположеност към появата на хронична обструктивна белодробна болест. Понастоящем само доказани и добре проучени генетично определени заболявания, което води до появата на ХОББ е дефицит а1-антитрипсин, което води до развитието на белодробен емфизем и хронично обструктивно синдром. Независимо от това, този генетичен дефицит при пациенти с хроничен обструктивен бронхит и ХОББ възниква в по-малко от 1% от случаите. Най-вероятно има и други, които все още не са проучени, генетични дефекти, които допринасят за формирането на бронхиална обструкция, белодробен емфизем и развитието на дихателна недостатъчност. Това е показано по-специално от факта, че далеч от всички пушачи или професионални увреждания е образувана ХОББ.

В допълнение към тези фактори, определена стойност е, очевидно, мъжки пол, възраст 40-50 години, нарушенията на локална и обща имунна система, хиперчувствителност на дихателните пътища към различни дразнещи и увреждащи фактори, както и някои други, въпреки че ролята на много от тези фактори, в случаите на ХОББ все още не е доказана.

Списък на някои рискови фактори за развитието на ХОББ, дадени в стандартите на Европейското респираторно общество (ERS, GOLD, 2000).

Рискови фактори за ХОББ (според ERS, GOLD, 2000)

Вероятност от значение на факторите	Външни фактори	Вътрешни фактори
Инсталирана	Пушенето. Професионални опасности (кадмий, силиций)	Дефицит а1-антитрипсина
Високо	Замърсяване на околния въздух (особено SO2, NJ2, 03). Други рискове при работа, бедност, нисък социално-икономически статус. Пасивно пушене в детството	Недоносеното. Високо ниво на IgE. Бронхиална хиперреактивност. Семейният характер на болестта
Възможен	Аденовирусна инфекция. Дефицит на витамин С	Генетична предразположеност [кръвна група А (II), липса на IgA]

Основни патогенетични фактори на хроничен обструктивен бронхит - нарушение на функциите на системата за местно бронхопулмонална защита, преструктурирането на бронхиалната лигавица (хипертрофия на лигавицата и серозни жлези, вместо мигли епител гоблетните клетки), развитието на класическата инфлуенца триада (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) и разпределението на възпалителни медиатори и цитокини ,

В допълнение, са включени механизмите на бронхиална обструкция. Те са разделени на две групи: обратими и необратими.

Група I - обратими механизми на бронхиална обструкция:

• бронхоспазъм; причинява се от възбуждане на m-холинергични рецептори и рецептори на неадренергичната, нехолинергична нервна система;
• възпалителен оток, инфилтрация на лигавицата и субмукозата на бронхите;
• Обтуриране на дихателните пътища с слуз поради нарушение на кашлицата. Тъй като болестта прогресира, този механизъм става по-отчетлив, тъй като клетъчният епител на бронхите се трансформира в слуз (т.е. В чашкови клетки). Броят на болните клетки в рамките на 5-10 години заболяване се увеличава 10 пъти. Постепенно степента на ежедневно натрупване на слуз в бронхиалното дърво надвишава степента на отстраняването му.

Група II - необратими механизми на бронхиална обструкция (тези механизми се основават на морфологични нарушения):

• стеноза, деформация и заличаване на бронхите;
• фибропластични промени в стената на бронхите;
• изпарителният колапс на малките бронхи, дължащ се на намаляващо производство на повърхностно активно вещество и постепенно развиващ се емфизем;
• изпарителният пролапс на мембранната част на трахеята и главните бронхи в лумена им.

Коварност на obslrukugivnyh белодробни заболявания се крие във факта, че при липса на систематично лечение незабелязано за пациента и лекар реверсивни механизми са заменени от необратими и болестта за 12-15 години извън контрол.

Патоморфология на хроничния обструктивен бронхит

При големите бронхи има характерни промени:

• повишени субмукозни жлези;
• хиперплазия на гобленни клетки;
• преобладаване в лигавицата на мононуклеарни клетки и нетрофили;
• атрофични промени в хрущяла на прогресията на заболяването.

Малките бронхи и бронхиоли също преминават характерни морфологични промени:

• появата и увеличаването на броя на гоблените клетки;
• увеличаване на количеството слуз в лумена на бронхите;
• възпаление, повишена мускулна маса, фиброза, заличаване, стесняване на лумена.

Образуване на ХОББ

В началния етап на описаните ефекти болестни фактори, някои от които могат да бъдат приписани на етиологични (непушачи, промишлени и битови прах, инфекции и др.) На бронхиалната лигавица, интерстициума и алвеолите води до образуване на хроничен възпалителен процес, който обхваща цялата структура. В този случай се появява активирането на всички клетъчни елементи на неутрофилите, макрофагите, мастоцитите, тромбоцитите и т.н.

Основната роля в появата на възпаление се прилага неутрофили, чиято концентрация в бронхиалната лигавица на хронично възпаление увеличава няколко пъти. След това прониква в извънклетъчното пространство, неутрофили секретират цитокини, простагландини, левкотриени и други про-възпалителни вещества, които стимулират образуването на хронично възпаление на бронхиалната лигавица, чаша клетъчна хиперплазия, включително на места, които не са характерни за тяхната локализация, т.е. В дисталните (малките) бронхи. С други думи, тези процеси водят до образуване на универсален отговор на тялото - до хронично възпаление на бронхите дразнене на лигавицата.

По този начин, в началните стадии на развитие на болестта, нейните патогенетични механизми наподобяват механизмите на образуване на хроничен не-обструктивен бронхит. Основната разлика е, че при ХОББ:

1. възпалението улавя бронхи с различни калибри, включително най - малките бронхиоли, и
2. активността на възпалението е значително по-висока, отколкото при хроничния не-обструктивен бронхит.

Образуване на емфизем

Образуването на емфизем е ключов проблем при появата на ХОББ и прогресирането на дихателната недостатъчност, характерна за болестта. От решаващо значение в този процес е, както е добре известно, разрушаването на еластичните влакна на белодробната тъкан, което се развива главно в резултат на патогенното действие на неутрофилите, натрупвайки се в големи количества в междуклетъчното пространство.

На фона на дълго дразнещ дим и други летливи замърсители, вирус замърсяване на лигавица и / или микроби неутрофили в дисталните части на дихателната система се увеличава с 10 пъти. Едновременно увеличава рязко избор неутрофилите протеази (еластаза) и кислородни свободни радикали, притежаващи силно увреждане (разрушителни) ефект върху всички молекулни компоненти и тъкан цитопатичен ефект. В същото време бързо изчерпване местно antiproteazny и антиоксидант капацитет, което води до разрушаване на алвеолите на структурните елементи и образуването на белодробен емфизем Освен това, различните компоненти на цигарения дим инактивират алфа 1-antiproteazny инхибитор, по-нататъшно намаляване на потенциалните тъкани antiproteazny.

Основната причина за разграждането на еластичния скелет на белодробната тъкан е значително дисбаланс в "протеаза antiprotease" и "оксиданти антиоксидант" системи, причинени от патогенни функциониращи неутрофили натрупват в големи количества в дисталния белия дроб.

Освен това е важно да се премине в съотношението на повредите и ремонтните процеси, които са регулирани, както е известно, от голям брой проинфламаторни и противовъзпалителни медиатори. Нарушаването на равновесието на тези процеси също допринася за унищожаването на еластичната рамка на белодробната тъкан.

Накрая, нарушена мукоцилиарния клирънс на слуз dyscrinia giperkriniya и създават условия за колонизация на микрофлората, допълнително активиране на неутрофили, макрофаги, лимфоцити, които също увеличава разрушителен потенциал на клетъчните елементи на възпаление.

Всички описани елементи на хроничното възпаление водят до унищожаване на алвеоларните стени и вътрешновелопалните септа, повишена белодробна ефирност и образуване на емфизем.

Както при ХОББ възпаление засяга основно крайните и дихателни бронхиоли, унищожаването на алвеолите и увеличаване въздушност на белодробната тъкан често са фокусното характер, локализирани главно в централните части на acinus, които са заобиколени от макроскопски maloizmenennoy белодробен паренхим Това tsentroatsinarnaya форма на емфизем е типично за пациенти bronhiticheskim вид хроничен обструктивен бронхит. В други случаи, образуван panatsinarnaya форма на емфизем, което е характерно за пациенти с емфизематозна вид хроничен обструктивен бронхит.

Бронхообструктивен синдром

Бронхиална обструкция, която е характерна и задължително функция на хроничен обструктивен бронхит и ХОББ се образува, както е известно, се дължи на обратими и необратими компоненти бронхиална обструкция. В началните етапи на развитие на заболяването преобладава обратимият компонент на бронхиалната обструкция, който се дължи на три основни механизма:

• възпалителен оток на бронхиалната лигавица;
• свръхсекреция на слуз;
• спазъм на гладките мускули на малките бронхи.

Пациенти с ХОББ, особено в острата фаза на болестта, се разкрива изразен стесняване на бронхите и бронхиолите малък диаметър по-малък от 2 мм до запушване на дихателните пътища отделните периферната слизестите тапи. Има и хипертрофия на гладката мускулатура на бронхите и тяхната тенденция към намаляване еластичен, което допълнително намалява общия клирънс на дихателните пътища и спомага за увеличаване на общата устойчивост на дихателните пътища.

Причините и механизмите на бронхоспазъм при хроничен обструктивен бронхит, бронхиална астма или друго заболяване на дихателните пътища са различни. Въпреки това, трябва да се има предвид, че в самата бактериални и вирусни и бактериални инфекции и хронично възпаление на бронхите придружен, като правило, намалена чувствителност и загуба на бета2-адренергичните рецептори, стимулиране на което, както е известно, е придружен от бронходилатация ефект.

В допълнение, при пациенти с ХОББ там се увеличава вагусовата тон пипер склонност към бронхоспазъм е по-характерно за пациенти с бронхиална астма. Въпреки това, при пациенти с хроничен обструктивен бронхит, малките дихателни пътища хиперреактивност също има определено значение в патогенезата на синдрома на бронхиална обструкция, въпреки че той е широко използван в миналото, терминът бронхит "хриптене" или бронхит с "astmoidpym компонент" в момента не е препоръчително да се използва от време.

Освен прогрес на заболяването води до увеличаване на преобладаване компонент необратима обструкция на въздушния поток, който се определя чрез образуване емфизем и дихателните пътища структурни промени, предимно перибронхиален фиброза.

Най-важната причина за необратима обструкция на въздушния поток при пациенти с хроничен обструктивен бронхит и емфизем, е ранното затваряне на бронхите експираторен или експираторен колапс на малките дихателни пътища. Това се дължи главно на намаляването на поддържащата функция на белодробния паренхим, който е загубил еластичността, и бронхиолите за малки дихателни пътища. Последното, тъй като тя се потапя в белодробната тъкан, а по стените на техния близък контакт с алвеолите, еластична откат, които обикновено държи на дихателните пътища отворен през целия вдишване и издишване. Следователно намаляването на еластичността на белодробната тъкан на пациенти с белодробен емфизем води до колапс (колапс) на бронхиалните тръби в средата или дори в началото на издишване, когато намалява капацитета на белите дробове и бързо пада еластичен отката на белодробната тъкан.

В допълнение, недостатъчността на бронхоалвеоловото повърхностно активно вещество е важна, чийто синтез е значително намален при пациенти с ХОББ, които злоупотребяват с тютюнопушенето. Липсата на повърхностноактивно вещество води, както знаете, до повишаване на повърхностното напрежение на алвеоларната тъкан и дори до по-голяма "нестабилност" на малките дихателни пътища.

Накрая, перибронхиален фиброза, разработване пациенти с ХОББ резултат от хронично възпаление и други структурни промени на дихателните пътища (запечатване стени и бронхи щам), също са важни за развитието и прогресирането на бронхиална обструкция, но тяхната роля в образуването на необратима обструкция компонент е по-малко от ролята на емфизем.

Като цяло, значително преобладаване на необратима обструкция на въздушния поток компонент при пациенти с ХОББ, като правило, е крайният етап на началото на заболяването се характеризира с бързо progressirovaiiem дихателната и кардиопулмонални заболявания.

Респираторна недостатъчност

Бавният напредък на дихателната недостатъчност е третият задължителен знак за ХОББ. Хроничната респираторна недостатъчност според обструктивния тип в крайна сметка води до сериозни смущения в обмяната на газ и е основната причина за намаляване на толерантността към физическата активност, ефективността и смъртта при пациенти с ХОББ.

Спомнете си, че от практическа гледна точка съществуват две основни форми на дихателна недостатъчност:

Паренхимни (хипоксемично) разработване главно поради остър вентилация-перфузия в белите дробове и полето по-голям levoserdechnogo интрапулмонарно маневриране на кръв, което води до артериална хипоксемия (РаО 2 <80 мм. Hg. V.).

Vent (хиперкапнична) образуват дихателна недостатъчност, която се появява в резултат на нарушаване на първична белодробна ефективна вентилация (алвеоларна хиповентилация), съпроводено с намаляване като отстраняване на СО2 от тяло (хиперкапния) и нарушена кръв кислород (хипоксемия).

При пациенти с ХОББ в определен стадий на заболяването най-често срещаната комбинация от артериална хипоксемия и хиперкания, т.е. Смесена форма на респираторна недостатъчност. Съществуват няколко основни механизма, които определят нарушаването на обмена на газ и вентилацията при пациенти с ХОББ:

1. Бронхиална обструкция в резултат на бронхиалната мукоза оток, бронхоспазъм, свръхотделяне на мукус и експираторен колапс на малките дихателни пътища при пациенти със съпътстващи белодробен емфизем. Запушване на дихателните пътища води до появата или дори gipoveptiliruemyh без вентилация области, като кръв, преминаващ през него достатъчно кислород, което води до намаляване на РаО 2, т.е. Развива артериална хипоксемия. По този начин бронхообструктивният синдром само по себе си значително усложнява алвеоларната вентилация, която допълнително се влошава от развитието на микротелектуази в местата на критично свиване на бронхите.
2. Намаляване на общата площ на функциониращата алвеоларно-капилярна мембрана при пациенти с тежък белодробен емфизем. В същото време, в резултат на унищожаването на вътреалвеоларната септа, обемът на алвеолите се увеличава и тяхната обща повърхност значително намалява.
3. Намаляване на вентилация чрез намаляване на вдишания резервен обем, пациентите harakternogoo емфизем, протичащо в резултат на промяна в конфигурацията, увеличаване на обема на гърдите и да се подобри неговата твърдост.
4. Изразена умора на дихателните мускули, предимно диафрагмата, която се развива в резултат на значително увеличаване на натоварването на дихателните мускули при пациенти с бронхиален обструктивен синдром и белодробен емфизем.
5. Намаляването на функцията на диафрагмата в резултат на нейното сплескване, характерно за пациентите с емфизем на белите дробове,
6. Нарушаване на дифузията на газовете на нивото на алвеоларно-капилярната мембрана, дължащо се на нейното удебеляване, нарушаване на микроциркулацията и запушване на периферните съдове.

В резултат на прилагането на някои от тези механизми се нарушават съотношенията на вентилация-перфузия в белите дробове, което води до потока на недостатъчно кислородна кръв от белите дробове, което се съпровожда от намаляване на PaO2. Наистина, разрушаването на дихателните пътища води до появата на хиповентилирани или не-вентилирани участъци, в резултат на което кръвта, която тече през тях, не е достатъчно оксигенирана. В резултат на това PaO2 намалява и се развива артериална хипоксемия.

Освен прогресия на структурни и функционални промени в проводниците на белите дробове до намаляване на белодробната вентилация ефективност (например, в резултат на респираторни заболявания мускулна функция), придружен от увеличаване на вентилацията, форми с развитието на дихателна недостатъчност хиперкарбия (увеличение PaCO2 Hg. V. По-голяма от 45 мм.).

Смесена форма на дихателна недостатъчност Особено изразен е в периода на обостряне на заболяването, когато, от една страна, силно нарушена бронхиална пропускливост, и с друга - по-голяма слабост (умора) на дихателната мускулатура (диафрагмата), което се появява на фона на рязко увеличаване на натоварването върху тях.

Припомнете си, че тежестта на респираторната недостатъчност обикновено се определя от кислородното напрежение (PaO2) и въглеродния диоксид (PaCO2) в артериалната кръв.

Оценка на тежестта на респираторната недостатъчност (напрежението на газовете в артериалната кръв се изразява в mm Hg)

Степен на Nam	Паренхимна DNA	Вентилация DN
Умерен	Ра0 2 > 70	РаС0 2 <50
Умерена тежест	RA0 2 = 70-50	RA0 2 = 50-70
Тегло	Ра0 2 <50	РаС0 2 > 70 Хиперакания кома

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]