Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента: симптоми, диагноза, лечение

Преждевременно отделяне на нормално разположената плацента - преждевременно (преди раждането на детето) отделяне на плацентата от стената на матката.

Епидемиология на преждевременно отделяне на нормално разположената плацента

Честотата на преждевременно отделяне на нормално разположена плацента варира от 0,4 до 1,4%. Майчината смъртност в тази патология е 1.6-15.6%, перинаталната смъртност - 20-35.0 ‰.

Класификация на преждевременно отделяне на нормално разположена плацента

Няма унифицирана класификация на преждевременно отделяне на нормално разположена плацента.

С отделянето на нормално разположена плацента разграничават:

• отделяне с външно или видимо кървене - изхвърляне на кръвта от влагалището;
• отделяне с вътрешно или скрито кървене - кръвта се натрупва между плацентата и стената на матката, образувайки ретроколарен хематом;
• отделяне с комбинирано или смесено кървене - има скрито и видимо кървене. В района се разграничават отделенията:
• частичен (прогресивен или непрогресивен);
• пълен.

Според степента на тежест на клиничната картина, отрядът е разделен на:

• светлина (отделяне на малка част от плацентата);
• средно (отделяне 1/4 от повърхността на плацентата);
• тежки (отделяне над 2/3 от повърхността на плацентата).

Диагностика на преждевременно отделяне на нормално разположена плацента

Анамнеза и физически преглед

Бременната жена често се диагностицира с дълга бавна гастроза, хипертония, бъбречно заболяване, остри инфекциозни заболявания. По-малко преждевременно отделяне настъпва след външно черепен фетален амниоцентеза, коремна травма на различни етиологии, бързи промени в обема, поради матката amniorrhea в Polyhydramnios.

• При преждевременно отделяне на нормално разположена плацента с лека степен по време на бременност състоянието на бременната е задоволително. Видими лигавиците и integuments нормален цветови или множествена бледо ускори импулсни, но задоволително пълнене, съществува слаба болка в матката, често няма признаци на външно кървене, понякога се наблюдават недостатъчно кървене от гениталния тракт. Феталното състояние е задоволително. По време на бременност, диагнозата може да бъде направена с помощта на ултразвук (откриване на ретроплацентен хематом, ако кръвта не се отделя навън). Крайната диагноза се установява след раждането, когато на майчината повърхност плацентата се определя от депресия, подобна на кратера и кръвен съсирек.
• При преждевременно отделяне на нормално разположена плацента със средна степен по време на бременност, състоянието на бременната жена е с умерена тежест. Симптомите на хеморагичен шок се появяват: видими лигавици и бледа кожа, студена на кожата на допир, влажна. Пулсът е често, слаб пълнеж и напрежение, кръвното налягане се понижава, дишането се ускорява. Матката е плътна, с плътна консистенция, с асиметрична форма, дължаща се на ретропсалантален хематом и е остра болезнена при палпиране в определена област. Често се определя от локална изпъкналост и напрежение над мястото на плацентата, когато се локализира на предната стена на матката. Поради болезнеността на матката, е невъзможно да се опипват малките части на плода. Моторната активност на фетуса се изразява или отслабва, докато аускултурата се характеризира с тахи- или брадикардия в плода. Възможно е смъртта му в резултат на остра хипоксия. Определете освобождаването на кръвта (ярка или тъмна) от гениталния тракт.
• При преждевременно отделяне на тежка тежест, началото на болестта е внезапно. Има остри болки в корема, тежка слабост, замайване, често припадък. Кожата и видимите лигавици са бледи, лицето е покрито със студена пот. Пулсът е бърз, слаб пълнеж и напрежение. Кръвното налягане намалява. Корем разширена рязко, матка напрегната, чувствителност, подуване с местно, малка част от плода на сърдечната честота и не е определена поради експресират тонуса на матката и заболеваемост. Външното кървене от гениталния тракт липсва или е леко, винаги е вторично и в сравнение с вътрешния е по-малко изобилно. От голямо значение за диагностицирането е опцията за отстраняване на плацентата.
• При откъсване на ръба се наблюдава външно кървене, което обикновено не е придружено от синдром на болка. При централно отделяне на плацентата и образуване на хематом външното кървене отсъства дори при силен болков синдром. Това е изключително опасна форма, водеща до смъртта на плода, тежки хиповолемични разстройства в майката. Класическа картина на преждевременно отделяне на нормално разположена плацента се наблюдава само при 10% от жените. При 1/3 от бременните жени няма синдром на болката като един от важните диагностични признаци на тази патология. Водещите клинични симптоми на отделяне са кърваво изпускане от гениталния тракт и признаци на вътрематочна фетална хипоксия.

Специални методи на изследване

Оценка на тежестта на кръвоизливи.

• Биохимичен кръвен тест (протеин по-малко от 60 g / l).
• hemostasiogram:
  • фаза хиперкоагулация - увеличено количество на тромбопластин и протромбиново време коагулация по-малко от 4 минути paracoagulation тестове (етанол, б-нафтол, протамин сулфат) не са се променили;
  • фазов преход - размерът на фибриноген-малко от 2 г / л, paracoagulation тестове положителни, повишено количество на продукти от разграждането на фибрина, време на тромбин повече от 30-35 секунди, протромбиновото време по-голямо от 20 секунди, броят на антитромбин III най-малко 75%;
  • hypocoagulation фаза: размерът на фибриноген на по-малко от 1,5 г / л, paracoagulation тестове често са отрицателни, деградация на фибрина продукти съдържание на повече от 2 х 10 ^-2 г / л, тромбин време над 35 S, протромбиновото време повече от 22 секунди, броят на антитромбин III 30-60 %, броят на тромбоцитите намалява.
• Ултразвук (определяне на местонахождението на плацентата, размера на ретроваскуларния хематом, неговата структура). При откъсване на плацентата с външно кървене не винаги се открива.
• KTG.
• Допплерометрия.

Диференциална диагноза на преждевременно отделяне на нормално разположена плацента

Диференциалната диагноза трябва да се извърши при следните условия.

• Кървенето при представянето на плацентата рядко се съчетава с васкуларна патология (гестоза, хипертония), пиелонефрит. Хеморагичният шок не е типичен. Типични повтарящи се, не се придружават от болезнени симптоми на кървене. Матката е безболезнена при палпиране, с нормална форма и размер. Положението на плода често е тазова, наклонена, напречна. Настоящата част е разположена високо над входа на малкия таз. Плодът страда незначително.
• Кървенето след разкъсване на маргиналния синус на плацентата се появява внезапно в края на бременността или първия стадий на раждането. Обикновено спира за 10 минути. Кървавочервен червен цвят. Може да има второ кървене. Бременните жени с тази патология често имат гестоза, многоплодна бременност. Прогнозата за плода е благоприятна. Крайната диагноза се установява след раждането, когато се определят нарушените синусови и кръвни съсиреци, фиксирани към ръба на плацентата.
• Разрушаване на пъпната връв с плеврален привързаност. Кървенето (ембрионален произход) разработва внезапно при спонтанно или изкуствен отваряне на мембрани, умерено, червеното бързо води до смъртта на плода. Мъртвият плод е бледо бял (анемия). Тази патология трябва да се приеме, ако сърдечната честота на плода започне да страда веднага след отварянето на мембраните и началото на кървенето. Крайната диагноза се установява след изследването на следрода. Счупените съдове на пъпната връв са прикрепени към мембраните или към допълнителен лоб на плацентата.
• Рунд на матката по време на бременност (от бременност). Матката след разкъсването намалява обема, плодът е мъртъв, осезаем под коремната стена. Бременни в състояние на шок (кожата е бледа, пулсът е дрезгав, кръвното налягане рязко се намалява). Представен е спешен коремен разрез и по правило отстраняване на матката.
• Кървене от разкъсвания разширени вени вагина, ектопия, полипи, карцином на шийката на матката могат да бъдат премахнати по време на инспекцията на влагалището и шийката на матката с помощта на огледала с подгряване.

Показания за консултиране с други специалисти

• Анестезиолог: необходимостта от коремна доставка.
• Неонатолог-реаниматор: необходимостта от реанимация при раждане на дете в състояние на умерена или тежка асфиксия.

Лечение на преждевременно отделяне на нормално разположена плацента

Целта на лечението

Спрете кървенето.

Показания за хоспитализация

Кървене от гениталния тракт на всяка интензивност.

Нелекарствено лечение

Почивка на леглата.

Лекарствена терапия

Изборът на метода на лечение за преждевременно отделяне на плацентата се определя от тежестта на кървенето, състоянието на майката и плода.

Когато откъсване на плацентата по време на бременност (когато срокът на до 34-35 седмици), ако състоянието на бременната жена и плода не страда значително, без ясно изразен външен и вътрешен кръвоизлив, внимателно очакване е възможно.

Терапията е насочена към лечението на болестта, която е причинила откъсването (хипертония, гестоза и т.н.), намаляване на тонуса на матката, корекция на хемостазата, борба срещу анемията и шока.

Лечението се извършва под наблюдението на ултразвук, Доплер, KTG; включва почивка на легло, въвеждане на антиспазматични средства, деагреганти, мултивитамини, антианемични лекарства:

• drotaverina 2% разтвор 2-4 ml IM, in / in;
• етамзилат IV, в / m 2-4 ml, след това на всеки 4-6 часа, по 2 ml всеки. При отделяне на плацентата, не могат да се използват β-адреномиметици.

Основни принципи на лечение на хеморагичен шок.

• Спрете кървенето.
• Поддържайте макро- и микроциркулацията (контролирано хемодилуция).
• Корекция на съпътстващата метаболитна ацидоза (4% разтвор на натриев бикарбонат със скорост 2 ml / kg телесно тегло).
• Прилагането на глюкокортикоиди (0,7-0,5 g хидрокортизон или еквивалентни дози преднизолон или дексаметазон).
• Поддържане на адекватна диуреза при 50-60 ml / h с ниски дози фуроземид (10-20 mg) след прилагането на всеки литър течност.
• Трансфер на пациенти към изкуствена белодробна вентилация с увеличаване на хиперкания (повишено RCO2 до 60 mm Hg), наличие на симптоми на респираторна недостатъчност.
• Използването на антибиотици, започващи с цефалоспоринови лекарства.
• Адекватна анестезия.

Хирургично лечение

В умерени и тежки форми на преждевременно отлепване на плацентата, обикновено намира по време на бременност показва, доставка чрез цезарово сечение по спешност база в интерес на бременна независимо от това дали плода е жив. Когато има множество кръвоизливи в маточната стена (couvelaire матката) е хистеректомия без придатъци поради риск от кървене в постоперативния период на фона на коагулопатия и матката хипотония.

Обучение на пациентите

Бременната жена трябва да бъде информирана за незабавното хоспитализиране в болницата с появата на дори леки кръвоизливи от гениталния тракт.

По-нататъшно управление

На 2-3 дни продължете инфузионната терапия и корекцията на електролитния баланс, поставете клизма за почистване, провеждайте респираторна гимнастика. На 5-6-ия ден се извършва ултразвук, за да се оцени големината на матката, нейната кухина, състоянието на конците, наличието на хематоми. На 6-7-ия ден шевовете се отстраняват от предната коремна стена.

Перспектива

Прогнозата за живота на майката и плода е смесена. На изхода на заболяването зависи от етиологичния агент, тежестта на отлепване на ретината, навременна диагностика, кървене характер (външно, вътрешно) изберете подходящ метод на лечение, състоянието на бременни жени, фетална зрялост.

Предотвратяване

Навременното диагностициране и лечение на бременни жени със заболявания, водещи до разкъсване на плацентата (хипертензия, преклампсия, т.н.), намаляване на матката тон, корекция хемостаза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]