Хроничен полипозен риносинузит.

Възпалителен процес с образуване на полипи в носа и синусите с рецидивиращ растеж показва развитието на хроничен риносинузит с назални полипи (CRSwNP). Полипите се появяват отново и отново, въпреки консервативната терапия и хирургичното лечение. Патологичният процес се разпространява в микрокръговото легло, секреторните жлезисти структури. Полипозните израстъци се образуват главно от едематозни тъкани, инфилтрирани с неутрофили и еозинофили. В реакцията участват и други лимфаденоидни структури. Мерките за лечение са комплексни, насочени към подобряване на качеството на живот на пациентите и предотвратяване на рецидиви.

Епидемиология

Разпространението на хроничен полипозен риносинузит с настоящи клинични прояви е 1-5%. CRSwNP е заболяване на средна възраст със средна възраст на начало 42 години и типична възраст на диагностициране 40-60 години. [1]Според статистиката тази патология се среща при 2-4% от европейското население, но честотата на субклиничния ход на заболяването е много по-висока и се оценява на около 30% от общото население.

Проучване от 2015 г. на Стивънс и колеги на пациенти с CRSwNP, които са претърпели операция на синусите в център за третична медицинска помощ, установи, че жените с CRSwNP имат по-тежко заболяване от мъжете. [2]Има сравнително малко статистически данни за заболеваемостта в детска възраст. Известно е, че децата под десетгодишна възраст имат хроничен полипозен риносинузит много по-рядко от юношите и възрастните пациенти. Според някои данни назалните полипи се срещат при не повече от 0,1% от педиатричната популация.

Представителките на женския пол са малко по-рядко. По-често патологията се открива при мъже на средна възраст.

Най-честият симптом на заболяването, с който пациентите отиват при лекарите, е назалната конгестия.

Причини хроничен полипозен риносинузит

Хроничният полипозен риносинузит се отнася до мултифакторни заболявания, които нямат единна теория за произхода. Въпреки това, има локална и системна патология, когато патологичният процес засяга само лигавичните тъкани на синусите или се комбинира със заболявания като кистозна фиброза, бронхиална астма, синдром на Картагенер, непоносимост към нестероидни противовъзпалителни средства и т.н.. Делът на наследственото предразположение към развитието на полипозен риносинузит не може да бъде изключен.

Ролята на атопията в CRSwNP е в центъра на многобройни проучвания. Въпреки че процентът на пациентите с алергичен ринит и назални полипи е подобен на този в общата популация (0,5-4,5%) 1, 51-86% от пациентите с CRSwNP са сенсибилизирани към поне един аероалерген. [3]Нито едно проучване досега не е установило връзка между сенсибилизацията към един специфичен аероалерген и развитието на CRSwNP, но заболяването на синусите може да се влоши по време на сезона на алергените.[4]

Връзката между астма и CRSwNP е дефинирана по-подробно. По-голямата част от астматиците (~88%) имат поне някакви рентгенологични доказателства за възпаление на синусите. По-конкретно, смята се, че CRSwNP се среща при 7% от всички астматици, докато астмата се съобщава при 26-48% от пациентите с CRSwNP.[5]

Хистологично, полипите на носната кухина се състоят от болен, често метаплазичен епител, който е разположен върху удебелена базална мембрана, както и подута строма, която има част от жлезите и съдовете и липсва нервни окончания. Типичната полипозна строма е представена от фибробласти, образуващи поддържаща основа, фалшиви кисти и клетъчни елементи, главно еозинофили, локализирани в близост до жлези и съдове, както и под покриващата епителна тъкан.

Предполага се, че в началото на образуването на растеж поради повтарящи се инфекциозни процеси има траен оток на лигавичната тъкан, провокиран от нарушение на вътреклетъчния транспорт на течности. С течение на времето базалната епителна мембрана се разкъсва, образуват се пролапс и гранулации.

Рискови фактори

Фактори, влияещи върху образуването на възпалителен процес на лигавичните тъкани и появата на хроничен полипозен риносинузит:

• Вътрешни фактори:
  • Наследствено предразположение;
  • мъжки пол и средна възраст;
  • наличие на бронхиална астма;
  • непоносимост към нестероидни противовъзпалителни средства;
  • нарушение на метаболизма на арахидоновата киселина;
  • имунодефицитни състояния;
  • хиповитаминоза D;
  • метаболитни нарушения, затлъстяване;
  • синдром на обструктивна сънна апнея;
  • гастроезофагеален рефлукс;
  • анатомични аномалии на носната кухина.
• Външни фактори:
  • Инфекциозни патологии;
  • бактериален носител (напр. стафилококов);
  • вирусни, коронавирусни инфекции, включително такива с преходен характер;
  • гъбични заболявания;
  • алергени (лекарствени, растителни, промишлени и др.);
  • професионални фактори (прашни помещения, излагане на химикали, метали, мухъл или ръжда, редовен контакт с животни или отрови и др.).

Патогенеза

Понастоящем са известни следните предположения относно патогенезата на хроничния полипозен риносинузит:

• Еозинофилен възпалителен процес. Еозинофилните клетки играят основна роля в развитието на възпалителния отговор при полипозен риносинузит. Известно е, че в полипозните тъкани има повишено присъствие на интерлевкин-5, еозинофилен катионен протеин, еотаксин и албумин. Всички тези компоненти активират миграцията на еонзинофилите, удължават апоптозата, което води до развитие на еозинофилна възпалителна реакция. Какво точно става задействащият механизъм на този процес не е известно.
• IgE-зависима алергична реакция (теорията е теоретична и все още не е потвърдена). Пациентите с хроничен полипозен риносинузит са склонни към поленова алергия и алергичен ринит.
• Интерлевкин (IL)-17A, цитокин, произвеждан предимно от Th17 клетки, играе решаваща роля в развитието на алергични реакции, възпаление и автоимунитет. [6], [7], [8],[9]
• Нарушение на метаболизма на арахидоновата киселина. Салицилатите, инхибирайки циклооксигеназата, активират алтернативния метаболитен канал на арахидоновата киселина, която се трансформира в левкотриени под въздействието на 5-липооксигеназата. Продуктите от разпадането на арахидоновата киселина играят ролята на силни провъзпалителни медиатори: те имат способността да задействат миграцията на еозинофилите в мукозната тъкан на дихателните пътища, където се форсира развитието на възпалителна реакция.
• Бактериално участие. Ролята на бактериалните патогени в развитието на хроничен полипозен риносинузит в момента е в процес на активно проучване. Известно е, че всеки втори пациент има наличие на специфичен IgE към екзотоксина на Staphylococcus aureus. Вероятно инфекциозните агенти участват в патогенетичния механизъм, но не като обикновени алергени, а като мощни антигени, които поддържат еозинофилния възпалителен отговор. Предполага се, че ентеротоксинът на Staphylococcus aureus причинява образуването и по-нататъшния растеж на полипи и дори съпътстващото развитие на бронхиална астма. Участието на бактерии се показва и чрез откриване на специфични "неутрофилни" образувания и полипозен гноен риносинузит.
• Гъбична инвазия. Частиците на мицела са повсеместно разпространени в дихателната система, така че се срещат както при здрави хора, така и при пациенти с предразположение към появата на полипозен риносинузит. При втората група индивиди еозинофилите се активират, под въздействието на Т-лимфоцитите мигрират към лигавичния секрет, присъстващ в синусите. Еозинофилите атакуват гъбични частици, освобождавайки токсични протеини, което води до образуване на гъст муцин в лумена на синусите, увреждащ тъканта на лигавицата, провокиращ възпалителна реакция и впоследствие - растеж на полипоза. Предполага се, че частиците от мицел могат да предизвикат и поддържат възпаление и растеж на полипи в синусите на хора с предразположение към заболяването. Тази теория обаче все още не е достатъчно потвърдена.
• ОСТРИ РЕСПИРАТОРНИ ИНФЕКЦИИ. Има клинични доказателства, че вирусите често благоприятстват повторното появяване и интензивен растеж на полипи, дори и при предполагаема стабилна ремисия.
• Наследствена предразположеност. Като потвърждение на тази теория е ясна връзка между появата на полипи и такива генетични патологии като синдром на Картагенер и кистозна фиброза. Учените все още не са успели да идентифицират конкретен ген, отговорен за формирането на проблема, такива работи са малко.
• Патологии на самите синуси (наличие на допълнителна синусова кухина, кистозни неоплазми и др.).

Като причина за локален полипозен риносинузит се счита, че различни анатомични дефекти (изкривена носна преграда, неправилна структура на носната раковина или кукообразен израстък) могат да причинят нарушение на въздухопроводимостта. При промяна на посоката на основния въздушен поток има редовно дразнене на съответните зони на лигавичните тъкани. Бактериите, вирусите и антигените във въздуха допринасят за трансформацията на увредените зони, задействат се процеси на клетъчна инфилтрация, настъпва хипертрофия и блокиране на остиомеаталната формация.

Тъй като хроничният полипозен синузит е полиетиологично заболяване, не е изключено патологичното влияние на всички видове биологични аномалии, вродени или придобити, присъстващи в организма като цяло или в отделни органи, клетки или субклетъчни структури. По този начин, определен принос може да направи нарушение на автономната нервна система - по-специално, прекомерна активност на парасимпатиковия отдел. Предразположението към развитието на заболяването може да не се прояви до момента на излагане на някакъв провокиращ фактор: инфекция, алергени, механични повреди, химически увреждания и др.

Като независим път на патогенеза се разглежда хроничната гнойно-възпалителна реакция в апендикуларните синуси. Тук хроничният полипозен риносинузит се превръща във вторична патология и се развива главно в синуса, в който има гнойно възпаление. Що се отнася до дифузния процес, той е придружен от постепенно разпространение в лигавичните тъкани на всички адвентивни синуси. Този тип заболяване се отнася до системните форми, свързано е с нарушения на имунната защита и недостатъчност на общата реактивност на организма.

Симптоми хроничен полипозен риносинузит

Хроничният полипозен риносинузит се проявява с два или повече симптома, като водещ е запушен нос и затруднено дишане през носа. Допълнителни симптоми включват назален секрет, лицева болка (усещане за натиск в проекцията на засегнатите синуси), нарушено възприемане на миризми с продължителност повече от 12 седмици. Както може да се види, горната симптоматика е неспецифична и може да се появи при хроничен синузит без носна полипоза. Поради това е важно да се извърши диагностика с компютърна томография на синусите и/или назална ендоскопия.

Пациентите, които развиват полипозен риносинузит поради аеродинамични аномалии, се оплакват от проблеми с носното дишане. По време на изследването е възможно да се открие полипозен растеж, блокиращ една от половините на носа, или изкривена преграда в комбинация с неправилна структура на черупките. Може да няма изпускане.

Първите признаци на гъбичен хроничен полипозен риносинузит включват главоболие. Възможно е както едностранно, така и двустранно засягане на синусите. Полипозните образувания понякога приличат на гранули, което се отбелязва и при бактериалния процес. Често се открива периостит.

При пациенти с нарушен метаболизъм на арахидоновата киселина назалните полипи са различни по външен вид, образувайки солидна полипозна лигавична маса (при гнойно възпаление полипите имат по-плътна структура). Апендикуларните синуси са пълни с вискозен, влачещ се секрет, който трудно се отделя от стените на синусите.

По правило първите симптоми се появяват, когато израстъците растат и напускат синусите. Пациентът има остра назална конгестия, която не се елиминира от употребата на вазоконстриктори. Средно се смята, че пациентите с CRSwNP имат по-тежки синоназални симптоми, отколкото пациентите с хроничен риносинузит без назални полипи (CRSsNP). [10], [11]В група от 126 пациенти с CRS, Banjeri и колеги откриха, че назалната конгестия и хипосмията/аносмията са по-значимо свързани с CRSwNP, докато лицевата болка/натиск е по-честа при пациенти с CRSsNP. [12]Допълнителни проучвания на пациенти с CRS в избрани центрове за третична медицинска помощ установиха, че пациентите с CRSwNP са по-склонни да съобщават за ринорея, тежка назална конгестия и загуба на обоняние/вкус, отколкото пациентите с CRSsNP. [13],[14]

Допълнителните патологични характеристики включват:

• често главоболие;
• увреждане или загуба на чувствителност към миризми;
• отделяне на слуз и/или гной;
• усещане за чуждо тяло в носната кухина;
• проблеми с дишането, понякога проблеми с преглъщането;
• нарушение на съня, раздразнителност.

Пациентите с CRSwNP имат средно по-обширно засягане на параназалните синуси, отколкото пациентите с CRSsNP, както се определя от по-лоши находки от КТ и ендоскопия на синусите. [15]Дори след операция на параназалните синуси, пациентите с CRSwNP може да продължат да имат по-лоши обективни показатели за заболяване на синусите, отколкото пациентите с CRSsNP, които също са претърпели операция.[16]

Полипозен риносинузит при деца

При малките деца (под 10-годишна възраст) хроничният полипозен риносинузит е много по-рядък, отколкото при възрастните (не повече от 0,1% от всички деца). Патогенетичният механизъм на педиатричните назални полипи е слабо разбран. Предполага се, че неоплазмите се образуват поради хронични възпалителни процеси, генетични заболявания, които са придружени от лезии в лигавичните тъкани на дихателната система. Често говорим за кистозна фиброза, както и за синдроми на първична цилиарна дискинезия.

Има известна връзка между полипозния риносинузит и алергичните заболявания. По този начин при деца тази комбинация се среща в повече от 30% от случаите.

Клиничната картина при хроничен полипозен риносинузит при деца е практически същата като при възрастни. Експертите обаче отбелязват, че при децата полипите причиняват по-очевидно влошаване на качеството на живот и влияят негативно върху прогнозата на други свързани патологии.

Преобладаващият педиатричен симптом става назална конгестия, често нарастваща.

В детска възраст антрохоаналните полипи се откриват най-често в 70-75% от случаите. Големи единични маси се диагностицират по-рядко.

Етапи

За да се оцени обективно степента на хроничен полипозен риносинузит, се използва скалата на Lund-Kennedy:

• 0 - няма видими полипи;
• 1 Полипоза, ограничена до средния носов проход;
• 2 - полипите се простират отвъд долната граница на средната носна черупка в носната кухина.

Оценява се и степента на подуване на лигавицата:

• 0 - няма подуване;
• 1 - малък, умерен оток;
• 2 - налице са полипозни тъканни промени.

Наличие на необичайно изпускане:

• 0 - няма изпускане;
• 1 - мукозен секрет;
• 2 - отделянето е плътно (плътно) и/или гнойно.

Форми

Най-общо хроничният риносинузит се разделя на безполизен и полипозен риносинузит. Към днешна дата няма общоприета класификация на хроничния полипозен риносинузит директно. Но експертите разграничават различни видове заболяване в зависимост от клиничните и хистологичните характеристики, както и от причините за патологията.

В зависимост от хистологичната структура на полипите се разграничават:

• Алергичен полипозен риносинузит (известен още като едематозен, еозинофилен);
• Полипозен кистичен синузит, фиброзен възпалителен, неутрофилен;
• жлезист риносинузит;
• синузит със стромална атипия.

Според особеностите на етиопатогенезата заболяването се класифицира, както следва:

• Полипоза в резултат на аеродинамични нарушения на параназалните синуси и носната кухина;
• полипозен гноен риносинузит, развит на фона на хроничен гноен възпалителен процес в носа и синусите;
• гъбична полипоза;
• риносинузит, дължащ се на нарушения на метаболизма на арахидоновата киселина;
• полипоза, дължаща се на кистозна фиброза, синдром на Kartagener.

Повечето експерти са на мнение, че хроничният полипозен риносинузит не е единична нозологична единица, а е синдром, който включва редица патологични състояния, вариращи от локална лезия на някой от синусите и до дифузна патология, която се открива срещу на фона на бронхиална астма, непоносимост към нестероидни противовъзпалителни средства, генетично обусловени заболявания.

Допълнително подчертано:

• дифузна двустранна форма на хроничен полипозен риносинузит (характеризираща се с прогресиране на растежа на полипи в носната кухина и във всички синуси);
• едностранна, самотна форма на заболяването (по-специално етмохоанален, антрохоанален, сфенохоанален риносинузит).

Усложнения и последствия

Най-честите усложнения са често кървене от носа, хронична хрема, влошаване или загуба на обонянието. В допълнение, често има вторична инфекция, увеличавайки риска от пиогенна микрофлора, която допринася за развитието на гноен възпалителен процес в носната кухина. При сложни случаи не е изключено развитието на септични състояния.

Самите полипи не представляват заплаха за живота на пациента, но значително влошават качеството му. Израстъците в носната кухина и синусите стават идеално място за заселване и натрупване на различни микроорганизми, което води до чести бактериални инфекции, кървене от носа, тонзилит, ринит, синузит, трахеит и ларингит, както и други заболявания, които също могат да имат усложнено протичане..

Полипите в носа са опасни поради постоянното наличие на хронично възпаление. Израстъците възпрепятстват нормалната функция на дишането и отделянето на лигавични секрети. В резултат на това проблеми като:

• Обструктивна сънна апнея (прекъсвания, задържане на дишането по време на сън);
• рецидиви на бронхиална астма;
• чести инфекции на носната кухина и синусите.

За да избегнете неблагоприятни последици, е необходимо своевременно да се консултирате с лекар, да преминете всички необходими етапи на диагностика и лечение.

Диагностика хроничен полипозен риносинузит

Диагностичните мерки започват със събиране на оплаквания и анамнеза, както и обективен преглед. Получената информация се използва за определяне на по-нататъшни диагностични тактики.

Специалистът уточнява:

• време на поява на първоначалните симптоми (затруднено дишане през носа, необичайно течение, главоболие, обонятелни смущения);
• ако има анамнеза за риносинузит;
• дали са извършвани хирургични интервенции на УНГ органи;
• дали пациентът е приемал някакво лечение (предписано от друг лекар или самолечение).

Задължително е да се установи вероятността от генетично предразположение към полипоза, преглед на историята на заболяванията. Специално внимание трябва да се обърне на наличието на генетични заболявания, бронхиална астма, ендокринологични заболявания, лоши навици.

След това лекарят извършва предна и задна риноскопия, ендоскопия на носната кухина. Обръща се внимание на анатомията на структурата, състоянието на лигавичните тъкани и остиомеаталния комплекс. При полипозен риносинузит полипите обикновено се откриват в носния проход или извън него, в носната кухина и/или назофаринкса. Определя се и подуване на лигавицата, наличие на лигавична или гнойна секреция. Важно е да се установи етапът на развитие на полипозата.

Хистологичните изследвания са задължителни. Типичният полипозен израстък е представен от увредена, често метапластична епителна тъкан, локализирана върху уплътнена базална мембрана, както и едематозна строма с малък брой жлези и оскъдна съдова мрежа, с минимален брой нервни окончания. В стромата присъстват фибробласти, върху които се основава поддържащата рамка, както и клетъчни елементи и фалшиви кисти. Основните налични клетки са неутрофили, еозинофили, локализирани близо до съдове и жлези или непосредствено под епителната тъкан.[17]

Инструменталната диагностика включва преди всичко радиологични изследвания - по-специално компютърна томография на синусите. КТ ви позволява да разберете интензивността на възпалителната реакция, да откриете анатомични характеристики. Ако трябва да се извърши операция, тогава специалистът трябва да има изчерпателна информация за областта на интервенцията, за да предотврати развитието на следоперативни усложнения. С помощта на рентгенови лъчи лекарят подробно изследва максиларните, фронталните, клиновидните синуси, предната и задната част на решетъчния лабиринт. Състоянието се оценява в точки по следната скала:

• 0 - налице е пневматизация на синусите;
• 1 - пневматизацията е частично намалена;
• 2 - пневматизацията е намалена общо.

Освен това състоянието на остиомеаталния комплекс от двете страни се оценява в точки:

• 0 - няма патологични промени;
• 2 - остиомеатален комплекс не е определен.

Максималният възможен общ резултат при пациенти с тотален дифузен полипозен риносинузит е 24 точки.

Диференциална диагноза

Когато се открият полипи в носа при деца и пациенти в напреднала възраст, трябва да се обърне специално внимание, за да се изключат следните състояния:

• в детска възраст - кистозна фиброза при двустранен патологичен процес, енцефалоцеле - при едностранен процес;
• при пациенти в напреднала възраст - други доброкачествени и злокачествени неоплазми, което е особено важно при едностранни лезии или атипична локализация.

Полипозният риносинузит и бронхиалната астма в комбинация представляват един от най-сложните фенотипове на заболяването, затрудняват даването на препоръки за диагностично и терапевтично управление на пациентите.

При всички пациенти, потърсили медицинска помощ, се събира подробна история на живота и заболяването, както и задължителна алергологична анамнеза.

Във всички случаи се извършва диференциална диагноза с неоплазми от следните видове:

• Инвертираният папилом е епителен тумор с възможност за злокачествено израждане.
• Плоскоклетъчният карцином е най-честата злокачествена неоплазма на синусите.
• Меланомът е злокачествен тумор, съставен от меланоцити на носната кухина или параназалните синуси.
• Естезионевробластомът е рядък вид неоплазма, която се развива от обонятелния невроепител.
• Хемангиоперицитомът е съдова неоплазма, която се развива в основата на черепа.
• Носният глиом е рядък доброкачествен тумор от глиална тъкан. В 40% от случаите се касае за интраназален глиом.
• Ювенилният назофарингеален ангиофибром е рядък доброкачествен съдов тумор, наподобяващ полип.

При едностранен патологичен процес е необходимо да се изключат всички възможни доброкачествени и злокачествени неоплазми. Всеки тумор е способен да имитира или да съществува едновременно с хроничен полипозен риносинузит. Всички полипозни тъкани, отстранени по време на хирургическа интервенция, трябва да бъдат подложени на хистоморфологично изследване, за да се изключи възможността за злокачествено заболяване и метаплазия, с по-нататъшна рационална терапия.

Лечение хроничен полипозен риносинузит

Мерките за лечение включват нежна хирургия, продължителни курсове на инхалаторни глюкокортикостероиди и кратки курсове на системни кортикостероиди. При някои пациенти са показани противогъбична терапия и антибиотици.

Медицинските възможности за лечение на пациенти с CRSwNP остават ограничени. Според последните насоки на САЩ както локалните кортикостероиди, така и назалната промивка с физиологичен разтвор се препоръчват като начална медицинска терапия за болни пациенти. [18]Интраназалните кортикостероиди могат да намалят размера на носните полипи, да намалят синоназалните симптоми и да подобрят качеството на живот на пациентите. [19], [20]Пероралните кортикостероиди също могат да намалят размера на полипа и да подобрят симптомите, но винаги трябва да се предписват с повишено внимание предвид връзката им със сериозни системни странични ефекти. [21]Антибиотиците могат да бъдат полезни при лечение на инфекциозни екзацербации на CRSwNP, но клинично значима ефикасност (т.е. намаляване на полипи) липсва в големи рандомизирани проучвания.

Лекарствената терапия включва използването на следните групи лекарства и видове лечение:

• Локалните глюкокортикостероиди (назални) помагат за намаляване на размера на полипите, предотвратяват развитието на ранни рецидиви след хирургично отстраняване на израстъци. Страничните ефекти в повечето случаи се ограничават до усещане за сухота в носа и кървене от носа. Няма ефект върху състоянието на лещата и вътреочното налягане. Най-често се използват такива лекарства като мометазон, флутиказон, циклезонид, по-рядко - будезонид, беклометазон, бетаметазон, дексаметазон, триамцинолон. Стандартната дозировка е 200-800 mcg.
• Имплантирането на кортикостероидни импланти в решетъчния лабиринт е показано при пациенти с рецидивиращ хроничен полипозен риносинузит след операция на синусите. Тази процедура подобрява проходимостта на носните проходи и удължава периода на ремисия. Най-често това е самоабсорбиращ се имплант, който освобождава Mometasone Furoate в доза от 370 mcg. Продължителността на действие на импланта е 1 месец.
• Краткосрочните курсове на кортикостероидни лекарства (от 1 до три седмици) включват перорално приложение на метилпреднизолон в количество от 1 mg на kg телесно тегло с постепенно намаляване за 2-3 седмици. Този подход ви позволява да намалите естеството на клиничните прояви, да подобрите състоянието на синусите. Лечението често се комбинира с антибиотична терапия или инхалаторни кортикостероиди. Пример за терапия: Преднизолон перорално по 0,5-1 mg/kg на ден, в продължение на 10-15 дни. Дозата се намалява постепенно, като се започне от осмия ден, с 5 mg дневно до пълното отнемане на лекарството. При хроничен полипозен риносинузит е оптимално да се провеждат 1-2 курса на такова лечение годишно.
• Иригациите на носната кухина с физиологичен разтвор на натриев хлорид или разтвор на Рингер, често с добавяне на натриев хиалуронат, ксилитол и ксилоглюкан също показват положителен терапевтичен ефект.
• Ако е показано, се предписват кратки или дълги курсове на системни антибиотици (странични ефекти: чревна дисфункция, анорексия). Отбелязва се, че макролидите в ниски дози имат имуномодулиращ ефект, осигуряват стабилна следоперативна ремисия. При предписване на продължителен курс трябва да се вземе предвид възможната кардиотоксичност на макролидите.
• За изплакване на носната кухина се използват локални антибактериални средства. Например разтворът на мупироцин има подобна ефикасност на пероралния амоксицилин/клавуланат, който успешно се използва срещу Staphylococcus aureus.
• Антихистаминовите лекарства са подходящи за лечение на пациенти, които имат съпътстващи алергии.

Физикалната терапия е противопоказана при кистичен и полипозен риносинузит.

Биологична терапия за полипозен риносинузит

Ако протичането на хроничния полипозен риносинузит не може да бъде овладяно, към основното лечение се добавя биологична терапия с моноклонални антитела. При пациенти с двустранен патологичен процес, които вече са претърпели операция на синусите, се предписва лечение на полипозен риносинузит с моноклонални антитела, ако са изпълнени три критерия, и ако са изпълнени четири критерия при пациенти без операция или ако операцията е невъзможна:

Критерии за биотерапия	Критериални показатели
Клинични прояви на Т2-възпалителен процес. Необходимостта от системна кортикостероидна терапия или наличието на противопоказания за нея. Ясно отрицателно въздействие върху качеството на живот. Изразено влошаване на обонятелната функция. Комбинация с бронхиална астма.	Тъканни еозинофили над 10 в зрителното поле (x400) или еозинофили в кръвта над 250 kL/μL, или общ IgE над 100 IU/mL. Повече от два курса годишно или дългосрочно лечение с ниски дози. По скала SNOT-22 от 40 точки или повече. аносмия. Бронхиална астма с необходимост от редовна инхалаторна терапия с кортикостероиди.

Резултатите от биотерапията трябва да се оценят след 4 месеца и една година след нейното започване. Ако няма положителен отговор според горните критерии (поне един от тях), това лечение се прекратява.

Критерии за оценка на резултатите:

• намаляване на размера на полипи;
• намаляване на необходимостта от системна употреба на кортикостероидни лекарства;
• подобрена обонятелна функция;
• Подобрено качество на живот като цяло;
• Намаляване на въздействието на фоновите патологии.

За отличен показател за биотерапия се казва, ако има положителен отговор по всички горепосочени критерии, за умерен показател се казва, ако има положителен отговор по три или четири критерия. Като слаб се оценява отговор по 1-2 критерия.

Към днешна дата различни моноклонални антитела са били използвани като терапевтични средства, по-специално Dupilumab, [22]Omalizumab, Mepolizumab, [23]Benralizumab, Reslizumab. Подкожен разтвор на базата на Dupilumab - Dupixent за полипозен риносинузит често е лекарството на избор. [24]Първоначалната препоръчителна доза за възрастен е 300 mg на всеки две седмици. Ако се пропусне инжекция, инжекцията трябва да се постави възможно най-скоро и след това да се продължи по предписания режим.

Дупилумаб	300 mg подкожно веднъж на две седмици. След 12 месеца честотата на приложение може да се промени на веднъж на всеки четири седмици.
Омализумаб	Започвайки от 75 до 600 mg подкожно веднъж на всеки 2 до 4 седмици.
Меполизумаб	100 mg подкожно веднъж месечно.

Лечение с билки

Официалната медицина не приветства използването на народно лечение при хроничен полипозен риносинузит, което е свързано с висок риск от влошаване на заболяването и повишена интензивност на растежа на полипи. Използването на народни средства е разрешено само след консултация с лекуващия лекар и на фона на основното лечение, предписано от лекарите.

Възможни рецепти за фитотерапия:

• Тиквени семки (5 супени лъжици) се смила с 200 мл масло от морски зърнастец, разбърква се добре. Приемайте по 1 ч.ч. дневно 15 минути преди първото хранене. Честота на приемане: 10 дни прием, 5 дни почивка, до стабилно подобрение на състоянието. Лекарството трябва да се съхранява в хладилник.
• Смесете равни части лайка и жълтурчета. Залейте с 1 с.л. от получената смес 200 ml вряла вода, настоявайте под капак за няколко часа. Вземете лекарство за 1 супена лъжица. л. 30 минути преди всяко хранене. Продължителност на лечението - 4 седмици, след което приемът може да се повтори след 10-дневна почивка.
• Сложете в тенджера 1 с.л. плодове от хвойна, залейте с 200 мл вряща вода и оставете на слаб огън за 10 минути. След това лекарството се охлажда, прецежда се и се пие по 50 мл три пъти на ден един час след хранене.

Хирургично лечение

Хирургичната интервенция се състои от функционална ендоскопска хирургия за отстраняване на полипи, коригиране на анатомични дефекти (изкривена преграда, хипертрофия на носните черупки и др.), Инспекция и корекция на размера на синусовата кухина, отваряне и отстраняване на клетките на решетъчния лабиринт, които са засегнати от патологични израстъци.

Полипите се отстраняват в съответствие с принципите на минимално инвазивната хирургия, с минимално увреждане на лигавичните тъкани. Носната преграда се оперира със запазване на поддържащата й функция. Ако се открие допълнителна връзка на максиларния синус, тя се свързва с основната.

Ако говорим за полипозен гноен риносинузит, интервенцията включва възстановяване на комуникацията с носната кухина, създаване на условия за нормален въздухообмен в синусите, отстраняване на израстъци и гной. В този случай лигавицата на синусите не се отстранява, независимо от наличието на оток. Преди да пристъпи към операция, лекарят установява микробиологичните характеристики на възпалителния процес, определя вида на патогена и неговата чувствителност към антибактериални лекарства.

Подобен подход се използва при гъбичен полипозен синузит. В този случай понякога е необходимо да се извърши микрогайморотомия през предната стена или през долния носов канал. Основното условие за елиминиране на гъбичния процес в синусите е възстановяването на аерацията.

При пациенти с кистозна фиброза полипите на синдрома на Картагенер се отстраняват редовно, тъй като във всички случаи има повторен растеж на образуванията.

Предотвратяване

Няма специфична превенция на развитието на хроничен полипозен риносинузит. Препоръчва се да се избягва влиянието на рисковите фактори, систематично да се посещават лекари за превантивни прегледи, да се лекуват навреме всякакви отоларингологични заболявания.

Пациентите с вече съществуваща полипоза трябва да положат всички усилия, за да предотвратят повторното развитие на полипи. Посещенията при лекар се планират по индивидуален график и включват редовен преглед на носната кухина, отстраняване на секрети и натрупвания, локално лечение с антисептици. За дълъг период от време се предписва локална терапия с кортикостероиди. Ако пациентът е претърпял хирургическа интервенция, тогава в бъдеще трябва да посещавате лекар на всеки три месеца. При предишни гнойни или гъбични лезии на синусите лекарят се посещава поне веднъж на всеки шест месеца.

Ако хроничният полипозен риносинузит се комбинира с бронхиална астма или непоносимост към нестероидни противовъзпалителни средства, се предписва интраназално приложение на кортикостероиди за дълъг период от време (няколко години или за цял живот). Ако растежът на полипи не може да бъде спрян с лекарства, тогава се извършва повторна интервенция, предотвратявайки интензивния растеж на образуванията и блокирайки назалното дишане.

При благоприятни обстоятелства терапията с кортикостероиди може да бъде временно спряна за летния период с възобновяване в началото на есента, което е свързано с висок риск от започване на повторен растеж на полипи.

Прогноза

Основната цел на лечението е да удължи безсимптомния период на заболяването и да подобри качеството на живот на пациента. Повечето пациенти трябва да претърпят многократни и многократни ендоскопски операции, ежедневно интраназално приложение на локални кортикостероиди (често през целия живот, на редовни интервали).

Пациентите се наблюдават систематично от отоларинголог (на всеки 2-3 месеца). Прогнозата за лечение зависи не само от извършената хирургична интервенция, квалификацията на лекуващия лекар, но и от съответствието на пациента с медицинските препоръки.

Важно е да се разбере, че премахването на полипи в носа не премахва основната причина за появата им, така че след определен период от време израстъците могат да се появят отново. За да се намали вероятността от рецидив, е необходимо да се следват препоръките на лекаря и след хирургическа интервенция да се подложи на продължителен курс на лекарствена терапия.

Полипозен риносинузит и армията

Ако военнослужещият е диагностициран с полипи на носа и синусите, той може да получи следните категории допустимост:

• годни за военна служба;
• ограничен.

Възможни са ограничения на услугата, ако хроничният полипозен синузит е официално потвърден, включително компютърна томография. Освен това, към момента на записване, пациентът трябва да бъде на диспансерен регистър най-малко шест месеца.

Ако наборникът е претърпял хирургическа операция за отстраняване на израстъците и в същото време не е настъпило образуване на рецидиви и няма опасност за здравето, се присвоява категорията „годен за военна служба“.

Ако има документално доказателство за редовни рецидиви на неоплазми, респираторни проблеми, ако има усложнения от риносинузит, тогава можем да говорим за ограничения на годността, по-рядко - за негодни за служба.

В повечето случаи хроничният полипозен риносинузит в острата фаза става индикация за отлагане от мобилизация и задължителна служба.