Киста на далака при дете и възрастен

Кистата на далака е термин, който съчетава редица патологии, които се характеризират с общ симптом - наличие на образуване на кухина в паренхима на орган.

Такава диагноза винаги е доста сериозна и изисква незабавна медицинска помощ. Факт е, че далакът играе основна роля в имунната система на човека. Следователно, всички проблеми с този орган трябва да бъдат решени незабавно, без да се чака влошаване на патологията. [1]

Епидемиология

Кистата на далака е събирателен термин, който означава няколко патологични вариации едновременно с образуването на течни кухини в паренхима на далака. Подобно заболяване се диагностицира при около 1% от всички жители на планетата и то главно по време на профилактични прегледи (поради скритата клинична картина).

Най-често се откриват непаразитни лезии, които съставляват 60-70% от всички кисти на далака. [2] Сред паразитните лезии ехинококозата е водеща: те се откриват в 60% от случаите. [3]

Приблизително 2% от пациентите нямат абсолютно никакви симптоми. В 70-80% от случаите има оплаквания от повтарящи се болки в корема, на които понякога не се отдава особено значение. [4]

Както мъжете, така и жените са еднакво податливи на болестта, въпреки че според някои съобщения жените все още се разболяват малко по-често. Патологията се среща в почти всички страни по света. Средната възраст на болните е 35-55 години. [5]

Причини кисти на далака

Далакът е несдвоен орган, отговорен в човешкото тяло за хемопоетичните процеси, имунната защита и кръвоснабдяването. Органът има сплескана овална форма и се състои предимно от лимфоидна тъкан.

Основният брой патологии на далака са вторични заболявания, които са резултат от смущения от други органи и системи или от външни влияния. Тоест причините могат да бъдат кръвни заболявания, имунни патологии, туморни процеси, системни нарушения или травматични наранявания. [6] Често сърдечни пристъпи, абсцеси, травматични разкъсвания, нарушения на кръвообращението, а също и:

• анормално ембрионално развитие на плода (образуване на кухина);
• затворени и отворени коремни наранявания, хирургични интервенции;
• остри възпалителни процеси, дължащи се на тежки инфекции;
• паразитни патологии. [7]

След пункция с гноен възпалителен процес или след инфаркт на далака в патологично изменени тъкани се увеличава вероятността от образуване на кухини, при които се случва постепенно образуване на стени и получената капсула се пълни със серозно съдържание. Кухинният елемент също се образува след тежки натъртвания и рани, хирургични операции на коремната кухина, както и когато паразитите и техните ларви навлязат в човешкото тяло.

Рискови фактори

Рисковите групи включват:

• хора, живеещи в региони с естествен фокус на ехинококоза или просто в селските райони;
• лица, които редовно влизат в контакт със селскостопански животни, кучета (дворни, домашни, обслужващи, ловни и др.);
• лица в контакт със сурово месо и риба, със сурови вътрешни органи на животните;
• представители на травматични професии или спортисти;
• хора, които редовно консумират немити плодове, билки, плодове, сурова риба или месо;
• работници в животновъдни предприятия, цехове за преработка на месо, пунктове за клане или изхвърляне на животни;
• ветеринарни лекари, работници за обработка на кожи, ферми за кожи, зоопаркове, обработка на кожа и др.;
• пациенти, претърпели операции на коремните органи.

Патогенеза

Въпреки факта, че кистата на далака е добре проучено заболяване, експертите не могат ясно да отговорят на въпроса за причината за образуването на неоплазмата. Възможно е вродените черти на органа да играят определена роля.

Кистите на далака условно се разделят на две големи категории - това са истински и фалшиви новообразувания. Тази класификация е одобрена през 1924 г. - тоест преди почти сто години. Общоприето е, че истинската киста е вродена и се придобива фалшива. [8]

От тази класификация става ясно, че вродената патология възниква, както всеки дефект в развитието, по време на периода на органоформиране в плода в утробата на майката. По-точно, нарушението възниква по време на формирането на съдовото легло, което храни далака. Най-вероятно кистата в далака на плода е причинена от генетични причини. Случва се също така, че атипичните тъкани на далака мигрират в структурата на органа и в крайна сметка провокират кистозна формация. [9]

Придобитите патологии в повечето случаи са представени от травматични последици, но много лекари разграничават паразитните заболявания в специална, отделна категория. В същото време много диагностицирани кисти са признати за идиопатични - тоест експертите не могат да определят точно кой фактор е причинил проблема: дали това са външни влияния или промени в органите и системите.

Симптоми кисти на далака

Клиничната картина може да бъде различна по интензивност, която зависи от местоположението на неоплазмата, от нейния размер и степента на компресия на други органи и тъкани. Ако кистата на далака не е голяма (до 20 mm), тогава симптомите често липсват. Първите признаци се появяват, когато се развие възпалителният процес или когато се появи изстискване на съседни структури.

С развитието на възпаление пациентите отбелязват:

• чувство на слабост, замаяност, понякога гадене;
• периодична болка, синдром на тъпа болка от левия хипохондриум.

Постепенно болката се усилва, храносмилателният процес може да бъде нарушен. В областта на далака се засилва чувство на тежест и дискомфорт, дишането се затруднява и се появява суха кашлица. По време на дълбоко вдишване може да се появи задух и дискомфорт в гърдите. При някои пациенти болката излъчва в лявата ключица, рамото, лопатката, с усилване след хранене.

За множествени кисти или за новообразувания с големи размери са характерни нарушения на функциите на коремните органи. По-специално се нарушава храносмилането, появяват се стомашни проблеми, гадене и оригване често се притесняват.

Присъединяването на гнойно-възпалителен процес се усеща от повишаване на телесната температура, студени тръпки и общ дискомфорт. [10]

Киста в далака при възрастен

Кистата на далака е бавно прогресираща патология: остър ход практически не е типичен за нея. Ето защо в зряла възраст могат да бъдат открити както придобити, така и вродени образувания, чието присъствие човек не е предполагал преди това. Лекарите посочват, че проблемът в повечето случаи се превръща в „случайна находка“, особено когато става въпрос за малки новообразувания.

Големите, обемни кухини са много по-лесни за идентифициране, тъй като се разкриват клинично, причинявайки нарушение на функцията на органите, измествайки самата далака или близко разположени органи. В такава ситуация големият ще озвучи оплаквания от дискомфорт, тежест в подребрието вляво. Известни са обаче много случаи, когато дори големи патологични елементи не са придружени от някаква значима симптоматика. Такава патология се диагностицира с помощта на ултразвуково сканиране на коремната кухина. След потвърждаване на заболяването, пациентът може допълнително да бъде изпратен за компютърна томография с въвеждането на контрастно вещество или за ядрено-магнитен резонанс. Такива диагностични процедури помагат да се определи локализацията на обекта, да се установи размерът, отношението към пелена на далака, където преминават съдовете. Важно е лекарят да оцени тази информация, тъй като необходимостта от хирургическа интервенция и характеристиките на нейното изпълнение зависят от нея. Ядрено-магнитен резонанс ви позволява да разберете дали говорим за паразитна инвазия: по време на процедурата вторичната и вътрешната мембрана се визуализират добре или самият паразит. Освен това е много важно да се извърши диференциална диагностика на елемент със злокачествен тумор, за да се оцени динамиката на растежа.

Киста на далака и бременност

В хода на скрининговия ултразвуков преглед на бременни жени често се откриват заболявания на други органи, които могат да повлияят на хода и резултата от гестационния процес или дори да станат индикация за прекъсване на бременността. Ако при преглед при жена се открие киста, тогава по-нататъшните действия на лекарите зависят от оценка на вероятността от усложнения, като:

• руптура на кистозната капсула;
• интракистозен кръвоизлив;
• разкъсване на орган и др.

Следните процедури са задължителни за жена:

• ехография;
• фетометрия;
• доплерометрия на утероплацентарния и фетално-плацентарния кръвен поток.

Избраните методи за лечение на заболявания на коремната кухина, тазовите органи и ретроперитонеалното пространство при жените по време на бременност са минимално инвазивни интервенции под ултразвуков контрол. При големи неоплазми се извършва кистозен дренаж с ултразвуков контрол по Seldinger, с аспирация на съдържанието и по-нататъшния му цитологичен анализ.

Киста в далака при дете

При деца кистата на далака може да се развие на напълно различни възрастови етапи: от първите няколко години от живота до юношеството.

Какво предизвиква кисти при деца? Често "виновниците" са минали заболявания - по-специално вирусни патологии, инфекциозна мононуклеоза, както и наранявания. Значителен процент кисти на далака са вродени заболявания.

Такива новообразувания не са във всички случаи показания за хирургическа интервенция. Тактиката на лечение зависи от размера на кистата, от съществуващите оплаквания и симптоми. В момента операциите в детска възраст се извършват с помощта на лапароскопска техника, която позволява висококачествено отстраняване, улеснява следоперативния период и ускорява рехабилитацията. [11]

За децата е особено важно да запазят далака, което осигурява имунния статус на растящия организъм. Ето защо, когато е възможно, лекарите избират най-щадящото лечение.

Киста в далака при новородено

Най-често кистите на далака през неонаталния период се откриват случайно - например по време на превантивен ултразвуков преглед. Обикновено няма външни прояви на патология, те не прибягват до хирургично отстраняване, като избират тактика за изчакване: операцията се предписва само за големи новообразувания, когато има заплаха от неправилно функциониране на органа и близките структури.

Далакът е отговорен за имунната защита, като я формира и поддържа в детето. В момента вече е известно, че именно в този орган се образуват антитела срещу различни патогенни микроорганизми, които попадат в кръвта. Освен това далакът участва в хемопоетичния процес и синтеза на специфично протеиново вещество - пептид, който уврежда бактериалните клетки.

За да се избегнат усложнения, хирурзите трябва да направят всичко възможно, за да запазят органа. Спленектомията се извършва само ако има убедителни доказателства, и то дори в по-зряла възраст.

Форми

Има три основни възможности за развитие на киста на далака: паразитна, вярна и невярна. Псевдо киста на далака се образува в резултат на особена реакция на тъканите на далака на възпалителна реакция, провокирана от наранявания, остри нарушения на кръвообращението в органа.

Истинските и фалшивите новообразувания се отнасят до непаразитни патологии - тоест тези, чието развитие не е провокирано от инвазията на паразити в тялото. [12]

Паразитната киста на далака най-често е представена от ехинококоза, цистицеркоза, по-рядко - алвеококоза. Паразитите попадат в органа с кръвта - хематогенни. Възможно е и лимфогенно поглъщане, но изключително рядко. Развитието на ехинококозата обикновено е бавно, постепенно, продължава няколко години без особени симптоми. С течение на времето далакът значително увеличава размерите си, изтласквайки близките органи, докато паренхимът на далака атрофира. Появата на други патологични признаци е свързана с реакцията на други органи към кистозен растеж.

Ехинококовата киста на далака най-често се среща при хора, занимаващи се със земеделие и ветеринарна медицина. В този случай ехинококът е в състояние да зарази не само далака, но и черния дроб, белите дробове и мозъка.

По-рядко срещан паразит, който причинява подобна патология, е кръвната метил Schistosoma, причинителят на шистозомозата.

Шистозомната киста на далака се характеризира с дерматит (когато паразитите попаднат в кожата), треска, интоксикация, спленомегалия, еозинофилия, увреждане на червата и пикочно-половата система. Симптоматологията на заболяването се свързва главно с имуноалергичната реакция на организма към паразитната инвазия.

Непаразитните кисти на далака са по-рядко срещани от паразитните кисти. Истинските образувания имат стени на съединителната тъкан, с вътрешна обвивка на ендотел или епител. Фалшивата неоплазма е лишена от такава облицовка и е представена само от стена на съединителната тъкан. Такава отличителна черта обаче е доста произволна, тъй като при определени условия ендотелната обвивка е склонна към атрофия.

Вродената киста на далака винаги е вярна, тя се развива на фона на нарушение на ембриогенезата поради определен дефект. Придобива се псевдокиста, произтичаща от травматични наранявания, хематоми, инфекции (коремен тиф, малария) или в резултат на инфаркт на органа.

Истинската киста на далака може да има различна скорост на развитие и се проявява с лека тъпа болка с усещане за тежест вляво под ребрата. Болката често излъчва в областта на лявото рамо и раменния пояс, към лопатката. С увеличаването на обема на образованието симптоматиката се влошава, тъй като съседните органи се изтласкват настрани.

Едновременното образуване на новообразувания в няколко органа наведнъж е по-характерно за пренебрегвана паразитна инвазия. Например, киста на черния дроб и далака може да се комбинира в един организъм. В такава ситуация патологичните обекти имат редица общи черти, като бавен растеж, продължителен латентен ход, което усложнява диференциалната диагноза. Много е важно възможно най-точно да разберете произхода на кистозния елемент и да установите основните му характеристики.

Терминът посттравматичен хематом се свързва не само с травма, но и със спонтанно кървене при пациенти с хеморагична диатеза или с продължителна употреба на антикоагуланти. В самото начало хематомът изглежда като анехогенно натрупване на течност, което може да придобие ехогенност по време на образуването на кръвни съсиреци. По-късно, след втечняване на хематома, може да се открие субкапсулна киста на далака с хетерогенна структура. Такива образувания приемат конфигурацията на органа и са склонни към разкъсване и кървене. [13]

Многокамерната киста на далака най-често е паразитна (придобита) или епидермоидна (вродена). Първоначално това са единични малки прости кисти на далака с ясно дефинирани кухини. Но с течение на времето те се увеличават, структурата им се усложнява и настъпва калцификация. Мембраните и преградите могат да се появят в капсули, а множествеността или многокамерността се отбелязват в около 20% от случаите.

Псевдокистите са подобни на повечето известни вродени кистозни новообразувания. Истинският им произход е възможно да се определи само по време на хистологично изследване, тъй като те са лишени от епителен или ендотелен слой. [14] Основната причина за появата им са травматични наранявания, кръвоизливи или разкъсвания на тъкани, въпреки че самите пациенти не винаги показват анамнеза за травма. Има и описания на псевдокисти, чието развитие се дължи на инфаркт на органа, което е особено характерно за пациенти със сърповидно-клетъчна анемия. Такива образувания по правило имат една камера, заобиколена от загладена, добре очертана стена; те са единични, без признаци на калцификация. [15]

Усложнения и последствия

Усложненията на кистите на далака могат да бъдат разделени на две групи:

• поради патология, развиваща се директно в кистозната формация (кръвоизлив, руптура, нагнояване);
• свързано с натиск върху близките органи (запушване на храносмилателния тракт, механична обструкция, ендокринни нарушения).

Кистозната нагнояване е придружена от признаци на остро възпаление на далака.

Перфорация с разкъсване на капсулата възниква в коремната кухина с развитието на перитонит с различна тежест.

Някои експерти посочват вероятността от истинско злокачествено заболяване на кистата на далака, но това рядко се случва в клиничната практика. Но епидермоидните новообразувания могат да претърпят дисплазия и злокачествено заболяване с развитието на плоскоклетъчен карцином, въпреки че този неблагоприятен ефект също се среща рядко. Причините за рядкото злокачествено заболяване все още се проучват. Предполага се, че развитието на специфични противотуморни структури се случва в органа или туморните клетки бързо се абсорбират от фагоцитите, или наситената кръвоносна и лимфна система на далака играе роля. [16]

Често черният дроб и други органи са засегнати едновременно с далака.

Защо кистата на далака е опасна?

Кистозната форма е вид капсула, пълна с течност. Ако диаметралният му размер не надвишава 20 mm, тогава болка и всякакви други симптоми обикновено липсват. Но ако далакът боли, кистата в такива случаи вече е голяма или множествена. Клиничната картина ще бъде различна:

• постоянна или пароксизмална болка от лявата страна в хипохондриума;
• чувство на натиск и пълнота, особено след хранене, тежест, гадене, оригване;
• понякога - кашлица, задух, неприятно изтръпване при опит за дълбоко вдишване.

Патологията обаче е опасна не само от появата на болка и дискомфорт, нарушено храносмилане и дишане. Разкъсване на киста на далака с развитие на състояние на "остър корем", гнойно-възпалителни усложнения, кървене в коремната кухина, синдром на обща интоксикация - всичко това са сериозни и страховити проблеми с висок риск от смърт. За щастие подобни последствия са сравнително редки. Въпреки това, всички съществуващи рискове трябва да бъдат взети предвид за по-нататъшна навременна реакция. [17], [18]

Диагностика кисти на далака

Пациентите със съмнения за кисти на далака или други заболявания, засягащи коремните органи, трябва да бъдат прегледани от хирург. Лекарят ще прегледа, интервюира пациента, ще извърши палпация и перкусионна диагностика, така че да може да подозира определен проблем. Вече за изясняване на диагнозата допълнително ще бъдат назначени следните изследвания:

• общи и биохимични кръвни тестове;
• общ анализ на урината;
• изследване на серумен билирубин;
• тимолов тест, изследване на общ протеин и протеинови фракции, аминотрансферази, алкална фосфатаза, протромбин;
• серологични реакции към ехинококоза (ензимно-свързан имуносорбентен анализ);
• ултразвуково изследване на коремните органи;
• рентгенография (по показания - ядрено-магнитен резонанс или компютърна томография).

Инструменталната диагностика най-често се представя чрез ултразвуково изследване и мултиспирална компютърна томография с използване на контрастно усилване.

Днес методът на ултразвукова диагностика е особено разпространен поради неговата наличност и едновременно информационно съдържание. Що се отнася до далака, този орган в по-голямата част от случаите се визуализира добре при ултразвук. Обикновено неговият паренхим е по-ехогенен от този на съседния бъбрек и е приблизително същата ехогенност като чернодробната тъкан. Нормални размери на органите: дължина 8-13 см, дебелина до 4,5 см (максимум 5 см).

Кистата на далака при ултразвук може да има различен външен вид, в зависимост от характеристиките на патологията:

• стената на истинско новообразувание се състои от съединителна тъкан, с епителен или ендотелен слой, разположен вътре;
• стената на фалшивата неоплазма няма епителна обвивка.

Вроденият елемент има същия вид като обикновените кистозни образувания във всяка друга част на тялото. Те са рязко ограничени, без ясно очертани стени. В повечето случаи има акустична сянка: при липса на инфекциозни усложнения и кръвоизливи няма вътрешно ехо. Образуванията могат да бъдат резултат от хематоми, когато са капсулирани. За да се оцени скоростта на растеж на патологичния елемент, динамичното ултразвуково наблюдение се повтаря след 2-3 месеца, с допълнително решение за необходимостта от хирургическа интервенция.

Паразитните обекти са най-често представени от ехинококоза: тяхната ехо картина обикновено не се различава от чернодробните кисти. [19]

Компютърната томография се предписва след ултразвуковото сканиране - главно за изключване на дегенерация в раков тумор. Кистата на далака при CT се вижда като патологична кухина, състояща се от тънка мембрана, практически лишена от васкулатурата и следователно не реагира на въвеждането на контрастни вещества. [20] За да се оцени конфигурацията, размерът, местоположението на капсулата, обикновено е достатъчен естествен преглед. Компютърната томография помага да се изследва кистозната кухина, да се установи нейната паразитна или непаразитна етиология: признак на паразитна принадлежност е частично или пълно калциране на капсулните стени, тенденция към многокамерност. [21]

Кистата на далака при ЯМР на коремната кухина има всички типични характеристики: ярка при Т2-претеглена ЯМР и хипоинтензивност при Т1-претеглена ЯМР. Новообразуванията са ясно ограничени, с хомогенна структура. Абсцесите, за разлика от простите кистозни образувания, не са толкова ярки при ЯМР, те имат неравномерни и неясни граници. В случай на нараняване на орган се открива кръв, чиято визуализация зависи от давностния срок. Сърдечен удар в резултат на тромбоемболия се разглежда като клиновиден фокус с ясно очертани ръбове.

Диференциална диагноза

В хода на диференциалната диагноза, на първо място, е необходимо да се изясни локализацията и органната принадлежност на новообразуването, след което да се разграничи от тумор, гноен процес, туберкулоза и др. Най-често възникват трудности с големи течни образувания - особено ако са в контакт с няколко органа едновременно. Трудно е да се разграничат и многокамерни образувания с хетерогенно съдържание, тъканни включвания, неравности и размити контури на ултразвуково или томографско изображение. [22]

Като правило ултразвуковото изследване на далака позволява не само правилно да се диагностицира, но и да се разграничат патологиите, като се подозира своевременно заболявания на кръвта и черния дроб.

Лечение кисти на далака

В случай на периодични или постоянни коремни болки от левия хипохондриум е задължително да се потърси медицинска помощ. Киста на далака може да бъде открита по време на рутинен преглед или рутинен преглед.

Идентифицирането на патологична формация трябва да бъде свързано с определянето на нейните характеристики: размер, принадлежност на орган и др. Правилната и пълна диагноза зависи от това колко правилно ще бъде избрана тактиката на лечение. Например в случай на паразитни инвазии терапията ще бъде насочена към неутрализиране и изгонване на „неканени гости“ от тялото.

В някои случаи може да се наложи хирургическа операция и при малък размер на неоплазмата без усложнения и клинични симптоми често се взема решение за по-нататъшни наблюдателни тактики, с посещение при лекар и контролен ултразвуков преглед 1-2 пъти годишно.

Ако лекарят посочи необходимостта от хирургично лечение , тогава операцията може да бъде спешна или планирана. Казва се спешна операция при разкъсване на капсулата, нагряване или кървене. Планирана операция се предписва при наличие на постоянна болка и нарушения от страна на близките органи.

Предотвратяване

Предвид трудността да се предскажат резултатите от лечението на киста на далака, важен момент е въпросът за предотвратяването на тази патология. Но, за съжаление, експертите не могат да предоставят одобрена схема за такива превантивни мерки.

На първо място, семейните лекари трябва да информират своите пациенти за опасността от наранявания и наранявания на коремната кухина, за необходимостта да се потърси медицинска помощ при първите болезнени симптоми. Многобройни проучвания показват, че значителен брой пациенти не знаят за съществуването на киста на далака при тях, въпреки съществуващите патологични признаци, тъй като не са наясно с рисковете от развитие на сериозни усложнения. Някои страни са разработили протоколи за препоръчване на пациенти: такива протоколи включват максимално обучение на хората относно превенцията и първоначалните симптоми на развитието на неблагоприятни последици.

Общите превантивни мерки са:

• здравословен и активен начин на живот, избягване на хиподинамия;
• добро хранене с качествена храна, използването на достатъчно количество питейна вода, както и основни витамини и минерали;
• навременни посещения на лекари, редовни прегледи за идентифициране на патология в органите в началния етап на развитие.

Друга важна връзка е предотвратяването на усложнения след спленектомия, причинени от отстраняване на орган.

Прогноза

Прогнозата за пациенти с киста на далака е двусмислена: резултатът зависи от местоположението, обема на кистата, множеството патологични образувания, наличието на усложнения и нарушения от други органи. Ако се диагностицира единична малка неоплазма при пациент, стабилното съществуване на патология се проследява без тенденция към увеличаване и нагнояване, тогава прогнозата може да се счита за благоприятна.

Ако се отбележи развитието на възпалителния процес и кистозните елементи станат множествени или се увеличат по размер, съществува опасност от пробив на капсула с по-нататъшна поява на сериозно животозастрашаващо състояние.

Ако пациентът е трябвало да отстрани далака, за да лекува болестта, тогава прогнозата също може да е различна. Поради неправилна работа на имунната система, вероятността от развитие на инфекциозни заболявания се увеличава значително. В някои случаи се препоръчва да се ваксинират срещу най-честите патогени на сеспсиса след спленектомия. Ваксините се прилагат две седмици преди планирана операция за отстраняване на далака или две седмици след спешна намеса. Дългият следоперативен курс на антибиотична терапия също дава своя ефект, но е свързан с редица негативни странични ефекти. Повечето експерти съветват антибиотично лечение през целия живот или през първите 24 месеца след спленектомия. Въпреки това, в някои случаи състоянието на пациента се наблюдава систематично, като се използват антибиотици за най-малката индикация (например при първите симптоми на настинка).

Лекарите разглеждат оптималната ситуация, когато кистата на далака може да бъде отстранена чрез органосъхраняваща операция или чрез метода на автотрансплантация на тъкан на далака.