Зъбна реставрация

Възстановяването на зъб е повече от просто „запълване на дупка“. Съвременната стоматология се стреми да запази колкото е възможно повече от естествената тъкан на пациента, спирайки кариеса в ранните му стадии без пробиване. В случаите на дефекти става въпрос за избор на най-малко инвазивното възстановяване, което надеждно ще възстанови функцията и естетиката. В някои случаи това включва реминерализация и инфилтрация на смола, в други - директно композитно възстановяване. Когато дефектът е голям, се използват керамични инлеи/онлеи или коронки, а за депулпирани зъби се използват ендокоронки като алтернатива на подхода „щифт и коронка“. Този подход се подкрепя от консенсус и клинични насоки от последните години. [1]

Важно: качеството на резултата се определя не само от използваните материали, но и от диагностиката (включително образна диагностика), изолацията на място, техниката на адхезия, запечатаната окончателна реставрация и грижите ви у дома. Това е пряко свързано с дълготрайността на работата. [2]

Кога е необходимо възстановяване и какво да изберем?

По-долу е дадено ръководство за тактики в зависимост от дълбочината на лезията и обема на загубата на тъкани.

Таблица 1. „Стълба“ от нежно към инвазивно

Клинична ситуация	Предпочитани тактики	Обосновка/Данни
Начален кариес без кухина (бели/кафеникави петна, потвърдени с инструменти)	Неинвазивна терапия: реминерализация, флуорна профилактика, SDF 38% според показанията; инфилтрация на контактни лезии със смола	СДФ и инфилтрацията забавят/спират прогресията, когато случаите са правилно подбрани. [3]
Малък/среден дефект на кухината	Директна композитна реставрация (или глас-йономер/компомер в избрани случаи)	Съвременните композити осигуряват висока издръжливост; глас-йономерите са полезни при висока кариесна активност/труднодостъпни зони. [4]
Дефектът в кухината е голям, стените са отслабени	Онлей/инлей, за предпочитане керамичен; по-рядко - индиректен композитен	Те често не са по-лоши от коронките по отношение на оцеляването, като същевременно запазват повече емайл и дентин. [5]
Силно развален жизненоважен зъб	Често онлей/частична коронка; пълна коронка - ако няма индикация за запазване на стените.	По-добре е да не се шлифова запазената тъкан, освен ако не е необходимо. [6]
Депулпиран зъб с обширна загуба на тъкани	Ендокорона като алтернатива на "щифт + пънче + корона"	Показва еднаква или по-добра преживяемост и „по-меки“ типове откази.[7]

Неинвазивни методи: спиране на кариеса без бормашина

Сребърният диамин флуорид (SDF 38%) е метод за „поправяне“ на активен кариес, особено при деца, възрастни хора и пациенти, които намират традиционните реставрации за трудни. Изисква лекарско наблюдение и периодични повторни приложения. Страничен ефект е потъмняване на лезията (обсъдено предварително). [8]

Гумената инфилтрация (Icon и подобни) за проксимални ранни лезии „запечатва“ порестия емайл и забавя прогресията; доказателства за висока ефикасност за 3-7 години, въпреки че качеството на доказателствата варира между групите. [9]

Селективното отстраняване на омекотения дентин, вместо пълна екскавация на жизненоважни зъби, намалява риска от оголване на пулпата и усложнения; това е отразено в настоящите клинични насоки за възстановяване на кариеси. [10]

Директни реставрации: бързи и нежни

Композитите са стандартът за предни и задни реставрации с малки до умерени дефекти. Трайността зависи от адхезивния протокол и натоварването. Мета-анализите показват добри нива на преживяемост както за директни, така и за индиректни композити, когато се използват правилно. [11]

Амалгамата исторически е надминала композитните материали в статистиката за дълголетието, но се използва все по-рядко поради естетични и екологични съображения; въпреки това, прегледите на преживяемостта от 2023-2025 г. отбелязват по-висока средна продължителност на живота за амалгамата, отколкото за композитните материали, което е важно да се вземе предвид при оценката на рисковете при пациенти с високо бреме на здравето. [12]

Гласйономерите/компомерите освобождават флуорид и са полезни при висока кариесна активност, цервикални лезии и в ситуации на ограничена изолация, но са по-лоши от композитите по отношение на здравина и износоустойчивост - те са „индикационен инструмент“. [13]

Ключът към успешните директни реставрации е изолацията и адхезията. Работата под кесон не е въпрос на „перфекционизъм“, а по-скоро начин за повишаване на надеждността на връзката; систематичните прегледи документират по-високи нива на преживяемост на връзката с изолация. [14]

Косвени дизайни: когато дефектът е голям

Керамичните онлеи и частичните корони (онлеи/овърлеи) възстановяват дъвкателната функция и защитават отслабените връхчета, като запазват повече естествена тъкан, отколкото пълната корона. Сравнителните мета-анализи не откриват значителна разлика в преживяемостта между частични и пълни корони при сравними условия. [15]

Пълните коронки остават опция при критично изтънени стени или необходимост от обширно преоформяне/оклузия. Съвременните дисиликатни и пълноконтурни циркониеви протези демонстрират висока здравина и клинична надеждност. (Преглед на процента на преживяемост на керамичните онлеи от 91-100% на 2-5 години потвърждава общата тенденция за висока надеждност на „частичните“ решения.) [16]

Депулпирани зъби: ендокоронка като пряк път

Класическият подход е щифт, сърцевина и коронка. Алтернатива е ендокоронката: монолитна керамична реставрация, която се циментира в пулпната камера и върху емайла/дентина без интраканален щифт. Последните систематични прегледи и лабораторни проучвания показват сравними или по-добри нива на преживяемост и по-малко тежки неуспехи с ендокоронките в сравнение с коронките за поставяне след сърцевина (в молари и премолари, а според нови данни и във фронталната област). [17]

Издръжливост: Какво определя експлоатационния живот?

• Материал и обем на препарацията. Колкото по-малко шлайфане, толкова по-добре. Частичните реставрации често се представят също толкова добре, колкото и пълните реставрации, ако е подходящ дизайн. [18]
• Протокол за изолиране и адхезия. Кофердамът подобрява условията на свързване и намалява риска от преждевременно отлепване. [19]
• Оклузия и бруксизъм. Защитният протектор за уста подобрява оцеляването на композитни и керамични реставрации при „хрупкави“ зъби.
• Фактор на изпълнение. Големи кохорти показват, че опитът и техниката на практикуващия лекар значително влияят на 5-10-годишната преживяемост на реставрациите. [20]

Амалгама срещу композит (в групата за дъвчене). Редица прегледи от 2023-2025 г. показват по-дълъг среден живот на амалгамата, но със съвременни адхезивни техники и правилна изолация, композитите осигуряват прилична издръжливост и естетика; изборът е индивидуален (риск от кариес, натоварване, естетика). [21]

Облекчаване на болката и комфорт

Локалната анестезия е достатъчна за повечето процедури. След процедурата, следвайте Клиничното ръководство на ADA (2024): нестероидните противовъзпалителни лекарства (ибупрофен/напроксен) самостоятелно или в комбинация с парацетамол са първата линия на лечение. Опиоидите са запазени за употреба в случаи на противопоказания за НСПВС или в случаи на силна болка - за възможно най-кратък курс. [22]

Таблица 2. Материали и конструкции - какво, кога и защо

Опция	Къде се използва?	Плюсове	Недостатъци/Ограничения
Реминерализация, SDF	Първоначални огнища	Без бор, бързо	SDF оцветява лезията; изисква наблюдение и повторение [23]
Инфилтрация на смола	Проксимални начални лезии	Забавя прогресията	Ефектът зависи от избора на случай, техниката е чувствителна [24]
Директно композитно	Малки/средни дефекти	Естетика, ремонтопригодност, щадяща подготовка	Чувствителен към технологиите и изолацията [25]
Глас йономер/компомер	Цервикална, при пациенти с висок риск от кариес	Отделяне на флуор, толерантност към влага	По-ниска якост/блясък
Керамичен онлей/овърлей	Големи дефекти, защита на туберкулите	Запазва тъканта, висока надеждност	Изисква лабораторен етап/CAD-CAM [26]
Пълна корона	Тежко разрушаване, преоформяне/ухапване	Максимална защита	Още дисекция
Ендокорона	Депулпирани молари/премолари, понякога отпред	Надежден, често по-добър от карфица и коронка	Необходима е достатъчна височина на емайловата/пулпната камера [27]

Грижи след възстановяване и предотвратяване на рецидив

1. Хигиена: два пъти дневно с флуоридна паста за зъби, междузъбни четки/конец за зъби ежедневно; вода за уста без алкохол - по избор.
2. Диета: Намалете честите леки закуски и сладките напитки - това намалява деминерализацията.
3. Превантивни прегледи и почистване: на всеки 6-12 месеца - за ранно откриване на промени и полиране на ръбовете.
4. Протектор за уста при бруксизъм: удължава живота на композитите и керамиката.

В случай на ранни кариозни петна, неинвазивните опции (SDF, инфилтрация) се обсъждат по време на контролните посещения - това ще забави необходимостта от пробиване. [28]

Често задавани въпроси (ЧЗВ)

• Възможно ли е да се „излекува“ ранен кариес без пробиване?

Често да: флуорид, промяна на навиците, SDF или инфилтрация на смола, както е указано. Това изисква наблюдение и повторни приложения/контрол. [29]

• Каква е разликата между онлей и коронка?

Покритието покрива само отслабените зони и запазва по-голямата част от зъба, а по отношение на оцеляването в сравними случаи не е по-лошо от коронка. Изборът зависи от останалите стени и захапката. [30]

• Наистина ли Ендокороната е по-надеждна от коронката с щифт?

В редица проучвания, да или не, по-лошо, с по-благоприятни видове фрактури. Особено при молари/премолари. [31]

• Защо лекарят настоява за кесон?

Защото изолацията увеличава здравината на свързване и издръжливостта на реставрацията. Това не е прищявка, а стандарт за добра адхезивна техника. [32]

• Какви болкоуспокояващи трябва да приемам след лечението?

Според насоките на ADA/JADA 2024, НСПВС самостоятелно или с парацетамол се препоръчват. Опиоидите се препоръчват само ако този режим е противопоказан или неефективен. [33]